Чрезмыщелковые переломы плеча
Эти повреждения наиболее характерны для детского возраста. Возникают чаще всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе руку. Таков механизм разгибательных переломов, при которых периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу
. Примерно в
40% случаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротационное смещение
отломков. Механизм ротационного смещения отломков при разгибательных переломах
зависит от положения конечности в момент травмы
1.
Если в момент травмы предплечье было пронировано, а плечо находилось в
положении внутренней ротации, то мышцы, ротирующие плечевую кость кнаружи
(надостная, подостная и малая круглая), были напряжены. После перелома
периферический отломок, тесно связанный с костями предплечья, остается в
положении внутренней ротации, а центральный, тягой вышеназванных мышц, ротируется кнаружи.
2.
При падении на кисть при супинированном предплечье и ротированном кнаружи плече
направление ротационного смещения будет совершенно иным: периферический отломок
остается в положении наружной ротации, а центральный, освобождаясь после
перелома от связи с периферическим
благодаря сокращению внутренних ротаторов плеча (подлопаточной, большой
круглой, грудной и широкой мышцы спины), ротируется внутрь.
3.
В тех случаях, когда больной падает на кисть, а предплечье при этом находится в
среднем положении между пронацией и супинацией, тяга ротаторов
уравновешивается, и ротационное смещение не возникает. (В. П. Костюк, 1988).
При
каждом виде чрезмыщелковых переломов могут быть боковые смещения периферического
отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону лучевой
кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости.
Клиника
при переломах со смещением довольно типична. Наиболее часто
эти переломы наблюдаются у мальчиков в возрасте 5-7 лет.
При
разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом
суставе под углом 30—50°. Величина угла сгибания зависит от величины смещения
отломков по длине, чем оно больше, тем более разогнут локтевой сустав.
Вследствие смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над
верхушкой локтевого отростка пальпируется ямка, западение, это напоминает задние
вывихи костей предплечья. Уже в первые часы после травмы развивается резкий
отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье,
кисть. Величина отека зависит от давности перелома и степени повреждения мягких
тканей. Выражены и другие классические признаки перелома: боль, крепитация,
нарушение функции.
Для
сгибательных переломов характерно кажущееся удлинение предплечья,
сгибание в локтевом суставе под прямым углом, симптом удвоения локтевого
отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверхности плеча
пальпируется конец центрального отломка.
Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротационным смещением является разная ширина тени периферического и центрального отломков в профильной проекции. Определить же направление ротации по рентгенограммам трудно. Здесь на помощь приходят клинические данные: если предплечье пронировано, то периферический отломок находится в положении внутренней ротации, если оно супинировано - в положении наружной ротации. Кроме того, направление ротации можно определить по положению малого бугорка плечевой кости: если установить периферический отломок так, чтобы он стоял во фронтальной плоскости тела, то при отсутствии ротации малый бугорок плеча будет расположен кпереди, если же центральный отломок ротирован кнаружи, то и малый бугорок будет расположен кнаружи, а если малый бугорок располагается кнутри, то имеется внутренняя ротация центрального отломка.
Дифференциальная диагностика чрезмыщелковых
переломов от задних вывихов предплечья основывается на отсутствии при переломах
симптома пружинящего сопротивления.
Рентгенологически уточняют вид перелома по
следующим признакам:
