Клиническая картина ревматоидного артрита
РА чаще болеют женщины, чем мужчины. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом.
Суставный синдром
Суставный синдром — ведущее клиническое проявление РА. Типичным для РА является двустороннее симметричное поражение суставов. Начало заболевания нередко связано с неблагоприятными метеоусловиями (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (пубертатный, послеродовый, климактерический периоды). Развитие РА может быть спровоцировано перенесенной инфекцией, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией. При тщательном анализе анамнестических данных можно выделить продромальный период заболевания, который длится несколько недель или месяцев и характеризуется усталостью, периодическими артралгиями, похуданием, снижением аппетита, потливостью, субфебрильной температурой тела, а у \/з — больных утренней скованностью, обусловленной нарушением циркад-ного ритма секреции глюкокортикоидов (максимум секреции кор-тизола наблюдается не рано утром, а значительно позже) и накоплением цитокинов в синовиальной жидкости воспаленных суставов во время сна. Возможно увеличение СОЭ.
Начало заболевания чаще всего подострое, реже — острое (с резкими болями в суставах, мышцах, лихорадкой, утренней скованностью) или малозаметное с постепенным прогрессированием поражения суставов без существенного нарушения функции. Наиболее характерно для РА поражение суставов кистей, стоп, запястья, коленных, локтевых. Редко поражаются плечевые, тазобедренные и суставы позвоночника.
В ранней фазе заболевания характерно преобладание экссуда-тивных явлений с наличием выпота в суставах (положителен симптом флюктуации), воспалительным отеком периартикулярных тканей, резкой болезненностью при пальпации пораженных суставов, ограничением движений в них. Кожа над суставами гипере-мирована, горячая на ощупь. По мере прогрессирования заболевания начинают значительно преобладать пролиферативные явления, развиваются фиброзные изменения в суставной капсуле, связках, сухожилиях, что приводит к развитию деформации суставов, подвывихам, контрактурам. Движения в суставах ограничиваются, в дальнейшем по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность суставов.
Поражение суставов кисти
Как правило, при РА первыми вовлекаются вторые-третьи пя-стно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы, суставы запястья. Пораженные суставы припухают, движения в них болезненны, ограничены. В связи с воспалением проксимальных
межфаланговых суставов пальцы приобретают веретенообразный вид. Больной не может сжать кисть в кулак. По мере прогрессирования заболевания развивается атрофия межкостных мышц, что проявляется западением межкостных промежутков. В дальнейшем формируются различные подвывихи, в частности в пястно-фаланговых суставах, что нараду со слабостью мышц приводит к локтевой девиации кисти (отклонение пальцев в сторону локтевой кости). Такая форма кисти напоминает «плавник моржа». Затем развиваются деформации пальцев по типу «шеи лебедя» (сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, переразгибание проксимальных и сгибание дистальных межфаланговых суставов). Иногда деформация суставов напоминает вид «пуговичной петли» (выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах и персразгибание дистальных межфаланговых суставов), Возможно поражение пястно-трапециевидного сустава и развитие контрактуры большого пальца кисти. Вследствие указанных изменений функция кисти резко нарушается.
Поражение суставов запястья
Поражение суставов запястья характеризуется болезненностью, припухлостью области запястья, деструкцией костей с постепенным развитием анкилоза с запястно-пястными суставами.
Поражение лучезапястных суставов
Поражение лучезапястных суставов проявляется выраженной припухлостью, болезненностью при движениях. Анкилоз лучезапя-стного сустава развивается редко.
Поражение кисти при РА может осложниться резорбтивной артропатией, которая проявляется укорочением пальцев, вколачиванием одной фаланги в другую, развитием сгибательной контрактуры.
Поражение сухожильных влагалищ кисти — теносиновит часто наблюдается при РА. Теносиновиг разгибателя пальцев на тыле кисти проявляется припухлостью около лучезапястного сустава. Теносиновит длинного разгибателя большого пальца, общего сгибателя и разгибателя пальцев характеризуется припухлостью, утолщением соответствующего сухожилия, болью и нарушением подвижности пальцев и кисти. У некоторых больных теносиновит кисти сопровождается развитием синдрома карпааыюго канала. Среди сухожилий сгибателей в карпальном канале проходит срединный нерв, при теносиновите этих сухожилий он может сдавливаться, что вызывает следующие характерные признаки синдрома карпального канала:
• парестезию, нарушение чувствительности большого, указательного и среднего пальцев, часто с нарушением подвижности;
• боль, распространяющуюся проксимально на предплечье вплоть до локтя.
Нехарактерны для РА поражения дистальных межфаланговых суставов, первого пястно-фалангового сустава большого пальца кисти, проксимального межфалангового сустава мизинца («суставы исключения»).
Поражение лучелоктевого сустава
Поражение лучелоктевого сустава проявляется резкой болезненностью при пронации и супинации кисти, редко — подвывихом и подвижностью головки локтевой кости.
Поражение локтевого сустава
Поражение локтевого сустава проявляется болями, ограничением сгибания и разгибания, в дальнейшем возможно образование контрактуры в положении полусгибания. Нередко при этом ущемляется локтевой нерв с парестезией иннервируемой зоны.
Поражение плечевого сустава
Поражение плечевого сустава сопровождается вовлечением в воспалительный процесс дистальной трети ключицы, синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи, грудной клетки. Воспаление плечевого сустава проявляется его припухлостью и болезненностью при пальпации, ограничением подвижности, а также болезненностью в подмышечной впадине. Постепенно развивается атрофия мышц плеча, в связи со слабостью суставной сумки возможен подвывих головки плечевой кости. При развитии субакро-миального бурсита появляется припухлость в переднебоковом отделе плеча.
Поражение коленного сустава
Поражение коленного сустава наблюдается часто и проявляется болями, припухлостью, а при наличии выпота в суставе — баллотированием при пальпации сустава в направлении от передне-латерального к медиальному отделу. С целью уменьшения боли в суставе больные занимают вынужденное положение (сгибание в коленном суставе), что ведет, если это сохраняется долго, к развитию сгибательной контрактуры. Достаточно быстро при гонартрите развивается атрофия четырехглавой мышцы. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что вызывает выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формирование кисты Бейкера.
Поражение голеностопного сустава
Поражение голеностопного сустава наблюдается нечасто и проявляется болями, отеком в области лодыжек. При слабости связочного аппарата возможен подвывих.
Поражение суставов стоп
Наиболее часто патологический процесс локализуется в плюс-не-фаланговых суставах II, III, IV пальцев и проявляется припухлостью и болями при ходьбе, подпрыгивании. Постепенно развивается деформация стопы с формированием hallux valgus, молотко-образным изменением конфигурации пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. При поражении суставов предплюсны появляется припухлость и боль в области тыла стопы. Нередко развивается воспаление сухожилий стопы и это может сдавливать подошвенные нервы, при этом появляются боли и парестезии в стопе (синдром предплюсневого канала).
Поражение тазобедренного сустава
Поражение тазобедренного сустава является тяжелым проявлением РА и развивается обычно при длительном сроке заболевания. Воспаление тазобедренного сустава проявляется болями, иррадии-рующими в паховую или ягодичную область, резким ограничением движений (особенно ротации кнутри), фиксацией бедра в положении небольшого сгибания. При тяжелом течении заболевания возможны развитие ишемического некроза головки бедра и про-трузия вертлужной впадины.
Поражение позвоночника
Поражение позвоночника при РА наблюдается редко и, главным образом, в поздней стадии. Страдает преимущественно шейный отдел позвоночника, развивается воспаление атланто-осевого сустава, что проявляется болями и тугоподвижностыо шеи.
Поражение височно-нижнечелюстного сустава
Поражение височно-нижнечелюстного сустава проявляется болями, ограничением открытия рта, затруднением приема пищи.
Поражение суставов при РА, как правило, носит симметричный характер, сопровождается ощущением утренней скованности, резким ограничением подвижности в суставах, что значительно ограничивает возможность самообслуживания (трудно одеться, умыться, причесаться, побриться и т. д.) и трудоспособность. Продолжительность утренней скованности тем больше, чем активнее воспалительный процесс в суставах.
Внесуставные проявления РА
РА начинается с поражения суставов, однако с течением времени в клинической картине заболевания появляются признаки системности. Внесуставные (системные) проявления чаще возникают у серопозитивных больных при длительном и тяжелом течении РА.
Поражение мышц
Поражение мышц проявляется атрофией межкостных мышц, мышц тенара, гипотенара, разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. При тяжелом течении заболевания атрофия мышц становится диффузной и сопровождается значительным снижением мышечного тонуса и силы. Наряду с атрофией мышц возможно развитие очагового миозита (при активном ревматовдном процессе).
Поражение кожи
Поражение кожи отмечается при длительном течении РА и проявляется ее истончением и сухостью, подкожными кровоизлияниями (экхимозами), мелкоочаговыми некрозами мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (вследствие дигитального артериита) с развитием гангрены дис-тальной фаланги. Нарушение трофики ногтей проявляется их истончением, ломкостью, продольной исчерчснностыо.
