Метаболический синдром – взгляд педиатра
М. Ю. Щербакова, П. А. Синицын, Е. Е. Петряйкина
Метаболический синдром (МС) представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, механизмов регуляции артериального давления и функций эндотелия, формирующихся на фоне нейроэндокринной дисфункции, в условиях пониженной чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентности (ИР). Считается, что все компоненты МС генетически обусловлены, а объединяющей основой данных проявлений является первичная ИР и сопутствующая ей системная гиперинсулинемия (ГИ), природа возникновения которых гетерогенна.
Подробное изучение отдельных звеньев МС началось еще в 20-е годы прошлого века. Г. Ф. Ланг обратил внимание на «тесную взаимосвязь между артериальной гипертензией (АГ), ожирением, нарушением липидного и углеводного обмена и подагрой». Е. Kylin в 1923 году описал синдром «гипертензии — гипергликемии — гиперурикемии». В 1947 году J. Vague описал два типа распределения жировой ткани и отметил частое сочетание андроидного типа с инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД II), ишемической болезнью сердца (ИБС) и подагрой [1, 2]. J. Camus в 1966 году ввел понятие «метаболического трисиндрома», включавшего в себя СД II, подагру и гиперлипидемию [3]. В 1967 году Avogaro P., Crepaldi G. описали сочетание метаболических нарушений при ожирении как «полиметаболический синдром» [4]. В 1988 году G. Reaven описал первичную ИР с последующей компенсаторной ГИ, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), дислипопротеинемию и АГ, объединив их в «метаболический синдром Х» [5, 6]. В 1991 P. Bjorntorp указывает на основополагающую роль абдоминально-висцерального ожирения в развитии «цивилизационного синдрома» или «гормонально-метаболического синдрома» [2, 7].
В настоящее время в симптомокомплекс МС включены: ИР и ГИ, абдоминально-висцеральное ожирение, первичная АГ, НТГ или СД II, дислипидемия атерогенной направленности, гиперурикемия (ГУ) и подагра, нарушения гемостаза предтромботического характера, микроальбуминурия (МАУ), ранний атеросклероз или ИБС.
Постоянное развитие и совершенствование методов и принципов научного исследования МС помогает объяснить природу возникновения и общий характер его проявлений, но, с другой стороны, это приводит к неизбежному увеличению количества компонентов, включаемых в состав МС и затрудняющих его диагностику. Наиболее удачное решение данной проблемы предложили эксперты Международной федерации по диабету (IDF), которые разработали четкие и достаточно простые в применении критерии диагностики МС у взрослых (2005 год) и детей и подростков (2007 год) [8–10].
Исходя из концепции экспертов IDF об основополагающей роли абдоминально-висцерального ожирения в диагностике МС, нам показалось интересным провести многоплановое исследование среди московской популяции детей и подростков, имеющих единый критерий отбора — ожирение, для установления характера и частоты обменных нарушений, свойственных МС.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе Морозовской детской городской клинической больницы. Критерием отбора пациентов являлось ожирение. Степень ожирения определялась по проценту избытка массы в сравнении с долженствующей с использованием центильных таблиц для детей: I — 10–25%, II — 26–49%, III — 50–99%, IV — ≥ 100%. У детей старшего школьного возраста учитывался индекс Кетле (индекс массы тела (ИМТ), кг/м2): 18,5–24,5 (нормальная масса тела); 25–29,9 (избыточная масса тела); 30–34,9 (соответствует I степени ожирения); 35–39,9 (соответствует II степени); ≥ 40 (соответствует III степени). Для детей младшего и среднего школьного возраста использовались данные пограничных значений ИМТ, предложенных Katmarzyk P. T. [11]. Было обследовано 116 детей (87 мальчиков и 29 девочек) с ожирением I–IV степени в возрасте от 6 до 17 лет (рис. 1).
Всем детям проводилось комплексное обследование, включающее:
изучение анамнеза ребенка, членов семьи и ближайших родственников (с уточнением наличия проявлений и осложнений ИБС, АГ, ожирения, нарушений обмена углеводов, липидов и пуриновых оснований);
антропометрию (измерение роста и массы тела, окружности талии). Оценка окружности талии (ОТ) проводилась по сводной таблице данных пограничных величин для детей (Katmarzyk P. T.), с учетом рекомендаций IDF от 2007 года (≥ 90 перцентиля, либо > 80 см у девочек и > 94 см у мальчиков в возрасте 16 лет и старше) [10, 11];
регулярное измерение артериального давления (АД в мм рт. ст.) при помощи тонометра и манжеты по методике Короткова на двух руках в течение 1,5 недель и его оценка с применением центильных таблиц для детей разного возраста, пола и роста (не должно превышать 95-го перцентиля) и учетом рекомендаций IDF от 2007 года (≥ 130/85 мм рт. ст.) [10];
изучение липидного, углеводного спектров и обмена пуриновых оснований. Для определения нарушений в липидном спектре крови использовались следующие значения: по общему холестерину (ОХС) > 5,2 ммоль/л, по триглицеридам (ТГ) > 1,7 ммоль/л, по холестерину липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) > 2,85 ммоль/л, по холестерину липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) < 1,03 ммоль/л для детей младше 16 лет и < 1,03 ммоль/л у мальчиков и < 1,29 ммоль/л у девочек в возрасте 16 лет и старше. Углеводный обмен исследовался при помощи: определения толерантности к глюкозе (методом перорального стандартного глюкозотолерантного теста (СГТТ), при котором уровень глюкозы капиллярной крови не должен превышать 7,8 ммоль/л в контроле через 2 часа после нагрузки), в динамике исследовался уровень глюкозы капиллярной крови (при норме менее 5,6 ммоль/л натощак) с использованием глюкометра Accu-Chek®Active. Обмен пуриновых оснований оценивался по уровню мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови. За пограничное значение МК был взят показатель 0,48 ммоль/л;
электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ).
Результаты и их обсуждение
Анализ анамнестических данных показал, что у 80% детей развитие ожирения отмечалось как закономерный процесс, обусловленный определенными пищевыми привычками в семье, при этом у 65% дополнительным фактором риска являлась гиподинамия. Средний возраст начала значительной прибавки массы тела (по 7 ± 1,5 кг в год) приходится на 10,5 ± 2,25 года. Только у 17 детей (14 мальчиков и 3 девочек) родители указывали на то, что избыточная прибавка массы тела явилась результатом чрезмерного потребления пищи, при этом у 85% (99 человек: 73 и 26) такой закономерности не наблюдалось. По полученным данным, чаще всего встречались дети с ожирением II и III степени (рис. 2).
Более 2/3 пациентов (69%) имели превышение по значению ОТ (56 мальчиков (64%) и 24 девочки (82%)), являющемуся патогномоничным признаком абдоминального ожирения.
Повышение АД зафиксировано у 73 детей, при этом у 50 человек (38/12) отмечено эпизодическое повышение АД, связанное с эмоциональными и/или физическими нагрузками, а у 23 детей (17/6) — стойкое. Более того, среди детей со стойким повышением АД в 40% случаев (7/3) имелось поражение органов-мишеней. Самым частым из ранних поражений являлась ангиопатия сетчатки в виде суженных и извитых артерий и расширенных вен глазного дна (у 8 детей). У двух детей выявлялись симптомы гипертрофии миокарда левого желудочка (по данным ЭКГ, подтвержденным ЭХО-КГ,— увеличение массы миокарда левого желудочка (МЛЖ) более чем 120 г/м2, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) более 95 перцентиля) как проявления вовлеченности сердечной мышцы в патологический процесс.
Известно, что в первую очередь при ожирении страдает липидный обмен. Так, по нашим данным нарушения обмена липидов были выявлены у 56 человек (48,3%): повышение уровня ОХС — у 34 детей (29,3%) до 6,4 ммоль/л преимущественно за счет увеличения ХС ЛПНП (до 3,64 ± 0,11 ммоль/л). Повышенная концентрация ТГ определялась у 26 детей (22,4%) до 3,27 ммоль/л. Снижение уровня ХС ЛПВП до 0,79 ± 0,12 ммоль/л было выявлено у 35 детей (30,2%). Кроме того, у 11 мальчиков было зафиксировано сочетание повышенных концентраций ТГ и ОХ, а у 15 детей (12,9%) (10 мальчиков/5 девочек) — высокого содержания ТГ и сниженного ХС ЛПВП.
Достаточно частым спутником ожирения является и гипергликемия как проявление нарушения обмена углеводов. По нашим сведениям гипергликемия имела место у 26 (22,4%) детей в возрасте от 10 до 16 лет: 20 (23%, по пробе СГТТ 9,36 ± 1,09 ммоль/л, p < 0,05) и 6 (20,7%, от 8,0 до 9,0 ммоль/л), в том числе у 18 человек — впервые выявленная (69%) и 5 — СД II (19%).
Нарушений обмена МК среди девочек не встречалось, но они зарегистрированы у 22 мальчиков (18,9% всех мальчиков) в виде ГУ (0,53 ± 0,024 ммоль/л, p < 0,05) в возрасте от 11 до 16 лет.
Особый интерес представлял анализ сочетания клинико-биохимических синдромов. Сочетание нарушений липидного обмена и гипергликемии отмечено у 15 детей (12,9%): 11 (12,6%) и 4 (13,8%) в возрасте от 9 до 16 лет. Сочетание ГУ и нарушения обмена липидов выявлено у 5 мальчиков (5,74%); у 9 мальчиков (10,3%) — сочетание ГУ и гипергликемии (возраст детей 12–17 лет). Наличие трех-четырех компонентов в различных комбинациях обменных и регуляционных нарушений определено у 20 детей (17,2%). У одного ребенка (мальчик 14 лет с IV степенью ожирения) был обнаружен полный вариант МС.
Таким образом, в детском и подростковом возрасте при наличии абдоминального ожирения часто встречаются сопутствующие нарушения обмена липидов (48,3%), углеводов (22,4%), пуриновых оснований (19%) и регуляции АД (43,1% — эпизодические, 19,8% — стойкие нарушения), характерные для МС. Результаты анамнестического анализа говорят о схожести клинической картины основных патологических проявлений среди детей и их ближайших родственников (более чем в 66,6% случаев), что позволяет предположить, что на процесс формирования и клиническую выраженность перечисленных признаков у детей с ожирением значительное влияние оказывают генетические факторы, лежащие в основе наследственной предрасположенности, заранее определяющей общие черты и особенности будущих признаков. Их выявление поможет объяснить наличие или отсутствие ожидаемых проявлений заболевания, а также заблаговременно сформировать группу риска развития МС и определить возможность и эффективность немедикаментозной и фармакотерапии.
Детям, входящим в группу риска развития МС, как и уже имеющим основные признаки синдрома, показана комплексная терапия, объем и методы которой подбираются строго индивидуально и зависят от выраженности и формы заболевания, во многом определяемым генотипом ребенка.
Основной целью профилактики и лечения является предотвращение или снижение общего риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой заболеваемости, характерной для МС. В детском и подростковом возрасте на первый план выходит профилактика формирования и развития составляющих МС. На любом этапе развития заболевания важны мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, борьбу с избыточной массой тела, перееданием и несбалансированным питанием, оптимизацию двигательного режима, отказ от вредных привычек.
Наиболее эффективным методом воздействия практически на все компоненты МС является борьба с избыточной массой тела. Снижение массы тела на 10–15% от исходной способствует повышению чувствительности к инсулину, улучшает показатели углеводного и липидного обмена, снижает системную ГИ и АД. Данные эффекты достигаются путем рационального питания в сочетании с индивидуально подобранной физической нагрузкой. При неудовлетворительном результате возможно сочетание с медикаментозной терапией. Успешно применяется орлистат (Ксеникал*) — ингибитор панкреатической и кишечной липазы, стабилизирующий массу тела, улучшающий показатели липидного и углеводного обмена, назначается нами с 12 лет по 120 мг 3 раза в день. При диагностированной гипергликемии на фоне ИР препаратом выбора является метформин (Сиофор, Глюкофаж) — бигуанид, повышающий чувствительность тканей к инсулину, способствующий стабилизации и снижению массы тела и оказывающий гипотензивный эффект, назначаются нами с 10–12 лет по 500–1000 мг 1 раз в день [1, 12–14].
При выраженной дислипидемии детям и подросткам назначаются гиполипидемические препараты. При смешанной и изолированной гиперхолестиринемии применяют эссенциальные фосфолипиды, анионообменные смолы, антиоксиданты (Элькар, Кудесан), пробукол, статины (разрешены с 12 лет). При гипертриглицеридемии — препараты, содержащие омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор*) и фибраты (разрешены с 12 лет) [1, 12, 13, 15]. Кроме того, неплохие результаты по нормализации липидного спектра были получены на фоне применения про- и пребиотиков, таких как Бифиформ® Малыш (содержащий лакто- и бифидобактерии) и Дюфалак® (содержащий лактулозу), что объясняется непосредственным участием нормальной микрофлоры в процессах регуляции обмена липидов. Определенный интерес для оптимизации обменных процессов и сохранения нормальной функции печени имеет использование такого препарата, как Хофитол, применение которого сопровождается умеренным липидснижающим, вазодилятирущим, гепатопротекторным эффектами.
В лечении пациентов, страдающих АГ, связанной с МС, важен подбор препаратов, не ухудшающих показатели углеводного и липидного обмена. Хорошо себя зарекомендовали ингибиторы АПФ (Капотен*, Ренитек), которые, кроме гипотензивного эффекта, обладают протективным нефро- и кардиоваскулярным эффектом, снижают ИР и назначаются нами с 10–12 лет по 5–10 мг 1 раз в день [1, 12–15]. Перспективны в этом плане и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин (Физиотенз*)), снижающие системное сосудистое сопротивление и АД, оказывающие нефро- и кардиопротективное действие [12, 14]. Препаратами выбора, как у детей, так и у взрослых, остаются: диуретики (индапамид (Арифон*) — по 1,5 мг/сут, Верошпирон), селективные бета1-адреноблокаторы (Корвитол, Небилет, бисопролол), антагонисты кальция (верапамил/нифедипин) [12, 14, 15].
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
*Препараты рекомендованы к применению с 18 лет.
М. Ю. Щербакова, доктор медицинских наук, профессор
П. А. Синицын
Е. Е. Петряйкина, кандидат медицинских наук
РГМУ, МДГКБ № 1, Москва
