ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП) — понятие, характеризующее хроническое воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы с деструкцией экзокринной паренхимы, ее атрофией, фиброзом, и, по крайней мере, на поздних стадиях, деструкцией эндокринной паренхимы (Международная Марсельско_Римская классификация, 1989).
Заболевание имеет фазово_прогрессирующее течение с периодическими приступами острого панкреатита (ОП), ответственного за рецидивирующую боль, которая нередко является единственным клиническим синдромом. Деструктивные изменения могут быть очаговыми, сегментарными или диффузными; затем они замещаются фиброзной тканью, и постепенно болевые приступы ослабевают или исчезают, а функциональная недостаточность поджелудочной
железы прогрессирует.
К л а с с и ф и к а ц и я ХП (Я.С. Циммерман, 1995; изменения — Н.Б. Губергриц, 2002):
• по этиологии:
первичный — алкогольный, лекарственный, тропический, ишемический и др.;
вторичный — билиарный, гастрогенный, при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, хронических гепатитах, циррозах печени, энтеритах, колитах, аллергический, иммуногенный и др.;
идиопатический;
• по клиническим признакам:
болевой — с рецидивирующей болью, с постоянной болью; псевдотуморозный — с холестазом, подпеченочной портальной гипертензией, частичной дуоденальной непроходимостью;
латентный (безболевой); сочетанный;
• по стадиям течения:
обострение (панкреатическая атака);
ремиссия;
нестойкая ремиссия;
• по морфологическим признакам:
кальцифицирующий;
обструктивный;
инфильтративно_фиброзный (воспалительный);
фиброзно_склеротический (индуративный);
• по функциональным признакам:
в зависимости от патогенетически_функционального варианта — 1)гиперферментемический, 2) гипоферментный;
в зависимости от степени нарушения функций:
• с нарушением внешней секреции поджелудочной железы: а) по степени снижения (легкая, умеренная или тяжелая внешнесекреторная недостаточность
ная недостаточность);
б) по типу нарушения (гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный (верхний или нижний), дуктулярный);
• с нарушением инкреторной функции поджелудочной железы (гиперинсулинизм, гипофункция инсулярного аппарата — панкреатический сахарный диабет);
• по тяжести:
структурных изменений — легкий, средней тяжести, тяжелый;
течения — легкое, средней тяжести, тяжелое;
• осложнения:
ранние — механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченочная форма), желудочно_кишечные кровотечения, ретенционные кисты, псевдокисты, бактериальные (абсцесс поджелудочной железы, парапанкреатит, забрюшинная флегмона, холангит и др.), системные (ДВС_синдром, дыхательная, почечная, печеночная недостаточности, энцефалопатия и др.);
поздние — стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гиповитаминоз, остеопороз и др.), дуоденальный стеноз, энцефалопатия, анемия и др.
МСКБ_10. Классификация ХП:
• класс ХI (К00_К93) — "Болезни органов пищеварения";
• блок К80_К87 — "Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и
поджелудочной железы";
• рубрика К86 — "Другие болезни поджелудочной железы".
Э т и о л о г и ч е с к и е факторы (факторы риска) ХП (классификация TIGAR
O, B. Etemad et al., 2001):
• токсико_метаболические — алкоголь, табакокурение, гиперкальциемия
(гиперпаратиреоидизм), ГЛ (редко и спорно), ХПН, прием лекарственных средств (фенацетин), токсины (соединения органотина и др.);
• идиопатические (ранняя манифестация, поздняя манифестация), тропический (тропический кальцифицирующий панкреатит, фиброкалькулезный панкреатический диабет) и др.;
• генетические — аутосомно_доминантные, аутосомно_рецессивные/модифицирующие гены;
• аутоиммунные — изолированный аутоиммунный ХП, аутоиммунный ХП,как синдром при других аутоиммунных заболеваниях (ассоциированный
с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника,
первичным билиарным циррозом);
• ишемические — рецидивирующий и тяжелый ОП (постнекротический,
рецидивирующий, сосудистые заболевания/ишемия, лучевой);
• обструктивные — pancreas divisum, дисфункция сфинктера Одди (спор_
но), обструкция протоков (например, опухолью), периампулярный ди_
вертикул двенадцатиперстной кишки, посттравматические стриктуры
панкреатического протока.
П а т о г е н е з. Несмотря на многообразие причин ХП, его патогенез сводится к прямому повреждению ткани поджелудочной железы с ферментно_ингибиторным дисбалансом (ФИД) и/или к повышению давления в протоковой системе поджелудочной железы, рефлюксу в вирсунгов проток желчи и/или дуоденального содержимого. В результате происходит внутриорганная активация ферментов с проникновением их из протока в ткань железы и развитием ее аутолиза. Необходимым условием этого процесса является "поломка" механизмов самозащиты поджелудочной железы, так как на неповрежденную ткань ферменты не действуют. При некрозе ацинарных клеток синтезированные в них ферменты в избытке поступают в кровь, активируют кининовую систему, фагоцитоз, систему комплемента, способствуют выбросу медиаторов тучными клетками (гистамина, серотонина), нарушают равновесие между коагуляцией и
фибринолизом, микроциркуляцию, морфофункциональные свойства эритроцитов. Активируется ПОЛ, накапливаются его продукты, происходит депрессия антиоксидантной защиты, что, в свою очередь, способствует усугублению ФИД, включаясь в порочный круг патогенеза панкреатита. Все вышеописанные процессы происходят на фоне "истощения" сывороточных ингибиторных сис_
тем. Таким образом, в истоках патогенеза панкреатитов — ФИД.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. Боль — обязательный симптом ХП (100 %), при этом болевой синдром является доминирующим в клинике заболевания в 80–90 % случаев, а симптомы функциональной недостаточности поджелудочной железы и сдавления соседних органов (например, холедоха с развитием механической желтухи) преобладают значительно реже.
Чаще больных беспокоит боль в левом подреберье. Иногда больные жалуются на "высокую" боль, интерпретируя ее, как "боль в ребрах", в нижних отделах левой половины грудной клетки. У больных алкогольным панкреатитом чаще наблюдают боль в правом подреберье из_за гепато_, холецистопатий, дуоденитов.
Наиболее характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу "левого полупояса" или "полного пояса". Часто опоясывающий характер боли больные подчеркивают образными выражениями — "перепиливает пополам", "стягивает веревкой" и др. Боль бывает приступообразной (с продолжительностью атак от нескольких часов до 2–3_х
суток) или постоянной (с приступообразным усилением или без него). При гиперферментных (то есть протекающих с феноменом "уклонения" ферментов в кровь) панкреатитах боль интенсивная, вплоть до шока и различных психических изменений. При гипоферментных панкреатитах болевой синдром практически отсутствует. Характер боли разнится от ноющего до режущего,
"пекущего", "жгучего". Боль возникает или усиливается через 30–40 мин после еды, провоцируется
обильной, жирной, жареной, копченой, острой пищей, свежими овощами и
фруктами, газированными напитками.
Течение болевого синдрома отличается у различных пациентов. В начале заболевания боль развивается по типу острых эпизодов — панкреатических атак.
Во время таких болевых приступов больным обычно ставят диагноз ОП. С течением времени обострения развиваются постепенно, боль становится постоянной, и диагноз ХП становится очевидным. С прогрессированием заболевания боль меняет характер, интенсивность и продолжительность.
Характерные синдромы у больных ХП:
• диспептический синдром — упорная тошнота, снижение или отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка, реже — изжога; • синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы —малдигестия, вздутие, урчание в животе, учащение стула до 2–3_х раз в
сутки, "большой панкреатический стул" (обильный, зловонный, сероватого цвета с блестящей поверхностью, жирный), лиентерея (остатки непереваренной пищи в кале), прогрессивная потеря массы тела, гиповитаминозы (заеды, сухость и шелушение кожи, кровоточивость десен, глоссит),
снижение тургора кожи, анемии, нарушения половой функции, гипотония, остеопороз, дисбактериоз и др.;
• аллергический синдром — развивается из_за всасывания "недорасщепленных" молекул (крапивница, экзема, аллергические риносинусопатии и др.). Кроме этого, панкреатит как таковой может быть аллергического
происхождения;
• синдром эндокринных нарушений — гиперинсулинизм (начальные стадии), "панкреатогенный" сахарный диабет (поздние стадии);
• синдром воспалительной и ферментной интоксикаций (развивается только при гиперферментных панкреатитах) — общая слабость, гипотония,
отсутствие аппетита, лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
• тромбогеморрагический синдром — ДВС_синдром развивается при выраженном "уклонении" ферментов в кровь;
• синдром сдавления соседних с поджелудочной железой органов — более характерен для рака и кист поджелудочной железы, но возможен при выраженном отеке органа или так называемом псевдотуморозном панкреатите. Проявления: желтуха, дуоденостеноз с частичной механической кишечной непроходимостью, спленомегалия, подпеченочная портальная гипертензия с панкреатическим асцитом и варикозным расширением вен пищевода, икота (при раздражении диафрагмального нерва).
Общее состояние больного может быть различным — от удовлетворительного до крайне тяжелого — и зависит от выраженности болевого синдрома, интоксикации, а при гипоферментных панкреатитах — малдигестии.
Д и а г н о с т и к а. Диагноз ХП легко поставить в поздних стадиях заболеваниях, но крайне трудно — на ранних этапах его развития. Процесс диагностики ХП занимает в среднем 30 месяцев для заболевания алкогольной этиологии и 60 месяцев для ХП другой этиологии.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
При гиперферментных панкреатитах, в том числе при обострении ХП, в общем анализе крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При гипоферментных панкреатитах имеет место гипохромная анемия различной выраженности, изредка — лейкопения. При различных вариантах панкреатитов может быть выявлена эозинофилия. При панкреонекрозе гематокрит уменьшается, при дегидратации — увеличивается.
Уровень общего белка сыворотки крови может быть снижен, особенно при мальабсорбции, и сопровождается диспротеинемией — снижением альбуминоглобулинового коэффициента, увеличением содержания гамма1_ и гамма2 глобулинов.
При панкреатитах может умеренно повышаться концентрация так называемых онкомаркеров в крови, особенно карциэмбрионального и карбогидратного антигенов (СЕА, СА 19–9); при раке поджелудочной железы уровень этих антигенов превышает нормальные показатели в десятки, сотни раз.
Одна из основных задач лабораторной диагностики гиперферментных панкреатитов — выявление феномена "уклонения" ферментов в кровь, который является маркером повреждения ацинарных клеток. При гиперферментных панкреатитах повышаются показатели аминотрансфераз крови, особенно АСТ, амилазы крови (мочи) и др.
При нарушении оттока желчи или при реактивном гепатите увеличивается содержание билирубина в крови.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
При ХП очень важно правильно выделить функциональный синдром, оценить степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Если проведено зондовое исследование для оценки экзокринной функции железы, то следует не только оценить степень снижения этой функции, но и выделить тип панкреатической секреции. Эта информация важна для выработки тактики лечения.
Наиболее доступным методом инструментальной диагностики панкреатитов является сонография поджелудочной железы. При обострении ХП выявляют увеличение железы (чаще — тотальное, реже — одного из отделов), при слабом или умеренном отеке органа — подчеркнутость контуров, при распространении
инфильтрации на парапанкреатическую клетчатку контуры становятся "размытыми". Эхогенность железы неравномерно снижается (вне обострения за счет фиброза эхогенность обычно повышена); структура, как правило, неоднородная, возможно наличие псевдокист; нередко имеет место неравномерное расширение вирсунгова протока.
Кроме этого, используют эндоскопическую ультрасонографию, КТ, ЭРХПГ, МРХПГ и другие методы.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я. При обострении ХП назначают голод или первый вариант диеты № 5п (по М.И. Певзнеру). Основная цель диеты — подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что достигается химическим, механическим и термическим щажением.
При стихании проявлений обострения ХП, а также больным с гипофермент_
ным панкреатитом показан второй вариант диеты № 5п. Оба варианта диеты №
5п предусматривают полный отказ от алкоголя, запрещение переедания.
Основные направления терапевтической тактики у больных ХП:
• этиотропные мероприятия — возможны при вторичных панкреатитах и обычно состоят в оперативном устранении причины заболевания (лапароскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни, оперативное устранение холедохолитиаза, папиллостеноза, гастродуоденаль_
ных язв (лечение пептической язвы, безусловно, следует начинать с кон_
сервативного лечения) и др.);
• коррекция оттока секрета из протоковой системы поджелудочной железы — с помощью эндоскопической терапии, если нарушения носят органический характер (рубцовый стеноз сфинктера Одди, кальцинаты в вирсунговом протоке и др.) или путем медикаментозного лечения, если нарушения носят функциональный характер (дуоденостаз, спазм или недоста_
точность сфинктера Одди);
• антибактериальные средства — карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколения;
• мембраностабилизаторы.
Слабое спазмолитическое действие в отношении сфинктера Одди оказывают но_шпа, папаверин, блокаторы кальциевых каналов, более выраженное — холинолитики (атропин, гастроцепин), ксантины (эуфиллин), нитраты, эфедрин, баралгин, новокаин, одестон, дуспаталин (мебеверин).
При недостаточности сфинктера Одди (дуодено_ или билиопанкреатический рефлюкс) назначают прокинетики: метоклопрамид, мотилиум, сульпирид и др. Основным патогенетическим принципом лечения гиперферментных панкреатитов является снижение функциональной активности ацинарных клеток —подавление продукции ими ферментов. Это принцип создания функциональ_
ного покоя поджелудочной железы: при уменьшении синтеза ферментов создаются условия для ограничения очага аутолиза и, как следствие, — снижения выраженности ФИД в крови. Этот принцип следует учитывать и при обструктивном ХП, так как уменьшение объема секреции железы, наряду с обеспечением его беспрепятственного оттока, способствует протоковой декомпрессии. Применяют: регуляторные пептиды (соматостатин, кальцитонин, даларгин), блока_
торы Н2_гистаминовых рецепторов (фамотидин), М_холинолитики (атропин, пирензепин), ИПП (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол), антациды, креон ("золотой стандарт" ферментной заместительной терапии), блокаторы рецепторов холецистокинина_панкреозимина на ацинарных клетках поджелудочной железы (локсиглумид), антиметаболиты (5_фторурацил), панкреатическую рибонуклеазу, антагонисты кальция, цитопротекторы (Эссенциале Н), антиоксиданты (токоферол, аскорбиновую кислоту, метио_
нин, унитиол), препараты, улучшающие микроциркляцию (трентал и др.)Традиционными средствами торможения активности ферментов являются антиферментные препараты или ингибиторы протеаз (апротинин)
Основные направления реабилитации больных ХП:
• прекращение приема алкоголя и курения;
• ограничение физической активности, соблюдение диетических рекомендаций, особенно у больных со стеатореей и сахарным диабетом;
• выявление причины ХП и, если возможно, ее устранение;
• контроль над состоянием внешне— и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, компенсация недостаточности;
• АГТ_терапия;
• фитотерапия — витаминные, противовоспалительные, спазмолитические, сахароснижающие, ветрогонные, седативные фитосборы;
• санаторно_курортное лечение — Моршин, Трускавец, Свалява, Кавказские минеральные воды и др.;
• диспансерное наблюдение — осмотры гастроэнтеролога (панкреатолога)
каждые 6–12 месяцев.
АНТИГОМОТОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ больных хроническим панкреатитом
В реабилитационном лечении ХП препаратом выбора является Момордика композитум, синергическое действие компонентов которого нормализует экскреторную функцию поджелудочной железы, снижая или полностью исключая потребность в заместительной терапии ферментными препаратами, улучшает пищеварение, обладает обезболивающим, противовоспалительным, спазмолитическим, вяжущим, седативным, антиоксидантным действиями, способствует стабилизации работы инсулярного аппарата поджелудочной железы.
Комбинация Момордика композитум и Лимфомиозот эффективна после купирования атаки, Момордика композитум и Хепель — в лечении сочетанных алкогольных поражений поджелудочной железы и печени.
