ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
И/ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА — дефект СОЖ или слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, выходящий за пределы слизистой оболочки (в подслизистую основу, мышечную оболочку либо проходящий через всю стенку желудка или двенадцатиперстной кишки). В отличие от язв, эрозии являются поверхностными повреждениями и не выходят за пределы слизистой оболочки.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (термин, характерный для русскоязычных стран) —пептические язвы, индуцированные Нр_инфекцией. При отсутствии этиотропного лечения характеризуется хроническим рецидивирующим течением (обострения у 60–80 % больных в течение 1_го года), склонностью к возникновению осложнений (10–25 %).
Язвенная болезнь (синоним: доброкачественные Нр_позитивные пептические язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки) — распространенное заболевание, которым в течение жизни страдает 10–15 % всего взрослого населения. Достоверно чаще болеют мужчины в возрасте до 50 лет. В странах Восточ_ ной Европы в девяти случаях из десяти пептические язвы ассоциированы с Нр_
инфекцией. В Украине в 2003 г. на диспансерном учете состояло 1 030 000 больных язвенной болезнью; ежегодно впервые язвенную болезнь диагностируют у 70 000 человек.
Среди пациентов, постоянно принимающих НПВС, язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки возникают в 11–13 % случаев. У 1–3 % больных, принимающих НПВС, развиваются такие тяжелые осложнения, как перфорация и кровотечение, при этом у большей части больных отсутствуют предшествующие
гастроинтестинальные симптомы.
Симптоматические язвы развиваются редко. Так, синдром Золлингера_Элли_
сона, для которого рецидивирование пептических язв является характерным
симптомом, встречается с частотой 1–2 случая на 500 000 человек.
Э т и о л о г и я, п а т о г е н е з. Общепризнано, что доброкачественные пептические язвы возникают вследствие несоответствия факторов агрессии и защиты в слизистой оболочке. Как правило, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке преобладают факторы агрессии, основными из которых являются кислотно_пептический фактор и Нр_инфекция; при локализации язвы в желудке снижены факторы защиты — слизисто_бикарбонатный барьер, прос_
тагландины, иммунные факторы защиты, кровоток и др.
Основные причины появления пептических язв:
• Нр_инфекция (язвенная болезнь, Нр_индуцированные язвы, вызванные
вирулентными штаммами СаgА и VacA) — 95 % всех дуоденальных язв и
80–85 % всех язв желудка;
• прием НПВС (аспирин, индометацин и др.) и других лекарственных
средств (кортикостероиды и др.) с ульцерогенным эффектом — 5 % дуо_
денальных и 30 % желудочных язв;
• состояния с патологической гиперсекрецией (симптоматические язвы__
при гастриноме, гиперкальциемии, мастоцитозе, идиопатических гипер_
секреторных состояниях и др.);
• комбинация различных факторов (при стрессах, органических поврежде_
ниях головного мозга, циррозах печени, сердечной и почечной недоста_
точностях и др.).
Участие Нр_инфекции в патогенезе дуоденальной язвы распространяется как на ослабление факторов защиты, так и на усиление факторов агрессии. Несмотря на некоторые неясные вопросы этиологии язвенной болезни, хеликобактерная концепция блестяще подтверждена на практике. Результаты многих контролируемых исследований свидетельствуют, что устранение инфекционного причинного фактора (антихеликобактерная терапия) оказывает не только язвозаживляющий эффект, но также резко уменьшает число рецидивов (с 70–80 %
до 1–5 %) и осложнений (с 15–20 % до 1–2 %). Ремиссия у этих больных длится до тех пор, пока не происходит реинфекция Н. рylori или воздействие другого ульцерогенного фактора, в первую очередь, НПВС. Достоверность выводов доказана наблюдениями за группами пролеченных больных более 10 лет назад.
Вторая и независимая от Нр_инфекции причина возникновения пептических язв — прием аспирина, НПВС и других препаратов, обладающих выраженным ульцерогенным эффектом (кортикостероиды, некоторые антибиотики, резерпин, диазолин, дигоксин, теофиллин, препараты калия и железа, цитостатики). Считают, что регулярный прием НПВС (3 и более доз НПВС в неделю в течение 1_го месяца) может играть решающую роль в возникновении 4–5 % дуоденальных и 30 % желудочных язв. Лекарственные повреждения слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны являются основной причиной образования так называемых Hp_негативных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее
время выделены группы пациентов с высоким риском возникновения НПВС_
повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Факторы высокого риска возникновения НПВ гастропатий:
• Нр_инфицирование;
• возраст старше 60 лет (особенно на фоне сопутствующих заболеваний);
• пептическая язва или кровотечения в анамнезе;
• прием высоких доз или нескольких НПВС;
• прием кортикостероидов;
• прием антикоагулянтов;
• курение;
• алкоголизм.
Атипичные причины появления пептических язв: циррозы печени с портальной
гипертензией, почечная недостаточность, болезнь Крона, лимфома, лейомио_
ма, целиакия, пенетрирующие опухоли поджелудочной железы, другие инфек_
ции (сифилис, туберкулез, цитомегаловирус, H. heilmanii, вирус простого гер_
песа, ВИЧ_инфекция, Gastrospirillium hominis) и др.
Факторы риска язвенной болезни:
• Нр_инфицированность (язвенная болезнь развивается у 15–20 % инфи_
цированных);
• генетическая предрасположенность;
• нарушения режима и характера питания;
• вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• гиперпродукция соляной кислоты и пепсина;
• снижение активности защитных факторов СОЖ (мукопротеинов, бикар_
бонатов);
• нервно_психические перенапряжения (стрессы);
• профессиональные факторы;
• образ жизни;
• возраст и пол;
• нарушения гастродуоденальной моторики.
К л а с с и ф и к а ц и я пептических язв:
• по этиологии:
• Нр_позитивные (в странах Восточной Европы — до 90 %);
• Нр_негативные — медикаментозные (в первую очередь, вызванные аспи_
рином и НПВС), симптоматические (при синдроме Золлингера_Эллисо_
на, гиперпаратиреозе, повреждениях головного мозга, маcтоцитозе,
стрессовые и др.);
• смешанные (при наличии нескольких причин);
• по локализации:
• язвы желудка;
• язвы двенадцатиперстной кишки;
• сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• по количеству язв:
• одиночные;
• множественные;
• по размеру (диаметру) язв:
• малые — до 0,5 см;
• средние — 0,5–1 см;
• большие — более 1_го см;
• гигантские — более 3_х см (для желудка), более 2_х см (для двенадцатипе_
рстной кишки);
• по уровню желудочной секреции:
• с повышенной секрецией;
• с нормальной секрецией;
• с пониженной секрецией;
• по стадии (фазе) заболевания:
• обострение (активная фаза);
• ремиссия (неактивная фаза);
• по наличию осложнений:
• с осложнениями;
• без осложнений.
МСКБ_10. Классификация язвенной болезни:
• класс ХI (К00_К93) — "Болезни органов пищеварения";
• блок К20_К31 — "Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки".
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. В случаях типичной симптоматики (50–60
%) диагностика не сложна. Характерные симптомы: боль в надчревье (при дуоденальных и пилорических язвах описывают, как "голодную" (ночную) боль),
рвота кислым желудочным содержимым на высоте боли, приносящая облегчение. Ранняя боль (через 30–60 мин после еды) более характерна для проксимальных язв желудка.
В 40–50 % случаев отмечают несовпадение клинических симптомов язвенной
болезни и наличия язвенного дефекта, его величины, глубины и местоположения. Это особенно опасно при наличии так называемых немых язв, которые нередко манифестируют осложнениями.
О с л о ж н е н и я пептических язв:
• кровотечение (10–15 %) — рвота с примесью алой крови в рвотных массах
или в виде кофейной гущи, мелена, симптомы острой кровопотери);
• перфорация (6–20 %) — "кинжальная" боль в эпигастрии с последующими симптомами пневмоперитонеума и перитонита;
• пенетрация (10–15 %) — изменение типичного "язвенного" ритма боли, ее
стойкость к проводимому лечению, появление иррадиации;
• стеноз привратника и/или двенадцатиперстной кишки (6–15 %) — появление и нарастание рвоты съеденным накануне содержимым по мере декомпенсации стеноза, тухлые отрыжки, похудание;
• малигнизация (1–2 %) — в настоящее время представления о малигнизации, как типичном осложнении язвы желудка, пересмотрены.
Д и а г н о с т и к а. Физикальные данные малоинформативны и неспецифичны. Обычно в периоды обострения при пальпации выявляют невыраженную локальную болезненность в эпигастрии и положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в эпигастрии).
Методы диагностики пептических язв:
• ЭГДС — "золотой стандарт" диагностики, проводят во всех случаях для верификации диагноза;
• биопсия слизистой оболочки для проведения:
• быстрого уреазного теста (антральный отдел желудка) — экспресс_диагностика Нр_инфекции в эндоскопическом кабинете;
• морфологического исследования (по 2 биоптата из антрального отдела и тела желудка) — для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии,
исключения редких и атипичных причин изъязвлений;
• тестирование на наличие Нр_инфекции — обязательно у каждого больного с пептической язвой
• рентгенологическое исследование желудка — при наличии ЭГДС в настоящее время практически полностью утратило прежнее значение. Применяют, в основном, при подозрении на наличие осложнений, в первую очередь, стеноза выходного отдела желудка;
• исследование секреторной функции желудка — имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Основной метод оценки кислотообразования — интрагастральная рН_метрия;
• анализ кала на скрытую кровь.
Основной критерий диагностики — эндоскопически подтвержденный язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке или желудке (доброкачественность желудочной язвы обязательно должна быть подтверждена при морфологическом исследовании множественных биоптатов).
П р и н ц и п ы л е ч е н и я. Цели терапии: устранение основной причины —Нр_инфекции, быстрое купирование симптомов заболевания, достижение рубцевания язвы, предупреждение развития рецидивов и осложнений, хорошая переносимость и безопасность лечения, сокращение сроков лечения, частых пов_
торных (контрольных) ЭГДС (при дуоденальных язвах) и госпитализаций.
Основные пути достижения терапевтических целей:
• стойкое снижение кислотной продукции (рН > 3 не менее 16–18 ч/сут);
• эрадикация Helicobacter pylori;
• повышение цитопротекции (применяют, в основном, при язвах желудка);
• строгое выполнение больным программы лечения (complience);
• использование средств с минимальными побочными эффектами;
• упрощение схем приема препаратов.
Современные стратегии лечения язвенной болезни:
• этиотропное лечение — эрадикация Нр_инфекции (проводят во всех случаях Нр_позитивных пептических язв при отсутствии противопоказаний);
• подавление кислотной секреции (при Нр_негативных язвах, в случаях неудачной эрадикации Нр_инфекции);
• терапия локально_действующими средствами и простагландинами (применяют значительно реже);
• хирургическое лечение (применяют только в осложненных случаях, при патологической гиперсекреции).
Основные принципы лечения Нр_инфекции, как основной причины возникновения и развития пептических язв, для стран Евросоюза сформулированы в Маастрихтских консенсусах 2–2000 и 3–2005. Согласно рекомендациям, единственным показанием для обязательного проведения эрадикации Нр_инфекции являются все неосложненные и осложненные Нр_позитивные дуоденальные или желудочные язвы в активной или неактивной фазе. Таким образом,
любой больной с активной пептической язвой или с наличием язвенной болезни в анамнезе должен быть протестирован на наличие Нр_инфекции и консервативным путем вылечен от нее. Международный клинический опыт (более 10 лет) показал, что успешная эрадикация Нр_инфекции позволяет практически полностью отказаться от хирургического лечения неосложненных язв, в десятки раз снижает риск возникновения рецидивов и осложнений язвенной болезни, создавая реальные условия для ее полного излечения. Наиболее эффективная схема эрадикационного лечения — тройная терапия на основе ИПП. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронадзолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении лечения второй линии — квадротерапии. Кларитромицин в дозе 500 мг эффективнее, чем в дозе 250 мг.
Первая линия терапии Нр-позитивных пептических язв, или тройная терапия
(минимальная продолжительность лечения — 7 дней):
ИПП в стандартной дозе (2 раза в день: омепразол — 20 мг, ланзопразол — 30
мг, пантопразол — 40 мг, рабепразол — 20 мг, эзомепразол — 20 мг)
+ кларитромицин (500 мг 2 раза в день)
+ амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в
день).
Вторая (резервная) линия терапии Нр-позитивных пептических язв, или квадро0
терапия (7–10 дней):
ИПП (стандартная доза 2 раза в день)
+ тетрациклин (500 мг 4 раза в день)
+ коллоидный субцитрат висмута (120 мг 4 раза в день)
+ метронидазол (500 мг 3 раза в день).
После проведения тройной терапии обычно назначают "долечивание" антисекреторным препаратом (ИПП или Н2_гистаминоблокатором) в стандартной
дозе в течение 2_х недель при язвах двенадцатиперстной кишки, 3–6 недель —при язвах желудка).
При Нр-негативных язвах основным методом лечения является применение
мощных кислотоснижающих препаратов — ИПП. При их применении в стандартных дозах 1 раз в день более 95 % дуоденальных язв заживают в течение 3–4х недель, более 90 % доброкачественных язв желудка — в течение 4–8 недель. При успешной Нр_эрадикации и отсутствии клиники контрольную ЭГДС при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке проводить не следует, поскольку дуоденальная язва практически всегда заживает, а возможность ятрогенной реинфекции сохраняется. Клинический опыт показывает, что вероятность возникновения рецидива у больных после успешной первичной Нр_эрадикации в развитых странах не превышает 1–2 %, при этом рецидивы связаны либо с неполной эрадикацией (чаще), либо с реинфекцией (реже), либо с воздействием другого этиологического фактора (чаще всего — НПВС), либо имеет
место сочетанная этиология пептической язвы. Если Нр_эрадикация не произошла, несмотря на заживление язвы, то при отсутствии дальнейшего лечения рецидив дуоденальной язвы в течение ближайших месяцев обычно возникает у 50–70 % больных.
АНТИГОМОТОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
при язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки АГТ_терапию при язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки применяют, как дополнительный компонент антихеликобактерной терапии (для усиления антихеликобактерного эффекта и уменьшения выраженности побочных эффектов), а также при синдроме "возврата клиники"
