БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона — неспецифический воспалительный Гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочноки-шечного тракта, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризующийся сегментарностыо, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, пе-рианальных абсцессов.
Заболевание впервые описал Crohn в
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в молодости. Первый пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 12 до 30 лет, второй — около 50 лет. Болезнь Крона чаще встречается среди евреев по сравнению с общей популяцией.
Этиология
Этиология болезни Крона неизвестна. Наиболее широко обсуждается инфекционная природа заболевания. Предполагается связь болезни Крона с вирусами, хламидиями, иерсиниями, нарушениями микробиоценоза кишечника (уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа патогенных энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов, потенциально патогенных штаммов кишечной полочки). Однако первопричин-ная роль какого-либо инфекционного фактора в возникновении болезни Крона остается в настоящее время недоказанной. В последнее время большое внимание в развитии заболевания уделяется особенностям питания (недостаточное содержание растительной клетчатки в рационе и частое использование химических консервантов и красителей). Определенную роль играют генетические факторы. Приблизительно в 17% случаев болезнь Крона выявляется среди ближайших родственников больного.
Патогенез
В патогенезе болезни Крона ведущая роль отводится аутоим-мунным механизмам. Предполагается, что при этом заболевании развивается аутоиммунный процесс, вырабатываются антитела класса IgG к желудочнокишечному тракту (прежде всего к толстому кишечнику) и появляются лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. В итоге развивается воспалительный процесс в пищеварительном тракте с появлением язв, некрозов, выраженной интоксикации, кишечных кровотечений и других симптомов заболевания. Для болезни Крона характерны также частые внекишечные проявления, обусловленные
аутоиммунными механизмами. Большую роль в развитии болезни Крона играет также дефицит в кишечнике секреторного IgA
Патоморфология
При болезни Крона в патологический процесс может быть вовлечен любой отдел желудочнокишечного тракта. Наиболее часто поражается терминальный отрезок подвздошной кишки (85-90%). Приблизительно у 45-50% больных воспалительный процесс локализуется одновременно в подвздошной и восходящей ободочной кишке; поражение прямой кишки наблюдается в 20% случаев;
одной лишь ободочной — у 20% (гранулематозный колит). Очень редко в патологический процесс вовлекается пищевод (у 0.5% больных), желудок (в 6% случаев).
Первыми макроскопическими признаками болезни Крона являются маленькие очаговые «афтоидные» изъязвления слизистой оболочки. В дальнейшем воспалительный процесс прогрессирует и вовлекает все слои кишечной стенки (трансмуральное воспаление), пораженная стенка кишки становится отечной, значительно утолщается. На слизистой оболочке пораженной кишки появляются глубокие извитые и линейные изъязвления. Наличие множественных изъязвлений с отеком слизистой оболочки между ними создает характерную картину «булыжной мостовой», что хорошо заметно при эндоскопическом исследовании. В патологический процесс вовлекаются также и соответствующие отделы брыжейки, она значительно утолщается, ее жировая ткань распространяется
на серозную поверхность кишки. Характерно увеличение мезенте-риальных лимфоузлов.
Трансмуральное воспаление кишки, глубокие язвы, отек, фиброз обусловливают местные осложнения болезни Крона — непроходимость, наружные и внутренние свищи, абсцессы брыжейки.
Характерными микроскопическими проявлениями болезни Крона являются:
• поражение всех слоев кишечной стенки;
• отек и инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками подслизистого слоя;
• гиперплазия лимфатических фолликулов, пейеровых бляшек;
• гранулемы, состоящие из крупных эпителиальных клеток, многоядерных клеток Лангганса без признаков казеозного распада (саркоидоподобные гранулемы).
При болезни Крона пораженные участки кишечника чередуются с нормальными.
Клиническая картина
Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от варианта течения — острое или хроническое.
Острая форма болезни Крона
Острая форма болезни Крона наблюдается реже. Как правило, при этом патологический процесс локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Характерными клиническими признаками острой формы болезни Крона являются:
• нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота;
• тошнота, рвота;
• понос, нередко с примесью крови;
• метеоризм;
• повышение температуры тела, часто с ознобом;
• утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;
• лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Хроническая форма болезни Крона
Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.
Тонкокишечная локализация
Клиническую симптоматику этой формы можно разделить на группу общих и местных симптомов.
Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорбции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебриль-ной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция), трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония), щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица), половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей), гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).
Местные симптомы:
1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки — в правой эпигастральной области, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки — в правом нижнем квадранте живота).
2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови.
3. При стенозировании кишки — признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов,стула).
4. При пальпации живота — болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов — боли в околопупочной области.
5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.
6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).
С учетом вышеописанной симптоматики целесообразно выделять четыре основных типа регионарного энтерита (Walfish, 1992):
• воспалительный — характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой области (особенно ileum terminalis), что при выраженной симптоматике напоминает острый аппендицит;
• обструктивный — развивается при стенозировании кишечника, появляется симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой;
• диффузный еюноилеит — характеризуется болями в правой подвздошной области, болезненностью при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области; иногда симптоматикой
частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение;
• абдоминальные свищи и абсцессы — обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением. Свищи могут быть кишечно-кишечными, кишечно-мочепузырными, кишечно-забрю-шинными, кишечно-кожными.
Локализация в толстой кишке (гранулематозный колит)
Основные клинические симптомы:
1. Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса). Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота).
2. Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или под утро.
3. Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности.
4. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.
5. У 80% больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных Рубцовых краев, спазма сфинктера.
6. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера. При наличии трещин и свищей, особенно с обширными гнойными ищиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома.
7. Важный диагностический признак — свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.
Иногда болезнь проявляется только вялотекущей язвой анального канала с частым переходом на кожу.
Свищи могут быть внутренними (межкишечными, кишечно-пузырными, желудочнокишечными и др.) и наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта. Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего образование спаек между близлежащими органами. Поскольку в случае воспаления обычно имеется изъязвление до типу язв-трещин, глубоко проникающих в стенку кишки, а иногда и за ее пределы, то как раз в этом месте образуются пенетрации с развитием внутренних или наружных свищей.
Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке. Наиболее типична локализация инфильтрата в правой подвздошной области, нередко в области рубца после аппендэктомии. В связи с частым прорывом гноя в окружающую клетчатку и переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, клиническая картина дополняется симптомами psoas-синдрома.
В зависимости от локализации патологического процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков кишки (одно- или многоочаговое поражение) и протекать по типу язвенного, склеротического или свищевого варианта.
Сочетанное поражение тонкой и толстой кишки
Эта форма болезни Крона проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. Г. А. Григорьева (1994) указывает, что при локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.
Локализация в верхних отделах желудочнокишечного тракта
Изолированные поражения верхних отделов желудочнокишечного тракта при болезни Крона встречаются очень редко, часто имеется сочетание этой локализации с поражением тонкой и толстой кишки.
Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут
быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболевания присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.
Внекишечные проявления
Внекишечные проявления болезни Крона Walfish (1992) подразделяет на три основные группы.
1. Проявления, соответствующие активности патологического процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активацией микробной флоры: периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия. Эти осложнения наблюдается чаще при поражении толстого кишечника.
2. Проявления, которые предположительно генетически связаны с генотипом HLA B27: анкилозирующий спондилоартрит, сак-роилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит.
3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника:
• почечные камни, возникающие в связи с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного всасывания в кишечнике оксалатов;
• синдром мальабсорбции;
• желчные камни, образующиеся в связи с нарушением реаб-сорбции желчных солей в подвздошной кишке;
• вторичный амилоидоз, развивающийся на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса.
Осложнения
К осложнениям болезни Крона относятся: перфорация изъязвлений, острая токсическая дилатация толстой кишки (ее клиника описана в гл. «Неспецифический язвенный колит»), кишечное кровотечение, свищи, стриктуры кишки. Перфорация изъязвлений чаще бывает прикрытой в связи с поражением серозной оболочки кишки и образованием спаек с сальником и петлями кишечника.
Массивные кровотечения проявляются в зависимости от локализации рвотой «кофейной гущей», меленой или алой кровью при дефекации. Кровотечения обусловлены изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда.
Стриктуры тонкой и толстой кишки наблюдаются приблизительно в 20-25% случаев. Они проявляются схваткообразными болями в животе, метеоризмом, запорами, клиникой частичной кишечной непроходимости.
Лабораторные и инструментальные данные
1. OAK: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Эти изменения наиболее выражены в активной фазе болезни.
2. ОАМ: без существенных изменений. В активной фазе возможно появление протеинурии, микрогематурии.
3. БАК: снижение содержания альбумина, железа, увеличение аг-и γ-глобулинов, аланиновой аминотрансферазы, иногда били-рубина.
4. Иммунологический анализ крови: увеличение количества им-муноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров.
5. Копрологический анализ: макроскопически определяются примеси крови и слизи, при отсутствии явно видимой крови — повышенное количество эритроцитов, всегда положительная реакция на скрытую кровь (р. Грегерсена) и растворимый белок (р. Трибуле), много эпителиальных клеток и лейкоцитов.
6. ФЭГДС: позволяет выявить поражение верхних отделов желу-дочнокишечного тракта. Поражение пищевода наблюдается крайне редко, проявляется картиной воспаления слизистой оболочки пищевода, иногда его изъязвлением. Диагноз уточняется с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода. Поражение желудка наблюдается всего лишь у 5-6.5% больных, причем наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или со-четанное поражение желудка и начального отдела 12-перстной кишки. Однако возможно не первоначальное поражение желудка, а вовлечение его в патологический процесс при далеко зашедшем поражении кишечника (терминальная стадия болезни). Поражение желудка проявляется инфильтративным воспалительным процессом с изъязвлением в центре. Диагноз уточняется с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.
7. Эндоскопическое исследование кишечника (ректороманоско-пия, колоноскопия). Ректороманоскопия информативна в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечена прямая кишка (у 20% больных). Наиболее значима фиброколоноско-пия с биопсией слизистой оболочки кишечника. Эндоскопическая картина зависит от периода и активности процесса.
В начальной стадии заболевания на фоне тусклой (не блестящей) слизистой оболочки видны эрозии-афты, окруженные белесоватыми грануляциями. На стенках кишки в просвете ее видны слизь и гной. По мере прогрессирования заболевания и нарастания активности процесса слизистая оболочка неравномерно утолщается, приобретает белесоватый вид, появляются большие язвы (поверхностные или глубокие), чаще продольно расположенные, отмечается сужение просвета кишки (картина
«булыжной мостовой»). В период наибольшей активности воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку, и образуются свищи.
В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.
8. Микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки: биопсия должна проводиться так, чтобы в биоптат попал участок подслизистого слоя, потому что при болезни Крона процесс начинается именно в нем и далее распространяется трансмурально. Микроскопически выявляются следующие особенности патологического процесса:
• в наибольшей степени поражается подслизистый слой, в меньшей степени — слизистая оболочка;
• воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эози-нофилами, на фоне которых определяются саркоидоподоб-ные гранулемы с гигантскими клетками Лангганса.
9. Рентгенологическое исследование кишечника: ирригоскопия производится при отсутствии ректального кровотечения. Характерными признаками болезни Крона являются:
• сегментарность поражения толстой кишки;
• наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;
• неровный контур кишки;
• продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;
• сужение пораженных участков кишки в виде «шнура»;
Рентгенологическое исследование тонкой кишки наиболее целесообразно проводить с введением бария через зонд за связку Трейца (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1998). Рентгенологические признаки поражения тонкой кишки те же, что и толстого кишечника.
10. Лапароскопия: проводится преимущественно с целью дифференциальной диагностики. Пораженные отделы кишечника, прежде всего терминальный отдел подвздошной кишки, выглядят гиперемированными, утонченными, отечными; отмечаются также уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов
