ПЕРЕДЛЕЖАННЯ
ПЛАЦЕНТИ
Передлежання плаценти (placenta praevia) —
патологічне розташування її в ділянці нижнього маткового сегменту, нижче від
передлеглої частини плоду з повним чи частковим перекриттям вічка шийки матки.
Частота цього ускладнення -0,2-0,8% від загального числа пологів.
Класифікація. Розрізняють наступні варіанти
передлежання плаценти (див. рис. 80):
1) повне (центральне) передлежання — плацента
розміщена в нижньому сегменті, повністю перекриває внутрішнє маткове вічко;
2) часткове (неповне) передлежання плаценти
частково перекриває внутрішнє маткове вічко;
3) крайове передлежання - біля внутрішнього
маткового вічка визначається тільки край плаценти;
4) низьке прикріплення плаценти — коли плацента
розміщена у нижньому сегменті, її край знаходиться ближче, ніж на
Етіологія і патогенез. У більшості випадків
конкретну причину низької імплантації встановити важко. Умовно їх можна
розділити на дві групи:
1) з боку матері - багатоплідна вагітність,
кесарський розтин, аборти в анамнезі, пухлини матки, запальні захворювання
статевих органів, внутрішньоматкова контрацепція, старший вік вагітної,
аномалії розвитку матки, велика кількість пологів, статевий інфантилізм;
2) з боку плідного яйця - недостатня протеолітична
активність яйцеклітини, пізнє запліднення у матковій трубі.
Встановлена закономірність, що передлежання
плаценти частіше виникає за наявності плодів чоловічої статі.
Клінічна картина. У більшості випадків провідним
симптомом передлежання плаценти є кровотеча. Вона може виникнути в II, рідше -
в І триместрі вагітності. Чим більший ступінь перекриття плацентою маткового
вічка, тим раніше розпочинається кровотеча. Зазвичай при повному передлежанні
кровотеча виникає у II половині вагітності (після 28-го тижня), хоча може
з'явитись і у кінці 1-го періоду та з початком пологів. При боковому та
крайовому передлежанні плаценти кровотеча розпочинається з початком пологів.
Вона може вини
кати раптово, бути помірною або сильною.
Інтенсивність її залежить від виду передлежання та площі ділянки, яка
відшарувалась.
При повному передлежанні плаценти спостерігається
най-інтенсивніша кровотеча. У деяких випадках перша кровотеча може бути такою
сильною, що призводить до смертельного наслідку. Неодноразові повторні
кровотечі хоча й небезпечні внаслідок хронічної анемізації вагітних, проте
прогноз може бути сприятливим.
При передлежанні плаценти часто спостерігаються
косе і поперечне положення плоду, сідничне передлежання, оскільки плацента
заважає вставленню його передлеглої частини. Вагітність і пологи можуть
ускладнюватися невиношуванням, гіпоксією плоду, слабкістю родової діяльності,
гіпотонічною кровотечею в ранньому післяродовому періоді, емболією нав-колоплодовими
водами.
Діагностика передлежання плаценти базується на
підставі скарг вагітної на появу періодичних кров'янистих виділень різної
інтенсивності зі статевих органів. Часто при цьому спостерігається високе
стояння передлеглої частини плоду по відношенню до входу в малий таз.
Ультразвукове дослідження дозволяє своєчасно з абсолютною точністю виявити
патологію розміщення плаценти. У разі відсутності ультразвукової діагностики
проводиться огляд у дзеркалах, який дозволяє виявити передлежання плаценти, або
захворювання шийки матки, які призводять до кровотечі.
Піхвові дослідження дають найціннішу інформацію.
Але на випадок кровотечі його необхідно проводити в операційній, маючи запас
крові, кровозамінників. При піхвовому дослідженні через склепіння промацується
губчата тканина плаценти.
У пологах при розкритті шийки матки не менше, ніж
на
при крайовому передлежанні — навколоплодові
оболонки і тільки край плаценти.
У разі низького розміщення плаценти, край її
розташований трохи вище від внутрішнього вічка. Слід пам'ятати про можливість
міграції плаценти із збільшенням терміну вагітності.
Тактика. При виникненні кров'янистих виділень у
другій половині вагітності жінку госпіталізують. Якщо ці виділення не
супроводжуються типовим для пізнього викидня переймоподібним болем, то слід
запідозрити передлежання плаценти, оскільки його патогномонічним симптомом є
зовнішня кровотеча при нормальном тонусі матки. До виникнення кров'янистих
виділень можна встановити передлежання плаценти за допомогою ультразвукового
сканування (при повному сечовому міхурі). За наявності кров'янистих виділень у
другій половині вагітності це дослідження проводять неодмінно. При
встановленому передлежанні вагітна перебуває у відділенні патології до
розродження. Повне передлежання плаценти, розпізнане за допомогою
ультразвукового дослідження, є абсолютним показанням до кесарського розтину,
який проводять перед початком пологів, на 38 тижні вагітності.
При кровотечі акушерська тактика визначається у
першу чергу об'ємом крововтрати. У випадку повного передлежання плаценти
показаний негайний кесарський розтин. При її неповному передлежанні допустима
очікувальна тактика до об'єму загальної крововтрати 250 мл за умови нормальної
пологової діяльності і розкриття шийки не менше, ніж на
Кровотеча об'ємом понад 350 мл, що виникла під час
вагітності, є показанням до негайного кесарського розтину. Кровотеча у пологах,
об'єм якої перевищує 250 мл, при неповному передлежанні і відсутності умов для
швидкого розродження також є показанням до термінового кесарського розтину.
Після розродження (як через природні пологові
шляхи, так і шляхом кесарського розтину) частим ускладненням є гіпотонія матки.
Тактика у цьому випадку (як і за будь-якого іншого різновиду гіпотонії)
визначається об'ємом крововтрати. III період пологів необхідно вести активно.
Обов'язково проводити ручне обстеження порожнини матки, яке дозволяє
діагностувати прирощення плаценти, гіпотонію матки, розрив нижнього сегменту.
Своєчасне виявлення цих ускладнень дозволяє попередити розвиток масивних
кровотеч. Справжнє прирощення при передлежанні плаценти є показанням до
екстирпації матки
