КРОВАВАЯ РВОТА
Чаще всего оказывается симптомом кровотечения из пищевого, желудка и
двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь,
проглоченная больным при недиагностированном носовом или легочном крово-
течении. При профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызы-
вает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменной. При поступле-
нии в желудок относительно небольших количеств крови, а так-же при дли-
тельном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию соляной
кислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные массы при этом
становятся черно-бурыми, напоминающими кофейную гущу. При отсутствии
растяжения желудка кровью рвоты может не быть. В таком случае излившаяся
в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 и после начала
кровотечения выделяется со стулом, придавая ему черную окраску (дегтеоб-
разный стул).
Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается кровотечение из
язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и кровавая
рвота могут быть вызваны опухолью желудка, геморрагическим гастритом,
варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка
(синдром Маллори-Вейсса), ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут быть
также поступление крови через желчные протоки при травме печени (гемоби-
лия), болезни крови и другие заболевания.
Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развива-
бются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия (об-
щая слабость, обморочные состояния, тахикардия и т.д.). Для желудочного
кровотечения при синдроме Маллори-Вейса характерна кровавая рвота после
многократной рвоты без примеси крови.
В условиях оказания неотложной помощи в большинстве случаев весьма
трудно установить истинную причину кровотечения, приведшего к кровавой
рвоте, поэтому считают допустимым условный диагноз: желудочное кровоте-
чение или желудочно-кишечное кровотечение. Нужно предостеречь от возмож-
ности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают выделе-
ние принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т.д.
Неотложная помощь и госпитализация. Во всех случаях больных с желу-
дочно-кишечным кровотеченинем (даже при отсутствии общих симптомов ост-
рого малокровия) экстренно госпитализируют в хирургический стационар.
Транспортируют больных на носилках, при признаках острого малокровия - с
опущенным головным концом. Больному следует ввести 100 мл 5% раствора
аминокапроновой кислоты внутривенно капельно. 10 мл 10% раствора глюко-
ната кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хло-
рида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно.
В стационаре проводят исследования (гастрофиброскопия и др.) для
уточнения источника кровотечения и проведения гемостатической терапии.
Если в течение 24-48 и от активной консервативной гемостатической тера-
пии эффекта не получено, показано экстренное оперативное вмешательство.
В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через эн-
доскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и т.п.).
КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЕ
Наиболее частые причины желудочного кровотечения - язвенная болезнь
желудка, доброкачественные опухоли желудка (полип, лейомиома, невринома,
липома), злокачественные новообразования желудка (рак, саркома), эрозив-
ный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейсса. Сифилитическое
поражение желудка, туберкулез желудка, отдельные, лекарственные препара-
ты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и др.) могут
стать причиной желудочного кровотечения.
Желудочное кровотечение может быть обусловлено повышенной хрупкостью
сосудстой стенки, разрывом сосудов по ряду причин.
Симптомы желудочного кровотечения неоднородны и зависят от объема и
продолжительности кровопотери: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее
состояние больного. Почти всегда до развернутой симптоматики и появления
кровавой рвоты и черного стула отмечаются нарастающая вялость, слабость,
повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны признаки
остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холод-
ный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, та-
хикардия. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, но
не всегда первые признаки желудочного кровотечения.
Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через несколько ча-
сов, так и нередко через 1-2 сут после начавшегося кровотечения.
Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявле-
нием заболевания. Причина желудочного кровотечения не вызывает сомнения
при наличии признаков язвенной болезни, хронического гепатита, цирроза
печени, указаний на прием салициловых препаратов, глюкокортикоидов. Од-
нако в ряде случаев распознавание причины желудочного кровотечения вызы-
вает затруднения. Среди них особого внимания заслуживают длительно и
скрыто протекающие заболевания, в частности доброкачественные-или злока-
чественные опухоли желудка, особый вариант бессимптомного течения язвен-
ной болезни. В остром периоде инфаркта миокарда может быть желудочное
кровотечение вследствие образования острых эрозий и язв слизистой обо-
лочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки. Окончательно су-
дить о причине кровотечения можно только после тщательного обследования
больного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и биохи-
мическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование.
Из острых заболеваний желудка острые эрозии и язвы наиболее часты.
Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны и либо
связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются в
состоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым и хроническим забо-
леваниям.
Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиеся
изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррози-
рованных сосудов - так называемые простые эрозии, или простые изъязвле-
ния. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических
язв желудка - в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне
(шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не
разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой,
изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого рет-
роградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этой
зоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериального
сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием к
неотложному хирургическому вмешательству.
У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), всегда
следует иметь в виду возможность развития стрессовых язв гастродуоде-
нальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия сли-
зистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и гиперхлоргидрия
желудочного содержимого. В период стресса на 3-5-й день развивается от-
носительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого барьера и
разрушению поверхностного эпителия. Массивные кровотечения возникают у
4-15% больных со стрессовыми язвами, причем нередко из поверхностных де-
фектов слизистой оболочки небольшого размера.
Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5%
раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальция
внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хлорида кальция
внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При массивном
желудочном кровотечении вводят 50 мл 10% раствора желатина подкожно,
предварительно подогрев раствор до 3637С. Больному необходим полный по-
кой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразно
глотать небольшие кусочки льда).
Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения должны
экстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируют
больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери
- с опущенным головным концом.
В первые часы пребывания больного в стационере необходимо экстренное
эндоскопическое исследованиме, что позволит установить источник кровоте-
чения. При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и замести-
тельная терапия. При острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно возмес-
тить плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман,
рондекс), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200
мл. Скорость введения определяется оощим состоянием больного, уровем АД,
частотой пульса, показателем гематокрита, причем умеренная гемодилюция
(гематокрит 25-30%) рассматривается как благоприятный фактор. При поте-
рях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и крови
для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более Зл
- 1:2. Во всех случаях количество плазмозамещающих препаратов должно
составлять около 1 /3 объема крови (максимально 1,5 л) при обязательном
учете гематокрита