ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЯЗВЫ
Лекарственные язвы имеют различный патогенез. Термином "стероидные язвы"
объединяют неоднородного генеза изъязвления. У ряда больных глюкокортикоиды
вызывают активизацию предшествовавшей язвенной болезни. В других патологических
условиях глюкокортикоиды оказывают пермиссивное действие, способствуя реализации
ульцерогенных способностей, связанных с основным за-
болеванием. Чем большей тяжестью отличается основное заболе вание, тем чаще оно
сопровождается осложненным течением стероидных язв -- кровотечением, пенетрацией
и перфорацией. Затем наблюдаются собственно стероидные язвы, связанные с
применением стероидных препаратов. Для этого типа характерны множественные
поражения, преимущественное расположение язв на большой кривизне желудка,
латентное течение.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) может вызывать образование острых язв в
желудке на малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке. Особенно повреждающее
действие оказывает ацетил-салициловая кислота на слизистую оболочку в
условиях.кислой среды и в сочетании с алкоголем. Разрушая защитный барьер
слизистой оболочки, ацетилсалициловая кислота способствует увеличению обратной
диффузии Н+-ионов в глубь слизистой оболочки. Ацетилсалициловая кислота
уменьшает образование слизи, увели чивает слущивание эпителиальных клеток,
вызывает геморрагии, повышает проницаемость капилляров, изменяет структуру и
адге-зивные свойства тромбоцитов, снижает протромбин крови, удлиняет время
кровотечения.
Клинически язва от ацетилсалициловой кислоты (аспири-новая) проявляется
синдромом раздраженного желудка, осложняется кровотечением. Такие повреждения
слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при отмене лекарства и назначения
противояз-венного лечения быстро заживают.
Бутадион нарушает синтез белка в слизистой оболочке, оказывает местное
раздражающее действие. Вызывает медикаментозный гастрит, сопровождающийся
диспепсическими явлениями и болями в эпигастральной области. Бутадионовые язвы
могут развиваться в первые сутки лечения (1--2 дня) или в конце курса лечения.
Локализуются язвы в желудке. Бутадион может вызывать обострение "старых язв"
двенадцатиперстной кишки.
Осложнения: массивное кровотечение, перфорация,
Индометацин (метиндол) -- синтетический нестероидный препарат, обладает
противовоспалительным, анальгезирующим и проти-волихорадочным свойствами.
Угнетает слизеобразование больше, чем ацетилсалициловая кислота. Препарат не
следует назначать больным, у которых в анамнезе имеется язвенная болезнь, так
как возможно обострение заболевания и развитие острых осложнений.
Атофан угнетает выработку слизи, повышает содержание гиста мина в слизистой
оболочке, что способствует усилению кислотопродукции и выделению пепсина. Может
вызывать множественные эрозии и язвы в желудке. При отмене препарата язвы быстро
заживают.
УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Причиной развития пептических язв в желудке и двенадцатиперстной кишке может
быть множественный эндокринный аденоматоз, характеризующийся поражением
различных эндокринных органов. Выделяют два типа синдрома множественного
эндокринного аденоматоза. Первый тип -- поражение гипофиза, паращитовидных желез
и поджелудочной железы; сопровождается развитием петических язв
желудочно-кишечного тракта. При втором типе поражаются надпочечник, щитовидная
железа и паращитовидная железы. Возможны любые комбинации поражения эндокринных
органов в виде различных развивающихся в них процессов (ги-перпластического,
аденоматозного, неопластического).
Клинические проявления множественного эндокринного поражения разнообразны.
Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреоидизма (у
87%), реже наблюдаются пептические язвы разной локализации (у 56%), гипогликемия
(у 36%), акромегалия (у19%), диарея (у 13%), затем симптомы гипертиреоза и
синдрома Иценко--Кушинга.
Диагноз: представляет трудности, требуется применение специальных методов
исследования (определение уровня ионизированного кальция в крови,
радиоиммунохимических способов определения содержания различных гормонов в
крови, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ангиография).
Первичный гиперпаратиреоз. Одной из клинических форм проявления первичного
гиперпаратиреоза является гастроинтести-нальная форма с локализацией язв в
желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом заболевании в паращитовидных
железах встречаются как единичные (у 92%), так и множественные (у 4%) аденомы. У
большинства больных связь гиперпаратиреоза с изъязвлениями желудочно-кишечного
тракта обнаруживают при множественном эндокринном аденоматозе.
Паращитовидные железы выделяют паратгормон и регулируют тем самым уровень
сывороточного кальция и сывороточного фосфора. Паратгормон мобилизует фосфат и
кальций главным образом из костей скелета, тормозит обратную резорбцию в
почечных канальцах фосфата.
Общие симптомы гиперпаратиреоидизма: общая мышечная сла-босгь, боли в костях,
кариес зубов, головокружение, рвота, жажда, запоры, повышение артериального
давления, нефролитиаз.
В сыворотке крови повышен уровень ионизированного кальция, параггормона.
Содержание хлоридов повышено в сыворотке крови и моче. Показатели
неорганического фосфора в сыворотке понижены, в моче повышены.
При анализе желудочного сока выявляют повышение секреции соляной кислоты.
Гиперацидность желудочного сока обусловлена повышенным уровнем в плазме
ионизированного кальция, оказывающею как прямое стимулирующее влияние на
париетальные клетки фундальных желез, так и опосредованное через увеличение
высвобождения гастрина из G-клеток.
На рентгенограммах фаланг, костей черепа и позвоночника выявляется остеопороз
(декальцинация). При исследовании почек обнаруживают камни.
Л е ч е н и е. Удаление аденомы паращитовидной железы приводит к снижению
секреции соляной кислоты и язвы заживают, но не всегда. Первичный
гиперпаратиреоидизм у некоторых больных способствует развитию синдрома
Золлингера--Эллисона.
Синдром Золлингера--Эллисона может быть одним из проявлений множественного
эндокринного аденоматоза. Основной характеристикой синдрома Золлингера--Эллисона
является массивная ги-персекреция соляной кислоты, обусловленная
гипергастринемией. В происхождении синдрома Золлингера--Эллисона отводят
решающую роль гипофизу, выделяющему в кровь гормоны, тропные по отношению к
желудку, поджелудочной железе и, другим органам с клетками APUD-системы.
Гипергастринемия может быть связана с гиперплазией G-клеток антрального отдела
желудка (первый тип синдрома Золлингера--Эллисона) и с развитием опухоли из
D-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, продуцирующих гастрин (II
тип синдрома Золлингера--Эллисона--гастринома).
Приблизительно 60% опухолей островкового аппарата являются злокачественными. У
30% больных обнаруживают доброкачественные аденомы одиночные или множественные
и у 10% гиперплазию D-клеток островкового аппарата поджелудочной железы.Кроме
того, у 20% больных имеются микроаденоматоз и гиперплазия ост-ровковых D-клеток
в дополнение к одиночным доброкачественным и злокачественным опухолям. Вот
почему у немногих больных возможно радикальное удаление опухоли при резекции
поджелудочной железы. Гастринома может располагаться вне поджелудочной железы,
чаще всего в стенке двенадцатиперстной кишки.
У 25% больных с синдромом Золлингера--Эллисона обнаруживают аденомы других
эндокринных органов -- паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников.
Изъязвления могут локализоваться на любом участке пищеварительного тракта,
начиная от пищевода и кончая подвздошной кишкой. Наиболее часто язву
обнаруживают в луковице двенадцатиперстной кишки. Множественные язвы
наблюдаются у 10% больных.
Клинические признаки: боль в животе, диарея. Боли в животе имеют сходство с
болями, возникающими при язвенной болезни, однако у многих больных интенсивность
их выражена больше, боль резистентна к антацидной терапии.
Боль в животе и диарея патогенетически связаны с гиперсекрецией соляной кислоты.
Поскольку степень секреции соляной кислоты превышает нормальные возможности
нейтрализации ее в двенадцатиперстной кишке, содержимое тощей кишки на
значительном протяжении может иметь кислую реакцию. Этот фактор ответствен за
развитие язв в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки, в тощей кишке и за
возникновение диареи.
Диарея при синдроме Золлингера--Эллисона может развиваться в результате различных
механизмов. Во-первых, гиперацидный желудочный сок, поступающий в
двенадцатиперстную и тощую кишку, вызывает развитие энтерита, увеличение
количества жидкости в кишечнике. Изменение рН содержимого двенадцатиперстной
кишки в кислую сторону инактивирует ферменты поджелудочной железы и кишечника, в
результате чего возникает стеаторея. Во-вторых, вследствие гипергастринемии
усиливается перистальтика кишечника, снижается всасывание воды в кишечнике, что
может также вызвать диарею.
При синдроме Золлингера--Эллисона отмечается агрессивное течение заболевания,
осложнение язв кровотечением, прободением. У некоторых больных с синдромом
Золлингера--Эллисона нет бурного развития заболевания: более 1/4 больных
страдает пептиче-ской язвой более 5 лет, а 8%-- 10 лет. Характерны рецидивы
изъязвлений, возникающие после операций, предпринимаемых по поводу
предполагаемой язвенной болезни.
Диагностическое значение имеет определение желудочной секреции соляной кислоты:
1) за 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл. Фундальные железы
желудка находятся в состоянии постоянной стимуляции гастрином; 2) уровень
базальной секреции соляной кислоты высокий (более 15 ммоль/ч). После введения
максимальной дозы гистамина не происходит значительного увеличения
кислотопродукции. Показатель базальной секреции соляной кислоты может составлять
более 60% показателя стимулированной секреции соляной кислоты.
Рентгенологические признаки: натощак желудок содержит значительное количество
жидкости, складки желудка резко гипертрофированы. Язвы в пищеводе и желудке
наблюдаются редко, чаще язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки.
Чем ниже локализуется язва, тем больше оснований подозревать синдром
Золлингера--Эллисона. Пептическая язва в тощей кишке патогномонична для синдрома
Золлингера--Эллисона. Складки слизистой оболочки тонкой кишки отечны, повышены
тонус и моторика кишечника.
Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома
Золлингера--Эллисона является радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме
крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50--200 пг гастрина (1
пг--10-
пг/мл.
Если показатели гастрина в крови находятся в пределах, пограничных для язвенной
болезни и синдрома Золлингера--Эллисона, необходимо выполнение специальных
тестов, стимулирующих выделение гастрина в кровь. Эти тесты необходимы также
для дифференциальной диагностики гиперплазии G-клеток и гастриномы, что имеет
значение для выбора метода операции (табл. 10).
Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе --
гастрэктомия. Гастрэктомия позволяет ликвидировать возможность образования
повторных язв.
Прогноз: относительно благоприятный. При неудаленной пухоли поджелудочной железы
уровень гастрина снижается до нормы, отмечается регресс отдаленных метастазов.
Гастрэктомия является общепризнанным методом симптоматического лечения больных
с синдромом Золлингера--Эллисона, но она связана с большим операционным риском и
наступающими после операции расстройствами пищеварения.
Получены обнадеживающие данные о возможности лечения больных с синдромом
Золлингера Эллисона антихолинергическими препаратами в сочетании с блокаторами
Н2-рецепторов гистами-на (циметидин, тагамет и др.). Критерии эффективности
лечения:
рубцевание язв, отсутствие диареи, торможение желудочной секреции.
Тактика по отношению к больным с язвой двенадцатиперстной кишки и синдромом
множественного эндокринного аденоматоза при наличии гиперкальциемии и признаков
синдрома Золлингера--Эллисона может быть следующей. Вначале удаляют
паращитовидные железы. В результате снижается уровень кальция в крови и
снижается уровень гастрина. Могут исчезнуть язвенные симптомы и диарея.
Впоследствии принимается решение в отношении аденомы поджелудочной железы.
