РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР ПО МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЛОР-ВРАЧЕЙ
Доказательные материалы по эффективности и безопасности микробиологической терапии (сокращенный вариант)
Сокращение частоты рецидивов у пациентов с хроническим рецидивиру-ющим гипертрофическим синуситом благодаря лечению с помощью бактерий Enterococcus faecalis человеческого про-исхождения
Вернер Хаберманн, Курт Циммерманн, Хорст Скарабис, Рудольф Кунце, Фолькер Руш
Arzneim.-Forsch./ Drug Res. 52, No.8, 622-627 (2002), Германия
В данном двойном слепом многоцентровом исследовании участвовало 157 пациентов, имеющих хронический рецидивирующий гипертрофический синусит. Изучали частоту ос-трых рецидивов в течение шестимесячного периода лечения и в течение восьми месяцев наблюдения после лечения. Терапию проводили с помощью бактериального иммуностимулятора Symbioflor® 1, состоящего из клеток и аутолизата Enterоcoccus faecalis человеческого происхождения (78 человек основной группы). Группа пациентов (79 человек) получали плацебо. В исследование включались пациенты с наличием в анамнезе минимум 4-6 случаев заболевания синуситом в течение года и типичной клинической симптоматикой. Все пациенты получали три раза в день 30 капель тестируемого препарата (=11,25-33,75х107 бактерий/день) или пла-цебо. Дополнительное лечение иммуносупре-ссорами, системными кортикостероидами, локаль-ными или системными антибиотиками, а также дезин-фекция ротовой полости и глотки не разрешались во время проведения исследования.
Количество рецидивов в основной группе соста-вило 50 случаев, что почти в два раза меньше, чем в группе плацебо с 90 случаями рецидивов.
Во время и после лечения тестируемым препа-ратом наличие более, чем 2 рецидива, наблюдалось только у 1 пациента основной группы, в отличие от 8 пациентов в группе, получающей плацебо-терапию. Минимум один рецидив наблюдался у 15 пациентов, получающих основной препарат, а в группе, получаю-щей плацебо, рецидив был у 25 пациентов. Соотве-тствующие числа по периоду наблюдения после ле-чения – 24 против 30 - говорят также в пользу тести-руемого препарата.
Промежуток времени от начала исследования до появления первого рецидива в основной группе составил 513 дней, а в группе, получающей плацебо, только 311 дней. Средний промежуток времени до появления второго рецидива составил 703 дня в основной группе и только 413 дней в плацебо-группе. Относительный риск и соотношение шансов развития рецидива были в основной группе более чем на половину меньше по сравнению с плацебо-группой. Этот эффект сохранялся в течение восьмимесячного наблюдения после лечения почти без изменений.
Относительно степени тяжести рецидивов нет никаких различий между группами. Нежелательные реакции отмечались в обеих группах пропор-ционально (отвращение к привкусу препарата, тош-нота, рвота и метеоризм). Тяжелых нежелательных явлений не наблюдалось ни в одной группе.
Т.о., было показано, что у пациентов с хрони-ческим рецидивирующим синуситом при лечении с помощью бактериального иммуностимулятора Symbioflor®1 по сравнению с плацебо было дос-тигнуто статистически значимое сокращение риска рецидивов на 49% в период лечения (p=0,019) и на 56% в период после окончания лечения (p=0,013).
Проведенные ранее экспериментальные иссле-дования свидетельствуют о взаимодействии с им-мунной системой. Оно обусловливается индуцируе-мым бактериальными препаратами стимулированием неспецифической защиты организма от инфекций, общим повышением функций моноцитарных и грану-лоцитарных клеток, стимулированием секреторного иммунитета после орального применения бактерий Enterococcus faecalis человеческого происхождения. Происходит стимуляция ассоциируемого со слизи-стой оболочкой иммунитета, имеющего существен-ную роль при локальной борьбе с возбудителями болезни. При исследовании in-vitro человеческих лейкоцитов было подтверждено влияние тестируемо-го здесь препарата на освобождение таких цитоки-нов, как интерлейкин 1, интерлейкин 2 и гамма-интерферон.
Результаты данного исследования указывают на снижение частоты рецидивов и на влияние препарата на иммунную систему пациентов.
Расходы при применении бактериального имму-номодулятора, по сравнению со стандартными ме-роприятиями антибиотикотерапии, также нельзя не-дооценивать в лечении хронического синусита.
Снижения частоты рецидивов хронического си-нусита и издержек лечения в течение 14 месяцев исследования с его достигнутой экономией является многообещающим.
Повышение защиты организма при хро-ническом рецидивирующем тонзиллите
С. Калински
Urban Vogel, Munchen,1986. Fortschritte der Medizin, heft 43, seite 843-846 (1986).
Рандомизированное двойное слепое плаце-бо-исследование бактериального препарата Сим-биофлор 1 проведено при участии 160 пациентов с хронически рецидивирующим тонзиллитом (вос-палением миндалин). Симбиофлор 1 (83 пациента) и плацебо (77 пациентов) применялись орально в те-чение шестимесячного лечебного периода.
Препарат Симбиофлор 1 изготовлен из культу-ры, полученной из нормального интестинального Streptococcus faecalis. Препарат содержит живые и аутолизированные бактериальные клетки первона-чально 107 бактерии в 1 мл и предназначен преиму-щественно для орального применения. Наряду с этим Симбиофлор 1 может применяться также на-зально. При нелихорадочных заболеваниях Симби-офлор 1 применяется в дозировке 20 капель орально утром и вечером. При лихорадочных заболеваниях в начале назначаются 50 капель, затем каждый час или два часа 30 капель орально. Наблюдаемые па-циенты принимали Симбиофлор 1 три раза по 50 ка-пель утром после сна, в обед перед едой, вечером перед сном. Капли набирали в рот, на некоторое время задерживали их во рту и одновременно полос-кали горло, и только тогда проглатывали. Терапия проводилась в течение 6 месяцев.
Оценка клинических параметров у 160 пациентов показала значительное улучшение клинических дан-ных при применении Симбиофлор 1 по сравнению с применением плацебо. Общий балл клинических параметров в основной группе снизился после лече-нии с 1,521 до 0,066. Это соответствует подсчитан-ному улучшению 95,99%. В группе плацебо общий балл снизился от 1,547 до 0,484. Это соответствует подсчитанному улучшению 67,99%.
Частота встречаемости всех симптомов умень-шилась равномерно. В основной группе изменения происходили (по разным симптомам) у 90-99,3 % больных, в группе плацебо - у 62,2-72,8% больных. В конце лечения жалобы отсутствовали у 72,2% паци-ентов группы Симбиофлор 1 и 27,8% группы плаце-бо. Различие является очень значительным при по-казателе р<0,00001. Во время испытания препарата только 23 пациента в группе плацебо не имели ника-ких рецидивов, а в группе Симбиофлор 1 рецидивы не встречались у 42 пациентов. Побочные действия были зарегистрированы в группе Симбиофлор у 2 пациентов (у одного – отвращение к пище, у второго - боли в желудке). В плацебо-группе побочные дейст-вия отмечены у 4 пациентов (один случай – отвраще-ние к пище, один случай - сыпь, два случая - «жже-ние». Данные мультитеста Merieux показали явную тенденцию к стимулированию клеточной защиты организма с помощью Симбиофлор 1 по сравне-нию с плацебо. Параметры гуморальной защиты ор-ганизма показывают изменения IgA, s-lgA, IgM и IgG в слюне и изменения IgA, IgM и IgG в сыворотке. На-блюдаемая разница находится в пределах нормы и является значительной только для IgM.
Данное исследование подтвердило, что Сим-биофлор 1 предоставляет пациентам с хрониче-ским рецидивирующим тонзиллитом конкретную возможность консервативного лечения.
Вирулентность, сопротивляемость анти-биотикам и безопасность препаратов и продуктов здоровья, содержащих жиз-неспособные бактерии
Комментарий подготовлен компанией SymbioPharm GmbH
Препарат: Symbioflor 1
T. Wassenaar, MMGC, Zotzenheim, Germany, 25.03.2004
Коммерческие продукты питания и медицинская продукция, включающая жизнеспособные бактерии, востребованы благодаря оказанию благотворного влияния на иммунную систему организма.
Symbioflor 1 – медицинский пробиотический препарат, содержащий жизнеспособные бактерии Enterococcus faecalis. В данном случае безопасность этого продукта обсуждается по следующим вопросам:
Выделяют ли клоны энтерококков, представ-ленные в препарате Symbioflor 1, гены виру-лентности?
Исследование генов вирулентности, присутство-вавших в клонах энтерококков, используемых в каче-стве культур-стартеров в молочных продуктах, пока-зало, что ген, кодирующий субстанцию агрегации, присутствовал во всех клонах E. faecalis, которые были проанализированы. Несмотря на наличие мно-жественных (сложных, разнообразных) генов виру-лентности в этих культурах-стартерах, их использова-ние в пищевой продукции, не имело никаких клиниче-ских последствий.
Проявляют ли клоны энтерококков, присутст-вующие в Symbioflor 1, противомикробную со-противляемость?
Восприимчивость компонентов Symbiflor 1 протес-тировали в условиях in vitro на широкую вариабель-ность противомикробных препаратов в 1995/1996 и спустя 7 лет. Большинство клонов оказались воспри-имчивы почти ко всем субстанциям, которые были протестированы по оценке MIC.
Может ли приобретение гена увеличить потен-циал вирулентности клонов Symbioflor 1?
Точный состав гена, который определяет, какой штамм E. faecalis является патогенным, а какой сим-биотическим, всё ещё остаётся неизвестным.
Когда перемещение гена вирулентности протес-тировали экспериментальным путём, при помощи культуры-стартера в качестве реципиента, смогли продемонстрировать перемещение плазмида путём конъюгации (Eaton и Gasson, 2001 г.). Когда подоб-ные эксперименты проводились с использованием клонов Symbioflor 1 в качестве реципиента, результа-ты показали, что конъюгация была, по крайней мере, в 100-раз менее эффективна, чем контрольные штаммы реципиентов.
Смогло бы поглощение ДНК клонами Symbioflor 1, привести к появлению свойств вирулентности и представлять угрозу для здоровья потре-бителя?
Поскольку клоны Enterococcus faecalis Symbioflor 1 восприимчивы ко всем обычно используемым анти-биотикам (в противоположность современным виру-лентным популяциям энтерококков дикого типа) ин-фекция обычно, если отнесена к клонам Symbioflor 1, лечится легко.
Может ли приобретение гена повысить потен-циал резистентности клонов Symbioflor 1?
Если непатогенные микробы резистентны, могут возникнуть проблемы появления оппортунистических инфекций. Эти проблемы не возникают относительно клонов энтерококков, присутствующих в Symbioflor 1, поскольку используемые клоны очень восприимчивы ко всем широко распространённым противомикроб-ным препаратам.
Отдельно взятый человек несёт популяцию ре-зистентных кишечных бактерий и постоянно прини-мает восприимчивые бактерии. Это ведет к сниже-нию относительной резистентности. Именно по этой причине препарат не следует принимать во время курса лечения противомикробными препаратами, и в течение 5 дней после этого, чтобы организм устранил остатки противомикробных препаратов из кишечника до начала лечения.
Представляет ли применение Symbioflor 1 риск для потребителя?
Приём Symbioflor 1 не представляет повышенного риска для потребителя при условии соблюдения сле-дующих мер:
- Symbioflor 1 не следует принимать во время курса лечения антибиотиками или в течение 5 дней после окончания лечения. Антибиотик, вероятно, убивает клоны Symbioflor 1, (которые восприимчивы ко всем распространённым антибиотикам) и наблюдается несколько повышенный риск отбора по штаммам ре-зистентности.
- Людям с ослабленным иммунитетом не следует принимать Symbioflor 1. Сюда относятся люди, при-нимающие иммунодепрессанты, страдающие злока-чественными заболеваниями, СПИД, нейтропенией, острой коревой инфекцией или беременные.
Если препарат Symbioflor 1 применяется со-гласно рекомендациям изготовителя, то при его использовании риск заболевания не возникает.
Иммуномодуляционное действие живых непатогенных бактерий Enterococcus faecalis человеческого происхождения
В. Розенкранц и Э. Грундманн
INLUPA - институт исследований продуктов, гигиены окружающей среды и фармацевтической аналитики ГмбХ, Мёнхенгладбах.
ECV. Editio Cantor Verlag. Arzneim.-Forsch./Drug Res. 44 (1), 5, 691-695 (1994).
Оральное применение Symbioflor®1, суспензии из живых непатогенных бактерий Enterococcus faecalis (E. faecalis), привело к повышению фагоци-тарной функции нейтрофильных эритроцитов у мы-шей.
In-vitro исследования клеточных культур с мо-нонуклеарными периферическими кровяными клет-ками здоровых испытуемых людей подтверждают следующие воздействия E. faecalis:
1. Прямая, зависящая от дозы, стимуляция высво-бождения интерлейкина-1ß и интерлейкина-6; это высвобождение может ингибироваться декса-метазоном, однако, не циклоспорином A.
2. Прямая, зависящая от дозы, стимуляция высвобо-ждения гамма-интерферона, которое (т.е. высво-бождение) ингибируется, как дексаметазоном, так и циклоспорином A.
3. Зависящее от дозы ингибирование индуцированного
фитогемагглютинином высвобождение гаммаин-терферона и интерлейкина-2.
Оральный приём и интестинальное действие бактериальных общеукрепляющих средств ведут к целенаправленной иммунной стимуляции.
Результаты других исследований также показы-вали, что на клеточные параметры и общую концен-трацию иммуноглобулина А в слюне подопытных животных можно положительно влиять с помощью орального применения E. faecalis (личные сообще-ния). Оральное применение E. faecalis путем каскад-ной реакции побуждает B-предшествующие клетки к экспрессии рецепторов интерлейкина-6. Способ-ность E. faecalis увеличивать высвобождение интерлейкина-1ß существенно отличает этот бак-териальный препарат от препарата из мертвых патогенных бактерий, который не показывал влия-ние на синтез и соответственно высвобождение ин-терлейкина-1ß.
Наблюдаемое in-vitro ингибирование посредст-вом E. faecalis вызванного фитогемагглютинином вы-свобождения гамма-интерферона и соответственно интерлейкина-2 может стать основой для расшире-ния показаний к применению E. faecalis. С помощью E. faecalis можно ослаблять повышение под влиянием эндотоксинов патогенных грамотрица-тельных бактерий содержания гамма-интер-ферона и интерлейкина-2, нейтрализовать ток-сичное действие отравлений бактериями Staphy-lococcus aureus. Известно, что 3-недельное ораль-ное лечение посредством E. faecalis приводило к значительному сокращению направленной против E. faecalis фракции иммуноглобулина G в сыворотке. Это создает предпосылки для применения E. faecalis при лечении пациентов, инфицированных условно-патогенными бактериями.
Заключение о безопасности штамма S1/X00(=DSM 16440) Enterococcus fae-calis, содержащегося в препарате Sym-bioflor 1
Prof. Dr. W.H.Holzapfel, Dr. Charles M.A.P. Franz
SymbioPharm Herborn, Auf den Luppen 8, Herborn-Dill, Germany, 2004
Препарат Symbioflor®1, изготавливаемый фир-мой SymbioPharm Herborn, состоит из 10 клонов S1/01/00-S1/10/00 (DSM 16430-DSM 16439) штамма E. faecalis S1/Х/00 (DSM 16440) и применяется как про-биотическое и лечебное средство, предназначенное для людей. Энтерококки являются типичными бакте-риями молочной кислоты (LAB).
Энтерококки, обычно, встречаются как часть ес-тественной микрофлоры кишечного тракта тепло-кровных животных и человека. E. faecalis часто пре-обладает над Enterococcus sp. во внутренних органах человека. Число E. faecalis в фекалиях человека ко-леблется от 105 до 107 /г по сравнению с 104 до 105 /г относительно E. faecium (Noblе, 1978 г.; Chenoweth и Schaberg, 1990 г.).
В последние годы энтерококки признаны одним из главных нозокомиальных (внутрибольничных) па-тогенов, вызывающих бактериемию, эндокардит, а также инфекции мочевыводящих путей и другие ин-фекции (Murray, 1990 г.; Morrison и другие, 1997 г.).
E. faecalis обычно преобладает среди энтерокок-ков, выделенных из инфекций человека (более 80%). Особой причиной для беспокойства и фактором, спо-собствующим патогенности энтерококков, является их резистентность по отношению к широкому ряду анти-биотиков, которые предоставляют инфекциям штаммы с небольшими терапевтическими возможностями (Murray, 1990 г.; Landman и Quale, 1997 г.; Leclerq, 1997 г.).
Штамм S1/X/00 E. faecalis был первоначально изолирован в 1950-х годах от здорового взросло-го человека. Следовательно, беспокойства по по-воду безопасности происхождения этого штамма не существует. Начиная с того времени, регулярные контроли качества и использование контрольной (ос-новной, исходной) культуры, которая хранится при температуре от -15 до -25С с липолизированным мо-локом UHT гарантирует, что штамм используется в исходной форме, не загрязнён (заражён) и не демон-стрирует обнаружимых (открываемых) мутаций. Чисто-та культур проверяется регулярно.
Использование препарата Symbioflor 1, со-держащего 10 клонов штамма S1/X/00 E. faecalis в течение более чем 50 лет без сообщений о по-бочных реакциях у людей, таким образом, чётко свидетельствует, что этот штамм может считать-ся безопасным: он служит примером штамма с длительной документально подтверждённой ис-торией безопасного использования.
Данный вывод базируется на основании наблю-дений что:
- Исходный штамм E. faecalis имеет безопас-ное происхождение.
- Штамм E. faecalis производится SymbioPharm Herborn в надлежащих производственных усло-виях с соблюдением соответствующих необходимых контрольных проверок для обеспечения идентично-сти и чистоты штамма.
- Штамм E. faecalis подвергся очень серьёз-ному тестированию независимыми экспертами, которые установили, что штамм является безопас-ным с токсикологической точки зрения.
- Штамм E. faecalis восприимчив к клинически релевантным антибиотикам (ампициллину, пени-циллину, аминогликозидам, таким как: гентамицин, стрептомицин, ванкомицин и др.). Это означает, что если данный штамм когда-либо будет вовлечён в инфекцию, он всегда будет поддаваться контролю антибиотиков. 10 клонов штамма E. faecalis не со-держат гены резистентности к ванкомицину vanA или vanB. Клон S1/10/00 (DSM 16439) не содержит ген ermB и, подобно другим девяти клонам не являлся резистентным к эритромицину.
- На основании экспериментов в условиях in vitro, возможность переноса генетических элементов, несущих детерминанты резистентности к антибиоти-ку, к штамму E. faecalis является низкой.
- Штамм S1/Х/00 E. faecalis не несёт множест-венные детерминанты вирулентности, что являет-ся типичным относительно энтерококков, связанных с клиническими инфекциями. Не было ни одного под-тверждённого факта, что какой-то из 10 клонов несёт факторы вирулентности, такие как цитолизин, Esp или желатиназу. Ни один из клонов, за исключением S1/02/00 и S1/05/ 00, не несут ген субстанции агрега-ции. Хотя все клоны содержат ген «адгезина (прикре-пления) к коллагену», от E. faecalis и содержат кап-сульные полисахариды, эксперименты показали, что они все являются чувствительными по отношению к убийству в опсонофагоцитическом анализе.
Оценка безопасности штамма S1/X/00 E. faecalis была подготовлена учёными Prof. Dr. W.H. Holzapfel и Dr. C.M.A.P. Franz после тщательного изучения всей информации и данных известных во время написа-ния этой работы, а именно на 4 июня 2004 года.
Характеристика штаммов Escherichia coli, компонентов Symbioflor 2
Комментарий подготовлен компанией SymbioPharm GmbH
T. Wassenaar, MMGC, Zotzenheim, Germany
Зотценхайм, 29 марта 2004 г.
Symbioflor 2 содержит жизнеспособные клетки E. coli. Штаммы бактерий первоначально были выделены из испражнений здоровых людей и идентифицированы как S2/01/ до S2/10/ с добав-лением двух последних цифр, обозначающих год отбора серии образцов. Следовательно, S2/01/99 является тем же самым штаммом, что и S2/01/00 с сериями образцов, созданными соответственно в 1999 году и 2000 году.
Symbioflor 2 представляют как препарат, ук-репляющий иммунную систему. Две независи-мые лаборатории выполнили описание десяти штаммов E. coli, которые составляют препарат Symbioflor 2. При сравнении полученных данных с серотипами известных патогенных типов (патоти-пов) очевидно, что ни один из штаммов препа-рата Симбиофлор 2 не принадлежит к патоген-ному серотипу. Семь штаммов потеряли свой О-антиген, а у одного из них недоставало К-антигена. Окончательный бактериальный продукт после смешанного культивирования всех 10 штаммов был также подвержен серотипической характери-стике. Эксперимент выполнялся вслепую по за-просу с целью определения количества различных штаммов, которые можно идентифицировать. Ре-зультаты, полученные посредством конечного продукта, соответствуют предполагаемому количе-ству серотипов, которые можно идентифицировать.
Пять из десяти штаммов оказались гемолити-ческими и на пластинках крови человека, и на пла-стинках крови овцы. Результаты из другой лабора-тории дали основание предположить, что эта ак-тивность происходит благодаря энтерогемолизину, а не альфа-гемолизину. Это подкрепляется на-блюдаемым отличием в гемолитической зоне на кровяных пластинках. На основании этих данных предполагают, что гемолитическая активность штаммов E. coli очень слабая и находится ниже пределов чувствительности реактива, согласно результатам нескольких лабораторий. На основа-нии этих результатов, можно сделать вывод, что продукт Symbioflor 2 изготавливается из 10 бакте-риальных штаммов, которые принадлежат, по меньшей мере, к 5, а, возможно, 6 клонам.
Результат всех этих тестов в значительной степени был таков: свойства вирулентности от-сутствуют, или, в случае гемолитической актив-ности, очень слабые. Следует подчеркнуть, что штаммы E. сoli имеющие одно свойство вирулент-ности, такое как гемолитическая экспрессия, часто изолируют из испражнений здоровых людей. Так-же следует подчеркнуть, что большинство людей переносят антитела против hlyA в своей крови, так что низкая экспрессия этого антигена не будет следствием повышенного риска инфекции. В за-ключение, этот продукт принимают тысячи людей в течение десятилетий, при этом побоч-ные эффекты не обнаружены. На основании на-учного доказательства можно сделать такой вы-вод: штаммы, составляющие Symbioflor 2, оха-рактеризованы в достаточной степени и могут считаться безопасными.
