Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 41

Гостей: 41

Користувачів: 0

Чат

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
Антифосфолипидный синдром (АФС) — симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции и появле¬ние антител к широко распространенным фосфолипцдным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани.
Антифосфолипидный синдром впервые был детально описан при СКВ Hughes и соавт. в 1986 г.
Существует несколько классов мембранных фосфолипидов, различающихся по структуре и иммуногенности. Наиболее распро¬странены в организме «нейтральные» фосфолипиды — фосфати-дилэтаноламин (ФЭ) и фосфатидилхолин (ФХ). «Отрицательно заряженные» (анионные) фосфолипиды — фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ) и кардиолипин (дифосфатидилглицерол) локализуются на внутренней поверхности биомембран и экспонируются в процессе клеточной активации.
Антитела к фосфолипидам (АФЛ) — это гетерогенная популяция антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже — нейтральными фосфолипидами. К антифосфоЛипидным антителам относятся следующие разновидности антител:
• волчаночный антикоагулянт — популяция антифосфолипидных антител класса IgG или IgM, способных in vitro подавлять фосфолипиднозависимые коагуляционные реакции путем взаимодействия с фосфолипидным компонентом протромбина-зы активаторного комплекса. Волчаночный антикоагулянт был обнаружен вначале в сыворотке крови больных СКВ, а в 1963 году было показано, что при СКВ продукция волчаночного ан¬тикоагулянта ассоциируется, в отличие от результатов in vitro, не с кровоточивостью, а с парадоксальным увеличением частоты тромбозов;
• антитела к кардиолипину — иммунологически гетерогенная популяция антител, реагирующих с иммобилизованным отрицательно заряженным фосфолипидом — кардиолипином, являющимся основным антигеном реакции Вассермана; антитела к кардиолипину могут относится к различным изотипам имму-ноглобулинов IgG, IgM, IgA;
• антитела, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина, фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная реакция Вассермана);
• р2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела (рг-ГТП-кофакторзависимые АФЛ) — подавляющие естественную антикоагулянтную активность рг-ГШ. При ан-тифосфолипидном синдроме взаимодействие АФЛ с фосфолипидами зависит от кофактора рг-гликопротеина-!. Он имеет молекулярную массу 50,000,000 Да и активно связывается с фосфолипидами, ДНК, компонентами мембран тромбоцитов и митохондрий, гепарином. β2-ΓΠ1 является важным естественным антикоагулянтом, он подавляет внутреннюю активацию антикоагуляционного каскада и агрегацию тромбоцитов. По¬давление рг-ГШ-кофакторзависимых антител сопровождается развитием тромбозов.
Частота обнаружения АФЛ в сыворотке крови здоровых людей колеблется от 1 до 12% и может увеличиваться у лиц пожилого возраста.
В сыворотке здоровых людей уровень антител к фосфолипидам (АФЛ) низкий, при этом биологические мембраны защищены от воздействия последних.
При заболеваниях, связанных с активацией В-лимфоцитов, резко увеличивается концентрация АФЛ. Наиболее часто и в вы¬соком титре АФЛ обнаруживаются в-сыворотке крови больных СКВ (до 70% случаев), реже — при других ревматических заболе¬ваниях, включая РА, ССД, синдром Шегрена. Избыточное образо¬вание АФЛ выявлено также у больных со злокачественными ново¬образованиями, лимфопролиферативными синдромами, аутоим-мунной тромбоцитопенической пурпурой, на фоне острых и хро¬нических вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций (инфекционный мононуклеоз, СПИД и др.), при ряде заболеваний ЦНС, некоторых формах акушерской патологии, на фоне приема некоторых широко распространенных лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, психотропных средств и др.). Как пра¬вило, гиперпродукция АФЛ приводит к развитию АФС.
Антифосфолипидный синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Этиология и патогенез
АФС может быть первичным, не связанным с какой либо предшествующей патологией, но наиболее часто развивается при названных выше заболеваниях, сопровождающихся продукцией антифосфолипидных антител. Существует генетическая предрасположенность к гиперпродукции АФЛ, которая связана с носи-тельством антигенов HLA ΟΚγ, DQBi, DIL(, а также нулевого ал-леля С4.
Основным патогенетическим механизмом антифосфолипид-ного синдрома является влияние антифосфолипидных антител на сосудистые, клеточные и гуморальные компоненты системы коагуляции, что приводит к нарушению равновесия между протромботическими и антитромботическими процессами и развитию тромбозов.
Антифосфолипидные антитела оказывают следующие патогенетические влияния:
• эндотелиальная клетка: снижение синтеза простациклина — простагландина, обладающего антиагрегационным и вазодила-тирующим эффектом; нарушение функциональной активности тромбомодулина — белка, содержащегося на поверхности эндотелия, прямо тормозящего прокоагулянтную активность тромбина и ускоряющего активацию протеина С тромбином;
снижение активности гепаран-сульфата; индуцирование образования фактора активации тромбоцитов; нарушение фибрино-литической активности; снижение высвобождения тканевого активатора плазминогена; увеличение высвобождения ингибитора активатора плазминогена 1; увеличение синтеза фактора Виллебранда, необходимого для нормальной агрегации тромбоцитов и обладающего способностью удлинять период полувыведения фактора VIII;
• тромбоциты: антифосфолипидные антитела взаимодействуют с тромбоцитами, вызывают увеличение продукции тромбоксана АЗ, концентрации цитозольного кальция, что ведет к увеличению агрегации тромбоцитов; кроме того, антифосфолипидные антитела связываются с мембраной активированных тромбоци¬тов, что вызывает более быстрое разрушение их фагоцитирую-щими мононуклеарами, в результате чего развивается тромбо-цитопения;
• гуморальное компоненты коагуляции: снижение активации белка С и уровня свободного белка S — в норме активированный протеин С в присутствии своего кофактора белка S избирательно разрушает факторы Va и Villa, что способствует угнетению свертывания крови; ослабление активности гепарина и ге-паринопосредованного образования комплекса антитромбин Ш—гепарин; снижение синтеза и функциональной активности плацентарного антикоагулянта; нарушение функциональной активности естественного антикоагулянта руГТП.
Клиническая картина
Венозный и артериальный тромбоз
Наиболее характерен рецидивирующий венозный тромбоз. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, нередко в почечных и печеночных венах, приводя к развитию нефротического синдрома и синдрома Бадда-Киари. Часто наблюдаются эмболии из глубоких вен нижних конечностей в ле¬гочную артерию, капилляриты, что приводит к развитию легочной гипертензии и легочным геморрагиям. Описаны тромбозы под¬ключичной вены, вены сетчатки. Возможно развитие синдрома верхней или нижней полой вены при тромбозе соответствующей локализации. Тромбоз центральной вены надпочечников с после¬дующим развитием геморрагии и их некроза приводит к развитию хронической надпочечниковой недостаточности.
Артериальный тромбоз клинически проявляется ишемией и гангреной нижних конечностей, синдромом дуги аорты, асептическим некрозом головки бедра. Тромбозы обусловлены взаимодействием антифосфолипидных антител с эндотелиальными клетками и снижением антитромботической активности эндотелия, подавлением продукции простациклина и повышением агрегации тромбоцитов, снижением активности циркулирующих антикоагулянт-ных факторов (антитромбина III, белка С и S, рд-ПП и др.).
Поражение ЦНС
Тромбоз артерий головного мозга приводит к транзиторным ишемическим атакам, рецидивирующим инсультам, которые могут проявиться не только парезами и параличами, но и судорожным синдромом, прогрессирующим слабоумием, психическими нарушениями. Возможны и другие неврологические нарушения: миг-ренеподобные головные боли, хорея, поперечный миелит. Не исключено, что синдром Снеддона (сочетание сетчатого ливедо, ре-цидивируюшего тромбоза церебральных артерий и артериальной гипертензии) также является проявлением АФС.
Поражение сердца
Кардиальная патология может иметь серьезное прогностическое значение и следующие клинические проявления:
• тромбоз коронарных артерий и развитие инфаркта миокарда;
• острый или хронический тромбоз мелких интрамуральных ветвей коронарных артерий, что приводит к нарушению сократительной способности миокарда;
• поражение клапанов сердца (недостаточность митрального клапана или сужение левого атриовентрикулярного отверстия, реже — недостаточность аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных возможно развитие тромботических наслоений на клапанах (вегетации), что трудно диффе¬ренцировать от инфекционного эндокардита;
• возможно формирование внутрипредсердных тромбов, что напоминает клинические проявления миксомы сердца;
• часто развивается артериальная гипертснзия лабильная или стабильная, которая обусловлена тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты, интра-гломерулярным тромбозом почек, развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий.
Поражение почек
При АФС нередко наблюдается тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, а также внутриклубочковый микротромбоз («почечная тромботическая микроангиопатия») с последующим развитием гломерулосклероза и ХПН.
Поражение печени
Возможен тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), поражение артерий с развитием инфаркта печени, развитие узло¬вой регенераторной гиперплазии.
Поражение легких
Возможны тромбоэмболии легочной артерии и реже — тромбо¬тическая легочная гипертензия, обусловленная местным тромбо¬зом легочных сосудов.
Поражение кожи
Кожными проявлениями АФС являются сетчатое ливедо (сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях, особенно хорошо выявляемая при охлаждении);
поверхностная сыпь в виде точечных геморрагии, напоминающих васкулит; некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей;
хронические язвы ног; кровоизлияния в подногтевое ложе (симптом «занозы»).
Акушерская патология
Является наиболее характерным проявлением АФС. Возможны следующие виды акушерской патологии: привычное невынашива-ние беременности, рецидивирующие спонтанные аборты (риск выкидышей увеличивается с увеличением концентрации антикар-диолипина класса IgG), внутриутробная гибель плода, поздний токсикоз беременности, преэклампсия, эклампсия, хорея, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды. Основными механизмами акушерской патологии являются: тромбоз сосудов плаценты, развитие инфаркта и недостаточности плаценты, угнетение синтеза простациклина, дефицит которого обусловливает гипертонус матки и выкидыш.
Лабораторные данные
1. OAK: увеличение СОЭ, тромбоцитопения умеренная (количество тромбоцитов составляет 70-120) и не требует специального лечения; возможен лейкоцитоз, иногда развивается гемолитическая анемия.
2. БАК: гипергаммаглобулинемия; при развитии ХПН — увеличение содержания креатинина, мочевины; при поражении печени — гипербилирубинемия, повышение содержания ами-нотрансфераз, щелочной фосфатазы. Наблюдается удлинение фосфолипидзависимых коагуляционных реакций, увеличение активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени.
3. ИИ крови:
• определяются антитела к кардиолипину, причем наибольшее диагностическое значение имеют антитела класса IgG, особенно, если они выявляются в высокой концентрации (Е. Л Насонов, 1992);
• обнаруживается волчаночный антикоагулянт, к недостаткам его определения относится невозможность выявления у больных, получающих гепарин, возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
• ложноположительная реакция Вассермана;
• положительная реакция Кумбса (выявляет антитела к эритроцитам) при развитии гемолитической анемии;
• часто обнаруживается антинуклеарный фактор и реже антитела к ДНК; ревматоидный фактор, криоглобулины;
• увеличиваются количество и активность Т-лимфоцитов-хелперов и В-лимфоцитов.
Классификация
Выделяют следующие основные формы и варианты течения АФС (цит. по 3. С. Аликберовой и Е. Л. Насонову, 1997):
1. Первичный АФС, при котором клинические проявления СКВ отсутствуют.
2. АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ (вторичный АФС).
3. АФС у больных с волчаночноподобными проявлениями.
4. «Катастрофический» АФС (острая диссеминированная коагуло-патия и вазопатия), характеризующийся острым мультиорганным тромбозом и имитирующий синдром ДВС или гемолити-коуремический синдром.
5. АФС без АФЛ, т.е. АФС, при котором отсутствуют серологические маркеры — антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт (АФЛ-негативный подтип АФС).
Диагностические критерии
Диагностические критерии АФС 1992) изложены в табл. 18.
(Alarcon-Segovia и соавт.,
Табл. 18. Диагностические критерии АФС (Alarcon-Segovia et al-, 1992)
1. Рецидивирующие спонтанные аборты
2. Венозные тромбозы
3. Артериальные тромбозы
4. Язвы голени
5. Сетчатое ливедо
6. Гемолитическая анемия
7. Тромбоцитопения
8. Высокий уровень в крови антифосфолипидных антител IgG или IgM (> 5 стандартных отклонений от нормы)
Диагноз определенного антифосфолипидного синдрома ставится при наличии двух или более клинических проявлений в сочетании с высоким титром АФЛ; вероятный антифосфолипидный синдром подразумевается при наличии двух клинических признаков и уме¬ренного титра АФЛ или при наличии одного клинического прояв¬ления и высокого титра АФЛ (обычно определяют антитела к кар¬диолипину).
Примечания:
1. Необходимо не менее, чем двукратное исследование антифосфолипидных антител.
2. Для АФС характерно стойкое увеличение титров АФЛ, на фоне различных инфекционно-воспалительных процессов возможно еще большее повышение уровня АФЛ.
3. У некоторых больных с несомненными классическими про¬явлениями АФС могут не определяться антитела к кардиолипину, но выявляется волчаночный антикоагулянт.

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат