Острый мегакариобластный лейкоз
Этот вариант встречается очень редко и составляет от 3 до 12% всех случаев острого нелимфобластного лейкоза. Характерной патоморфоло-гической особенностью острого мегакариобластного лейкоза является пролиферация в костном мозге мегакариобластов и мегакариоцитов в сочетании с острым реактивным миелофиброзом, что обусловлено продукцией мегакариоцитами и тромбоцитами ростовых факторов, стимулирующих развитие фиброза в костном мозге. Основными клиническими особенностями острого мегакариобластного лейкоза являются:
• постепенно, но неуклонно нарастающая интоксикация;
• увеличение печени и селезенки по мере прогрессирования заболевания;
• выраженный геморрагический синдром, несмотря на значительное повышение количества тромбоцитов в крови (до 1000-1500 х 10'/л и больше);
• увеличение содержания в крови β-тромбоглобулина (Pizzolo и со-авт., 1985);
• выраженная анемия и гранулоцитопения.
При исследовании стернального пункгата обнаруживаются бласт-ные клетки — мегакариобласты, они крупных размеров; ядро круглое или овальное, имеет довольно тонкую структуру хроматина (иногда хроматин кажется умеренно плотным). В ядре имеются 1-3 нуклеолы, окруженные плотным хроматином. Базофильная цитоплазма в виде узкой полоски окружает ядро, местами в цитоплазме имеются выросты
включений нет. Количество бластов в миелограмме зависит от выраженности миелофиброза. При значительном миелофиброзе бластов может быть немного.
Дифференцировка мегакариобластов в зрелые мегакариоциты резко нарушена, и это приводит к тому, что в кровь поступают неполноценные в функциональном отношении тромбоциты («серые» — не
содержащие гранул).
Мегакариобласты не всегда легко распознаются при световой микроскопии. Цитохимические реакции (см. раздел «Классификация острого лейкоза») в определенной мере помогают идентификации мегакариобластов — характерна отрицательная реакция на миелопероксидазу и липиды и наличие специфичного для мегакариобластов фермента 5-нуклеотидазы. Однако наиболее специфическим маркером мегакариобластов является тромбоцитарная пероксидаза. Для ее выявления используется электронная микроскопия тромбоцитов с использованием ультрацитохимического исследования. Тромбоцитарная пероксидаза выявляется в оболочке ядра и в эндоплазмати-ческом ретикулуме, но не в аппарате Гольджи и не в гранулах мега-
кариоцитов.
В настоящее время для идентификации мегакариобластов применяют определение с помощью моноклональных антител маркеров гли-копротеина Ub/IIIa, фактора Виллебранда и тромбоцитарных демаркационных мембран.
В наиболее затруднительных для диагностики ситуациях (малая информативность стернального пунктата) производится трепаноби-опсия. Характерными признаками являются обнаружение повышенного количества мегакариобластов, промегакариоцитов и увеличение количества фибробластов и соединительнотканных волокон (миело-фиброз). Мегакариобласты содержат антигены CD41, CD42, CD61.
В диагностике мегакариобластного лейкоза помогает также цито-генетическое исследование. Могут наблюдаться различные аномалии в области 21, 8, 3 хромосом. У детей при остром мегакариобластном лейкозе со значительным увеличением печени и селезенки часто имеется транслокация t(l;22)(pl3;ql3). Точки разрыва хромосом 1 и 22 расположены вблизи гена n-ras и ростового фактора тромбоцитов, что приводит к активации фактора роста тромбоцитов и соответственно к пролиферации мегакариобластов и миелофиброзу.
В области 3 хромосомы происходит инверсия inv3(q21;q26), что также сопровождается гиперпродукцией фактора, стимулирующего тромбоцитопоэз в связи с активацией расположенного на длинном плече хромосомы онкогена, контролирующего пролиферацию (Dhyashiki, Ohyashiki, Hojo и соавт., 1990). Повышенная продукция тромбоцитарного фактора роста и 4 фактора тромбоцитов стимулируют пролиферацию фибробластов и развитие миелофиброза.
Прогноз при остром мегакариобластном лейкозе плохой. Средняя продолжительность жизни больных около 1 года даже при использовании современных методов терапии.
