КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН
Кесарський розтин при раптовій смерті роділлі чи
вагітної з метою врятування життя дитини робили ще в давні часи. В кінці XVI
століття з'явились перші повідомлення про кесарський розтин, проте майже завжди
ця операція закінчувалась смертю роділлі, тому у XIX ст. була запропонована
операція видалення матки після розтину, що дещо знизило материнську смертність.
Подальше покращення результатів було пов'язане із введенням у практику
трьохповерхового маткового шва, запропонованого F.Kehrer у 1881 році. З цього
часу абдомінальне розродження набуло певного поширення, проте материнська і перинатальна
смертність залишилась високою. Лише з 50-х років XX століття завдяки
впровадженню антибактеріальних препаратів, переливанню крові, більш суворій
регламентації показань і дотриманню умов операції прогноз для матері і плоду
значно покращився.
Існує
кілька варіантів операції кесарева перетину.
1) Класичне КС -і поздовжній розріз по
середній лінії матки. Потрапити поцентру матки дуже важко. Більша крововтрата.
Формується потужний рубець.Спаековий процес у черевній порожнині. ВЗОТ і безплідність.
2) КС по Гусакову -це поперечний розріз
у нижньому сегменті матки безпосередньо над plіca vesіca uterіna.
Варіант,який часто зустрічається в акушерській практиці.
3) КС по Дорфлеру -і розсікається plіca
vesіca uterіna , розріз проводитьсяза сечовим
міхуром.
При
ретровезикулярном розрізі ( по Гусакову) утворюється ніжний
рубець,гарне кровопостачання, у випадку запалення далеко від труб.
Показання до кесарського розтину.
Виділяють абсолютні і відносні показання. Історично, зважаючи на високий ризик
операції ще декілька десятиліть назад, абсолютними показаннями були акушерські
ситуації, коли пологи природними пологовими шляхами були неможливі навіть після
плодоруйнуючої операції. В сучасному акушерстві до абсолютних відносять такі
показання, коли інший спосіб розродження більш небезпечний для матері, ніж
кесарський розтин. До відносних включають захворювання і акушерські ситуації,
які можуть несприятливо відбитись на стані матері і плоду, якщо пологи вести
природними пологовими шляхами.
А. Абсолютні показання.
Патологія, що цілком виключає вагінальне
розродження:
звуження тазу III-IV ступеню, деформації тазу,
переломи, остеомалятичні зміни; пухлини органів малого тазу, шийки матки,
яєчників, сечового міхура, що блокують родові шляхи;
виражені рубцеві зміни шийки матки, піхви, що
значно звужують родові шляхи; повне передлежання плаценти.
Патологія, при якій кесарський розтин є методом
вибору:
неповне передлежання плаценти при наявності
кровотечі;
передчасне відшарування плаценти за відсутності
умов для розродження природними родовими шляхами; поперечне і косе положення
плоду; неповноцінний рубець на матці; клінічна невідповідність розмірів тазу
матері та плоду; еклампсія; загроза розриву матки; рак шийки матки, піхви,
зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура.
Б.Відносні показання:
— анатомічне вузький таз І і II ступеня звуження у
поєднанні з іншими несприятливими факторами (тазові передлежання плоду,
неправильні вставлення голівки, великий плід, переношена вагітність,
мертвонародження в анамнезі тощо);
— неправильні вставлення голівки -
передньоголовне, лобне, задній вид лицевого передлежання, високе пряме стояння
голівки;
— гіпоксія плоду;
— тазові передлежання плоду;
— переношена вагітність у поєднанні з іншими
акушерськими ускладненнями;
— загроза утворення сечостатевої фістули;
— вік жінки що народжує вперше, більше як ЗО
років, у поєднанні з іншими обтяжуючими факторами;
— великий плід;
— випадіння пуповини;
— вади розвитку матки;
— екстрагенітальні захворювання, що вимагають
швидкого розродження при відсутності умов для його проведення природними
пологовими шляхами.
Умови до операції: живий плід (за винятком
абсолютних показань); відсутність інфекції (безводний період не більше 6
годин); згода матері на операцію.
Протипоказання: вади розвитку плоду, глибока
недоношеність і незрілість плоду, виражена гіпоксія, коли не можна виключити
мертвонародження чи постнатальну загибель дитини, наявність інфекції:
ендометрит у пологах, тривалий безводний період, багаторазові вагінальні
дослідження, підвищення температури тіла, гнійні виділення з родових шляхів.
Підготовка до операції: при плановому втручанні
проводиться повне клініко-лабораторне обстеження вагітної. При необхідності
санації піхви використовують Гіно-Певаріл, тержинан. Напередодні операції
вагітна не вечеряє, дозволяється лише солодкий чай. Увечері та вранці очищують
кишківник за допомогою клізми. На ніч дають снодійні та дімедрол. Вагітна
спорожнює сечовий міхур. На час операції вводять постійний катетер.
Знеболення: ендотрахеальний наркоз у поєднанні з
нейролептаналгезією.
Інструментарій для операції: скальпелі (2-3),
анатомічні та хірургічні пінцети (4), корнцанги (5-6), ножиці прямі (2), ножиці
зігнуті (2), гачки фарабефа (2), дзеркала черевні, кровоспинні затискачі
(10-12), затискачі Микулича (8-10), затискачі Більрота (20), щипці кульові (2),
кюретки великі (1-2), вікончасті затискачі (2), голкотримачі (4), голки
хірургічні різних розмірів (7-8), лопатка Ревердена, затискачі для білизни
(6-8), катетер жіночий металевий, шприци з голками (2). Операційна сестра готує
також стерильну білизну, серветки, тампони, шовний матеріал. Уся білизна
повинна бути ретельно підрахована до та після операції.
Техніка операції. Розріз передньої черевної стінки
роблять поздовжньо між пупком та лоном (нижньо-серединна лапаротомія) або
поперечно над лоном. У сучасному акушерстві застосовують кесарський розтин
поперечним розрізом у нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу
кількість ускладнень (рис. 103).
Основні етапи операції: 1) розтин передньої
черевної стінки та очеревини; 2) розтин нижнього сегменту матки на
Догляд за хворою після операції. Після закінчення
операції на живіт жінки кладуть холод і вантаж. Для профілактики кровотечі у
вену вводять крапельно 1 мл окситоцину або 1 мл 0,02% розчину метилергометрину
у 500 мл 5% глюкози. Надалі окситоцин вводять підшкірне двічі на добу по 1 мл.
Слідкують за станом скорочення матки, виділенням лохій. Призначають антибіотики
протягом 5-6 днів: ампіцилін, цефазолін, гентаміцин. В останні роки з метою
пофілактики гнійно-запальних захворювань рекомендують вводити антибіотики під
час операції одразу після перетиснення пуповини:
Щоденно проводять туалет післяопераційної рани:
обробляють 96% етиловим спиртом та накладають
асептичну пов'язку. Вставати породіллі дозволяють за відсутності протипоказань
наприкінці першої доби, ходити - на другу добу. Швидке вставання хворої після
операції є методом профілактики парезів кишківника, тромбоемболічних ускладнень,
пневмоній. Медична сестра повинна слідкувати за функцією сечового міхура та
кишківника хворої, при необхідності проводити спорожнення сечового міхура
катетером. Якщо післяопераційний період у матері та неонатальний у дитини
проходять без ускладнень, дозволяється годувати новонародженого на 2-3 добу.
Шви знімають на 6-7 добу після операції. Виписують хворих на 11-12 добу за
умови нормального перебігу післяопераційного періоду.
