ПОВРЕЖДЕНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА.
Вывихи бедра - относительно редкое повреждение. Они происходят при
внутриавтомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси
согнутой в колене ноги при фиксированном туловище, при падении с высоты.
Различают задние вывихи (более 90% всех вывихов), надлонные и запира-
тельные.
Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном
суставах, приведена и ротирована внутрь (рис. 44); при надлонном - вып-
рямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается
под паховой (пупартовой) связкой; при запирательном - нога согнута в та-
зобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи (рис. 45).
Диагноз. В отличие от переломов в области тазобедренного сустава де-
формации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке из-
менить положение ощущается пружинистое сопротивление.
Неотложная помощь. Больного укладывают на носилки на спину. Конеч-
ность иммобилизуют путем подкладывания подушек и одежды, не изменяя то
положение, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартными шинами
обычно невозможна. Попытка насильственно выпрямить, привести или ротиро-
вать ногу может привести к перелому шейки бедра. Для обезоолийания вво-
дят 1 мл 20% раствора промедола подкожно. Не следует предпринимать попы-
ток вправления вне стационара. Вправление вывиха возможно только под
наркозом с релаксантами в условиях травматологического отделения.
Госпитализация в травматологическое отделение.
Переломы верхнего конца бедра встречаются преимущественно у лиц пожи-
лого и старческого возраста. Перелом происходит от незначительной травмы
(падение дома с высоты роста, реже на улице). Различают медиальные пере-
ломы шейки бедра и латеральные (вертельные) переломы. У молодых пациен-
тов после прямого удара в вертельную область (наезд автомобиля, падение
с высоты) наблюдаются чрезвертельно-подвертельные переломы.
Симптомы. При чрезвертальных переломах отмечается сильная боль в об-
ласти тазобедренного сустава, нога ротирована кнаружи, так, что наружный
край стопы касается постели, быстро появляется припухлость и гематома в
области большого вертела бедренной кости. Попытка приподнять ногу вызы-
вает сильную боль в месте перелома. Укорочения конечности обычно не бы-
вает. Поколачивание по пятке вызывает резкую боль в области тазобедрен-
ного сустава.
При медиальных переломах шейки бедра боль выражена значительно
меньше, ротация кнаружи не столь значительная (рис. 46). Самостоятельно
поднять прямую ногу больной не может (положительный симптом "прилипшей
пятки"), но с посторонней помощью ногу можно поднять почти без боли. По-
колачивание по пятке вызывает умеренную боль в области тазобедренного
сустава.
Привколоченных медиальных переломах шейки бедра боль в тазобедренном
суставе выражена незначительно. Больные нередко ходят с частичной опорой
на поврежденную ногу. Резкое усиление боли наступает при вторичном сме-
щении отломков. Это бывает чаще всего от небольшой повторной травмы
("споткнулся", "неловко сел"). Усиление боли вынуждает больных обра-
титься за медицинской помощью.
Чрезвертельные и подвертельные переломы у молодых пациентов характе-
ризуются выраженной болью в области тазобедренного сустава в покое и при
попытке пассивных движений, нога ротирована кнаружи, укорочена, отмеча-
ется крепитация отломков. В области тазобедренного сустава и верхней
трети бедра появляется быстро нарастающая отечность вследствие гематомы
(имбибиция гематомой кожи появляется на 2-3-й день). На коже - нередко
ссадины.
Диагноз. Пожилой возраст больных, механизм травмы и перечисленные вы-
ше симптомы позволяют поставить диагноз перелома шейки бедра с высокой
достоверностью Сложнее определить вколоченный перелом шейки бедра. Не-
редко ставят диагноз артрита, артроза тазобедренного сустава, ишиаса,
обострения радикулита и т.д. Однако наличие в анамнезе падения, болей
при нагрузке по оси ноги, более при осторожных ротационных движениях
заставляют заподозрить перелом. Рентгенологическое исследование в стаци-
онаре уточняет диагноз.
Нередко медиальные переломы шейки бедра отмечаются у лиц с гемипаре-
зами вследствие перенесенного инсульта. В этом случае основным симптомом
перелома шейки бедра является локальная боль в тазобедренном суставе,
усиливающаяся при поколачивании по пятке и при движениях в тазобедренном
суставе. Клинический диагноз подтверждают рентгенологическими исследова-
ниями в стационаре.
Дифференцировать переломы шейки бедра необходимо с обострением дефор-
мирующего артроза тазобедренного сустава, для которого характерны дли-
тельный анамнез заболевания, отсутствие травмы, свободное поднимание вы-
тянутой ноги, стойкая контрактура в тазобедренном суставе. При ишиасе -
боль стреляющего характера, локализующаяся по задней поверхности бедра,
имеется характерная неврологическая симптоматика.
Наличия паховой или бедренной грыжи на стороне повреждения, особенно
при старческом маразме пострадавшего, может направить мышление врача по
неправильному пути. В этих случаях иногда ставят диагноз ущемленной гры-
жи. Однако тщательный осмотр конечности (наружная ротация, боль при дви-
жениях) позволяет диагностировать перелом шейки бедра.
Неотложная помощь. Производят шинирование перелома шиной Дитерихса,
вводят обезболивающее средство (2 мл 50% раствора анальгина). У пожилых
пациентов травма бедра может вызывать ооострение сопутствующих возраст-
ных заболеваний, поэтому может потребоваться помощь для купирования
приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т.д. Помощь при чрезвер-
тельно-подвертельных переломах оказывают так же, как при переломах диа-
физа бедра.
Госпитализация в травматологическое отделение.
Перелом диафиза оедра происходит в результате приложения большой си-
лы, чаще всего вследствие автомобильной травмы (наезд на пешехода), па-
дения с высоты, у грузных людей - в результате резкого поворота туловища
при фиксированной голени. Большинство переломов сопровождается смещением
отломков. Перелом бедра может осложниться шоком.
Симптомы. Бедро укорочено, деформировано, ротировано кнаружи; опреде-
ляется ненормальная подвижность, боль, крепитация отломков.
Диагноз нетруден. При низких переломах бедра необходимо проверить
пульсацию на тыле стопы и у медиальной лодыжки. Неотложная помощь. Вво-
дят обезболивающие средства (2 мл 50% анальгина). Перелом необходимо
правильно шинировать. Для этого пользуются стандартной деревянной шиной
типа Детерихса (рис. 47), лестничными шинами, надувными шинами. Шину Ди-
терихса накладывают вдвоем с помощником. Помощник приподнимает сломанную
ногу, положив руку под коленный сустав и нижнюю треть голени. Обувь мож-
но не снимать. У мужчин шину накладывают поверх брюк, у женщин обклады-
вают ватой область коленного и голеностопного суставов, снимают туфли на
высоких каблуках, затем пробинтовывают подстопник. По внутренней и на-
ружной стороне бедра укладывают внутренний и наружный костыль, которые
соединяют с подстопником. Костыли раздвигают таким образом, чтобы внут-
ренний упирался в пах, а наружный - в подмышечную впадину. Создают уме-
ренное вытяжение конечности. Не нужно добиваться выравнивания длины ко-
нечностей, так как это несет дополнительную травму пострадавшему. Косты-
ли соединяют между собой ремнями, подложив под них вату.
Надувную шину разворачивают, помощник производит вытяжение ноги за
стопу и слегка ее приподнимает, а врач протягивает полотнище шины под
ногой до ягодицы. Шину застегивают на молнию и надувают. После шинирова-
ния переносят пострадавшего на носилки. При отсутствии стандартных
транспортных шин используют приспособленные из досок, труб и т.п. Можно
также прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Между коленями и лодыж-
ками прокладывают мягкий материал (вата, мягкая одежда и т.д.). Помощник
соединяет обе ноги и приподнимает их. Связывает бинтами или косынки обе
ноги вместе а области лодыжек и коленных суставов. Затем связывают в об-
ласти бедер так, чтобы одна косынка была выше перелома, а другая ниже.
Все узлы должны быть спереди на стороне неповрежденной конечности.
При наличии шока проводят противошоковую терапию (см.). Производят
инъекцию 2% раствора промедола (1 мл), сердечно-сосудистых средств (кор-
диамин - 2 мл).
Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках; госпи-
тализация в реанимационное (при наличие шока) или травматологическое от-
деление.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
Повреждение менисков часто наблюдаются при занятиях спортом. Механизм
травмы - резкий поворот бедра при фиксировании голени.
Симптомы. В острых случаях для повреждения мениска наиболее типична
так называемая блокада коленного сустава. Нога согнута в колене под уг-
лом 120-130, при попытке согнуть или разогнуть ногу ощущается пружинис-
тое сопротивление. Пальпация с внутренней (чаще) или наружной стороны
щели коленного сустава болезненна.
Неотложная помощь. Обычно иммобилизация не требуется; пострадавшего
укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик.
При зОзадержке госпитализации нужно попытаться устранить блокаду.
Пострадавшего сажают на стол. Производят пункцию коленного сустава (см.)
и вводят в сустав 20 мл 1% раствора новокаина. Через 10 мин. приступают
к вправлению (если мениск не вправляется самостоятельно). Создают тягу
за стопу вниз с отведением голени наружу (при повреждении внутреннего
мениска) или внутрь (при повреждении наружного мениска). Одновременно с
этим производят ротационные движения голени.
Мениск вправляется с щелкающим звуком, после чего движения в коленном
суставе становятся свободными и почти безболезненными.
Госпитализация в травматологическое отделение.
Гемартроз - излияние крови в полость коленного сустава. Возникает
вследствие повреждения мягкотканных образований сустава (жировых тел,
связок, менисков, капсулы), реже вследствие переломов костей, составляю-
щих коленный сустав. Количество излившейся крови обычно составляет 40-50
мл, но в отдельных случаях может достичь 100 мл.
Симптомы. Объем поврежденного сустава значительно увеличен, однако
боль обычно умеренная, если нет переломов костей. При надавливании
большими пальцами обеих рук на надлокотник определяется зыбление - "бал-
лотирование надколенника". Сгибание в суставе ограниченно и болезненно.
Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше симптомов. Диф-
ференцировать необходимо от синовита посттравматической или воспали-
тельной природы. Для послетравматического синовита характерны повторные
травмы коленного сустава в анамнезе, небольшая боль. При синовите воспа-
лительного характера (вследствие острого артрита) отмечаются резкая
боль, высокая температура, отсутствие травмы в анамнезе.
Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава транспортной ши-
ной.
Госпитализация в травматологическое отделение. При задержке госпита-
лизации - пункция коленного сустава (см.).
Повреждения связочного аппарата коленного сустава. В быту происходит
при "подворачивании" ноги в коленном суставе, в спорте при падении парт-
нера на прямую ногу, прыжках с большой высоты и т.п.
Симптомы. Помимо боли, в суставе отмечается избыточное отведение го-
лени кнаружи (при повреждении внутренней боковой связки), кнутри (при
повреждении наружной боковой связки). Эти симптомы проверяют на разогну-
том суставе. При повреждении передней крестообразной связки наблюдается
симптом "переднего выдвижного ящика": ногу сгибают в колене под прямым
углом и обеими руками подают голень кпереди. Если связка повреждена, от-
мечается избыточное смещение голени кпереди. Для повреждения задней
крестообразной связки характерен симптом "заднего выдвижного ящика". При
отрыве собственной связки надколенника последний смещается кверху, опре-
деляется дефект связки.
Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава транспортной ши-
ной.
Госпитализация в травматологическое отделение.
Переломы надколенника - относительно частая травма, возникающая при
падении на коленный сустав с ударом надколенником по твердой поверхности
(асфальт, лед, пол в квартире и т.д.). Одновременно нередко происходит
разрыв бокового сухожильного растяженияб благодаря чему верхний отломок
надколенника смещается кверху.
Симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в перед-
нем отделе сустава, там же нередко определяются ссадины и гематома.
Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.
Неотложная помощь. Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной
(рис. 48), вводят обезболивающие средства (40% раствор анальгина - 1
мл).
Госпитализация в травматологическое отделение.
При задержке госпитализации необходимо произвести пункцию коленного
сустава (см.) и удалить излившуюся в сустав кровь.
Вывих голени возникает в результате приложения большой силы. Типичная
ситуация - сдавление бампером автомобиля, внутриавтомо бильные травмы.
Во всех случаях бедро пострадавшего оказывается фиксированным, а голень
относительно свободна. При вывихах происходит разрыв связок коленного
сустава, возможно повреждение подколенной артерии, малоберцового нерва.
Симптомы. Ступенеооразная деформация в коленном суставе, сильная боль
в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подколенных сосудов стопа
бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствет. При трав-
ме малоберцового нерва стопа свисает ("конская стопа"), активное тыльное
разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между
первой и второй плюсневыми крстями.
Диагноз ставят с учетом механизма травмы, характерной деформации.
Обязательно проверяют пульсацию на тыле стопы и у внутренней лодыжки,
возможность тыльного разгибания стопы.
Лечение. Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят под-
кожно обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл), 1 мл 2%
раствора морфина. При наличии шока - противошоковая терапия.
Госпитализация в травматологическое отделение. При подозрении на пов-
реждение подколенных сосудов лучше направить больного в многопрофильный
стационар, где, помимо травматологов, имеются и сосудистые хирурги.
При задержке госпитализации и необходимо вправить вывих. За полчаса
до вправления подкожно вводят 1 мл 10% раствора морфина и 0,5 мл 0,1%
раствора атропина. Пострадавшего укладывают на спину. В коленный сустав
путем пункции (см.) вводят 30 мл 10% раствора новокаина. Через 10-15
мин, когда будет достигнуто обезболивание, помощники производят тракта-
цию за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро, другой смещает голень
кпереди (при заднем вывихе), кзади (при переднем вывихе), кнутри или
кнаружи (при боковых вывихах). После вправления - фиксация задней шиной
от верхней трети бедра до концов пальцев.
Переломы мыщелков бедра представляют собой серьезную травму коленного
сустава. Нередко возникают при автомобильных травмах, падении с высоты
на пол, у грузных людей - при подворачивании ноги в коленном суставе.
Различают изолированные переломы мыщелков. Т - и Vобразные переломы обо-
их мещелков.
При надмыщелковых переломах бедра может произойти повреждение подко-
ленных артерий и вен.
Симптомы. Резкая боль в коленном суставе. Его объем значительно уве-
личен. Сустав деформирован за счет гемартроза и смещения отломков. Осто-
рожная попытка пассивных движений в суставе вызывает резкую боль, иногда
крепитацию отломков. Выражена патологическая подвижность в суставе. При
травме сосудисто-нервного пучка - признаки ишемии голени и стопы, невро-
логические расстройства.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, наличия резкой
боли, крепитации и патологической подвижности движений. Дифференцировать
необходимо от разрыва связок сустава, при котором боль значительно
меньше; отсутствует крепитация отломков, патологическая подвижность не
столь велика и возможна только в одну сторону (например, кнутри - при
повреждении наружной боковой связки).
Неотложная помощь. Иммобилизация коленного сустава пневматической или
лестничной шиной, обезболивающие средства (50% раствор анальгина - 2 мл,
2% раствор омнопона - 1 мл). При наличии шока - противошоковая трансфу
знойная терапия.
Госпитализация. Транспортировка в положении лежа на носилках в трав-
матологическое отделение.
Перелом мыщелков большеберцовой кости. Механизм травмы: падение на
ноги, подворачивание ноги в коленном суставе, сильный удар по наружной
или внутренней стороне коленного сустава, падение тяжести на коленный
сустав.
Симптомы. При переломах со смещением возникает варусная (перелом
внутреннего мыщелка) или вальгусная (перелом наружного мыщелка) деформа-
ция коленного сустава, гемартроз, ограничение функции сустава. Для пере-
ломов без смещения характерны боль в области коленного сустава, особенно
при нагрузке по оси конечности, гемартроз, избыточная боковая подвиж-
ность голени.
Диагноз при переломах со смещением нетруден. В остальных случаях ста-
вят предположительно. В отличие от разрыва боковых связок коленного сус-
тава при переломах обнаруживают гематому и ссадины в месте приложения
травмирующей силы, гемартроз; иногда можно ощущать крепитацию отломков.
Неотложная помощь такая же, как при переломах надколенника (см.).
Госпитализация в травматологическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ. Переломы диафиза
костей голени. Чаще происходит перелом обеих костей голени, реже только
одной (большеберцовой или малоберцовой) Механизм травмы как прямой
(сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и неп-
рямой (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае
возникают поперечные переломы, во втором - косые и винтообразные. Неред-
ки оскольчатые переломы.
Симптомы. При переломах со смещением отломков отмечаются деформация и
укорочение голени, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация
отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.
Диагноз несложен при переломах обеих костей и смещения отломков и ус-
танавливается на основании типичных признаков перелома. Однако если име-
ется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, то воз-
можны ошибки. В этих случаях форма голени меняется мало, сольной может
поднять ногу. Признаком перелома служит локальная боль в месте перелома
кости, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в
месте перелома при осторожном поколачивании по пятке. Там же можно про-
щупать утолщение вследствие гематомы. Сосудисто-нервный пучок поврежда-
ется редко и почти исключительно при открытых переломах или длительных
сдавлениях.
Неотложная помощь. Переломы диффафиза голени подлежат обязательному
шинированию лестничными шинами (рис. 49), шинами ЦИТО или надувными. Ши-
ну накладывают от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Вводят 50%
раствор анальгина - 2 мл или 2% раствор промедола 1мл.
Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках в травматологическое
отделение.
Повреждения голеностопного сустава и стопы. Больные с этими поврежде-
ниями составляют наиболее крупный контингент больных с травмами. В по-
рядке убывания по частоте пострадавшие распределяются следующим образом:
растяжение связок голеностопного сустава, переломы наружной лодыжки, пе-
реломы основания V плюсневой кости, переломы обеих лодыжек и заднего
края большеберцовой кости, переломы фаланг пальцев стопы плюсневых кос-
тей, переломы пяточной кости, костей предплюсны, вывихи стопы. Механизм
травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высо-
ты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых кос-
тей, фаланг, пальцев, стоп и т.д.).
Симптомы. 1. Растяжение связок голеностопного сустава. Быстро разви-
вается отек вследствие кровоизлияния (с внутренней или наружной стороны
сустава, резкие боли при супинации (подвертывание стопы внутрь). При
пальпации под лодыжками - резкая болезненность. Если одновременно с рас-
тяжением связок происходит перелом V плюсневой кости, то определяется
резкая боль при пальпации ее основания.
2. Перелом наружной лодыжки. Клиническая картина такая же, как при
растяжении голеностопного сустава, но при пальпации болезненность опре-
деляется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки.
3. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы. Сустав резко увеличен в
объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа сме-
щена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные
могут ощущать крепитацию отломков. Пал
