4-Аминохинолиновые
соединения введены в ревматологиче-скую практику в
Механизм действия аминохинолиновых соединений:
• слабое иммунодепрессантное действие;
• стабилизация лизосомальных мембран и угнетение выхода из лизосом протеолитических ферментов;
• связывание свободных радикалов и уменьшение их повреждающего влияния на соединительную ткань;
• противовоспалительное действие в связи со снижением синтеза АТФ, и, следовательно, уменьшением обеспечения воспалительного процесса энергией;
• угнетение синтеза провоспалительных простагландинов;
• торможение фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов
Показания к назначению аминохинолиновых соединений при РА:
• легкие и медленно прогрессирующие формы заболевания;
• активный РА, когда применение других базисных средств противопоказано.
Многие ревматологи отдают предпочтение аминохинолино-вым соединениям в качестве базисного средства при РА и только при отсутствии эффекта от них в течение 6 месяцев назначают соли золота или D-пеницилламин.
Делагил (резохин, хлорохин, хингамин) — выпускается в таблетках по
Плаквенил (гидроксихлорохин) — выпускается в таблетках по 0.2г.
Препараты
хорошо всасываются в ЖКТ, стационарная концентрация в крови устанавливается
через 10 дней регулярного приема, период полувыведения препарата равен 6
суткам. Амино-хинолиновые соединения накапливаются в печени, селезенке, почках,
легких, ЦНС, клетках крови. Обычными лечебными дозами считаются
Аминохинолиновые соединения являются базисными средствами с невысокой эффективностью. Их следует принимать 6-12 месяцев, иногда дольше. Лечебный эффект проявляется через 3-6 месяцев, максимальный — через 6-12 месяцев непрерывной терапии.
Переносимость препаратов хорошая, однако возможны побочные реакции:
• диспептические явления, гастралгии;
• кожные сыпи, зуд;
• головные боли, головокружение;
• поседение волос;
• выраженная лейкопения, тромбоцитопения (редко);
• изменения со стороны глаз: отложение хлорохина в роговицу, пигментные ретиниты (из-за повышенного связывания хино-линовых средств с меланином сетчатки, в связи с чем защитная функция меланина оказывается недостаточной); в целях профилактики этого осложнения в процессе лечения хиноли-новыми соединениями необходима консультация окулиста 1 раз в 3-4 месяца.
Указанные
побочные эффекты чаще развиваются при высоких дозах препарата (более
Переносимость плаквенила лучше, чем делагила. Абсолютных противопоказаний к назначению аминохинолиновых соединений нет. Относительными противопоказаниями являются: заболевания сетчатки, гепатиты, выраженная цитопе-ния, психозы.
Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазопиридазин)
В. А. Насонова относит эту группу препаратов к базисным резервным средствам. Применение сульфасалазина более эффективно, чем аминохинолиновых соединений. Некоторые специалисты считают, что сульфасалазин эффективнее D-пеницилламина.
В качестве первого базисного средства при тяжело протекающих формах РА (как средство выбора) применяется в Великобритании. В США эта группа препаратов не разрешена для лечения РА.
Механизм действия сульфаниламидных препаратов (окончательно не выяснен):
• в состав препарата входит сера, которая препятствует дисуль-фидным связям в белковых молекулах и тем самым угнетает образование антител, в том числе ревматоидного фактора;
• умеренное антивоспалительное действие (угнетается синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов);
• умеренное иммунодепрессантное действие.
Показаниями к назначению сульфаниламидных препаратов являются неэффективность или непереносимость препаратов золота, D-пеницилламина или цитостатиков.
Сульфасалазин, салазопиридазин — выпускаются в таблетках по 0.5г.
Препараты назначают в суточной дозе
1-
Побочные эффекты (бывают у 36% больных):
• диспептические явления — тошнота, рвота;
• головные боли, головокружения;
• артериальная гипотензия;
• лейкопения,тромбоцитопения;
• кожные сыпи, язвенный стоматит.
Энцефабол
Энцефабол (энербол, пиритинол, пиридитол) по структуре представляет собой удвоенную молекулу пиридоксина, содержащую дисульфидный мостик (дисульфид пиридоксина).
Препарат
активирует метаболические процессы в ЦНС, способствует проникновению глюкозы в
головной мозг, повышает устойчивость мозга к гипоксии. С
Препарат
выпускается в драже по
Энцефабол хорошо переносится, значительно менее токсичен, чем другие базисные средства.
Побочные явления редки: головная боль, бессонница, тошнота, раздражительность. Не рекомендуется принимать в вечерние часы.
Показания к назначению энцефабола:
• непереносимость других базисных средств при РА, наличие к ним противопоказаний;
• редко в качестве первого базисного препарата при РА.
Циклоспорин и тенидап
Циклоспорин стал применяться в качестве базисного средства при РА в последние годы. Он обладает иммунодепрессантным эффектом, некоторые относят его к иммуномодуляторам.
В патогенезе РА большую роль играют цитокины, которые выделяются иммунокомпетентными, эндотелиальными клетками, фибробластами. Наибольшее значение имеют интерлейкины 1, 6 и 8, фактор некроза опухолей, которые участвуют в развитии острой реакции воспаления (стимуляция циклооксигеназы, печеночных острофазовых белков и т.д.) и хронической воспалительной реакции (стимуляция роста и дифференцировки лимфоцитов, продукции антител), а также в разрушении тканей (резорбция коллагена, протеогликанов).
Циклоспорин воздействует на геном лимфоцита, нарушает синтез интерлейкина-2, препятствует кооперации Т-хелперных и Т-киллерных лимфоцитов, в результате нарушается выработка цитокинов, тормозится развитие аутоиммунных реакций; подавляет активность провоспалительного фермента ротамазы, а также повреждающего фактора — лактоферрина.
Циклоспорин (сандиммун) выделен из некоторых видов грибов (Cyclindocaprum lucidum и Trichoderma polysporum).
Формы выпуска: раствор для перорального применения, содержащий по 100 мг в 1 мл; концентрат для внутривенного введения (ампулы по 1 или 5 мл, содержащие по 50 или 650 мг в 1 мл);
капсулы, содержащие по 50 и 100 мг циклоспорина. Концентрат для внутривенного введения разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в соотношении 1:20-1:100 непосредственно перед введением.
Циклоспорин метаболизируется в печени с образованием метаболитов, обладающих иммунодепрессивными свойствами. Циклоспорин оказывает селективное действие на Т-лимфоциты, поэтому его иммунодепрессантный эффект не сопровождается угнетением костного мозга (в отличие от цитостатиков). Препарат можно применять при РА в сочетании с анемией и лейкопенией.
Показания к назначению циклоспорина: тяжелое течение ревматоидного артрита, который не поддается терапии другими базисными средствами.
По данным Altman (США, 1993) и С. Б. Усовой (1993), эффективной дозой циклоспорина является 2.5 мг/кг в сутки. Лечение продолжается 3 месяца и дольше при хорошей переносимости (1-1.5 года). Некоторые применяют препарат в суточной дозе 5-6 мг/кг.
Побочные реакции:
• диспептические заболевания (тошнота, рвота, анорексия);
• нарушение функции печени;
• нарушение функции почек;
• гиперплазия десен;
• тромбоцитопения;
• задержка жидкости в организме;
• судороги;
• артериальная гипертензия.
Циклоспорин желательно использовать как препарат резерва.
Токсические реакции наблюдаются при концентрации цик-лоспорина в крови 800-1000 нг/мл, поэтому в ходе лечения следует проверять его концентрацию в крови иммунорадиологическим методом.
Тенчдап — новый иммуномодулирующий и иммунодепрес-сантный препарат, применяемый в качестве базисного средства при РА лишь в последние годы. Препарат блокирует продукцию интерлейкинов 1 и 6, интерлейкина 2, а также высвобождение коллагеназ полиморфно-ядерных лейкоцитов и разрушение хряща. Тенидап оказывает иммунодепрессантное действие, тормозит кооперацию Т- и В-лимфоцитов, подавляет антителообразование. Показания к назначению тенидапа те же, что и для циклоспорина.
Препарат применяется в суточной дозе 120 мг. Эффект тенидапа сопоставим с эффектом комбинированной терапии (аурано-фином и диклофенаком).
