НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК) — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки неизвестного происхождения, которое клинически проявляется рецидивирующим течением с периодами кровавой диареи, а патоморфологически — диффузным поверхностным воспалением в стенке толстой кишки. Воспаление имеет проксимальную распространенность
от rectum и ограничивается ректальной и толстокишечной слизистыми оболочками.
Согласно современным данным, НЯК диагностируют у 0,3–0,4 % всей популяции. Чаще болеют люди европеоидной популяции (среди них евреи болеют в 3_6 раз чаще), жители Северной Америки, Северной Европы и Австралии. Разница в заболеваемости среди мужчин и женщин отсутствует. Наибольшую заболеваемость регистрируют в возрасте 15–35 лет. В странах Западной Европы частота НЯК составляет 6–15 новых случаев на 100 000 населения в год, распространенность — 70–150 случаев на 100 000 населения.
Э т и о л о г и я НЯК до настоящего времени не известна. Изучены факторы
риска развития НЯК.
Факторы риска развития НЯК:
этническая принадлежность (чаще — в еврейской популяции);
генетическая предрасположенность — у 10–15 % при первой и второй
степени родства;
высокий социально_экономический статус;
нарушения диеты;
пищевая аллергия — непереносимость рафинированного сахара, некоторых пищевых добавок, гидратированых жиров, чужеродных протеинов;
курение — у курящих НЯК развивается в 2 раза чаще;
прием пероральных контрацептивов;
инфекционные агенты;
психологические факторы — НЯК нередко возникают после действия
выраженных стрессовых факторов;
аппендэктомия — до 20 лет протективный фактор развития НЯК;
раннее искусственное вскармливание;
разные нарушения иммунитета.
П а т о г е н е з. Согласно современным представлениям, НЯК рассматрива_
ют, как системный аутоиммунный процесс с частыми внекишечными проявле_
ниями.
К л а с с и ф и к а ц и я НЯК:
по течению:
острая, в том числе молниеносная форма (5 %);
хроническое непрерывное течение (10 %);
хроническое рецидивирующее течение (85 %);
по распространенности процесса:
тотальный колит;
левосторонний колит;
проктосигмоидит;
проктит;
по степени тяжести (Truelove, Witts):
тяжелая форма — диарея (более 6 раз в сутки с макроскопически видимой кровью), лихорадка (температура тела — более 37,5 °С), тахикардия (ЧСС — более 90 уд./мин), анемия (снижение гемоглобина менее 75 % от нормы), увеличение СОЭ (более 50 мм/ч);
средней тяжести — промежуточная форма между тяжелой и легкой;
легкая форма — диарея (менее 4_х раз в сутки), нормальная темпера_
тура тела, отсутствие тахикардии, легкая анемия (гемоглобин не менее
100 г/л), СОЭ менее 30 мм/ч;
по наличию внекишечных проявлений;
по наличию осложнений (см. далее);
по стадиям заболевания:
активная;
ремиссия.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. Характерные симптомы НЯК: диарея с примесью крови и слизи, боль в животе, тенезмы, субфебрильная температура тела. Тяжесть симптомов коррегирует с распространенностью и интенсивностью воспаления в стенке кишки. При ограниченных формах (проктит и проктосигмоидит), которые развиваются наиболее часто (54 %), клинические
проявления выражены слабо или умеренно, как правило, отсутствуют системные внекишечные признаки, течение заболевания не склонно к прогрессированию. При распространении воспаления в проксимальном направлении — поражении левой половины кишки (левосторонний НЯК, 28 %) или всей кишки (тотальный НЯК, 18 %) — заболевание протекает очень тяжело, нередко сопровождается кишечными и внекишечными осложнениями.
Осложнения НЯК:
кишечные:
токсическая дилатация кишки — развитию способствует прием анти диарейных или слабительных средств, баревые клизмы. Клинически проявляется высокой температурой, тахикардией, нарушением электролитного баланса, интенсивной болью в животе, резкой болезненностью при пальпации; рентгенологически — увеличением диаметра толстой кишки более 6 см, наличием воздуха в ее стенке;
перфорация — клинически проявляется признаками перитонита;
кровотечение (в 3–5 % — тяжелое);
стенозы (6–12 %);
псевдополипоз;
рак толстой кишки — риск развития рака в течение 15 лет составляет 12 %, 20 лет — 23 %, 25 лет — 42 %;
внекишечные (системные) поражения:
кожи и слизистых — узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит (15–20 %);
органа зрения — эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, ретробульбарный неврит (5–8 %);
суставов — артриты (25 %), сакроилеит (4–14 %), анкилозирующий
спондилоартрит (2–8 %);
печени и желчных протоков — реактивный гепатит, первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома;
нарушения функции дыхательной системы (35 %);
васкулиты, гломерулонефриты, миозиты (редко);
общие — потеря массы тела, дефицит электролитов, гипоальбуминемия, амилоидоз.
Начало болезни чаще постепенное, но неуклонно прогрессирующее. У большинства больных в течение первого года после первого острого приступа болезни возникает рецидив, который свидетельствует о ее переходе в хроническую форму. В 5 % случаев НЯК протекает молниеносно на фоне тотального поражения кишки, сопровождается тяжелой кровавой диареей, септической лихорадкой, анемией, обезвоживанием, гипопротеинемией и системными проявлениями. У таких больных очень высок риск возникновения токсического мегаколон и перфорации толстой кишки (хирургическое лечение по жизненным показа_
ниям).
Д и а г н о с т и к а. Физикальное обследование чаще всего малоинформативно, при легкой форме НЯК патологические признаки отсутствуют. В более тяжелых случаях определяют небольшое увеличение живота в размере, при пальпации — болезненность отрезков толстой кишки, бледность кожных покровов — при развитии анемии. Появление высокой лихорадки септического типа, снижение АД, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствуют о тяжелом течении НЯК и возможном появлении кишечных осложнений. При тяжелом и среднетяжелом течениях НЯК нередко наблюдают внесистемные проявления.
Эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием биоптатов — "золотой стандарт" диагностики — проводят во всех случаях для верифи кации диагноза. При подозрении на токсическую дилатацию кишки эндоскопическое обследование проводить не следует. При морфологическом исследовании биоптатов выявляют воспалительную инфильтрацию преимущественно слизистой оболочки, иногда — подслизистой основы, отек слизистой
оболочки и кровоизлияния в ее строму, крипт абсцессы, поверхностные язвы, исчезновение бокаловидных клеток
При наличии показаний осуществляют рентгенологическое исследование Ирригоскопию не проводят на высоте проявлений НЯК, за исключением тех случаев, когда диагноз остается неясным. После купирования острых симптомов ирригоскопию проводят для установления распространенности
процесса.
П р и н ц и п ы л е ч е н и я. Учитывая, что НЯК рассматривают, как аутоиммунное заболевание кишечника с частыми внекишечными проявлениями, его терапия достаточно сложна, зачастую продолжается всю жизнь. Основной задачей является купирование острых проявлений, достижение и максимальное продление ремиссии. Полное выздоровление, как правило, невозможно. Основные базисные терапевтические средства препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин), кортикостероиды (будезонид, преднизолон), иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат). По показаниям применяют антибиотики, метронидазол, инфликсимаб, хирургическое лечение.
Необходимость в хирургическом лечении возникает в 20 % случаев.
Абсолютные показания к хирургическому лечению больных НЯК:
перфорация;
непроходимость кишечника;
токсическая дилатация кишки;
абсцесс;
кровотечение;
тяжелая дисплазия или рак толстой кишки.
Относительные показания к хирургическому лечению больных НЯК:
неэффективность консервативной терапии (интенсивная терапия: в/в введение стероидов и иммуносупрессоров) при молниеносном течении в очень тяжелых случаях в течение 5–7 дней;
свищи;
легкая дисплазия эпителия.
Полного выздоровления без радикального хирургического лечения (колэктомия) не наступает, хотя, в общем, прогноз для больных НЯК при эффективности аминосалицилатов и стероидов благоприятный. Эффективность аминосалицилатов оценивают на 14–21_й день терапии, кортикостероидов — 7–21_й день, азатиоприна — через 2–3 месяца. При остром течении адекватное лечение обеспечивает наступление ремиссии у 80–90 % больных. При хроническом течении
НЯК прогноз вариабельный. В 75 % случаев НЯК протекает с непрерывными обострениями, в 20–25 % — необходима срочная колэктомия. Прогноз при длительном течении также определяется повышенным риском возникновения рака толстой кишки (у больных с НЯК рак развивается в среднем на 20 лет раньше, чем в популяции). Поэтому для своевременного выявления рака и дисплазии слизистой оболочки необходимы повторные колоноскопии с множественными биопсиями 1 раз в 2–3 года.
АНТИГОМОТОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
АГТ_терапию у больных НЯК проводят после купирования острых проявлений с целью ускорения достижения ремиссии и ее максимального продления. Применяют Мукоза композитум и Нукс вомика_Гомаккорд, которые назначают, как дополнение к аллопатической терапии; в легких случаях НЯК АГТ терапию используют в виде монотерапии.
