Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 82

Гостей: 82

Користувачів: 0

Чат

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболева¬ние дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструк¬цией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром
Согласно современным представлениям в основе БА лежит хро¬нический воспалительный процесс в бронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции:
• острая обструкция — обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов;
• подострая обструкция — вследствие отека слизистой оболочки бронхов;
• хроническая обструкция — закупорка бронхов, преимуществен¬но терминальных отделов, вязким секретом;
• необратимая (склеротическая) — вследствие развития склеро¬тических изменений в стенке бронхов при длительном и тяже¬лом течении заболевания.
Морфологические изменения при БА характеризуются:
• воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфиль¬трате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, мак¬рофагов, эозинофилов;
• скоплением вязкой слизи в просвете бронхов;
• деструкцией и десквамацией бронхиального эпителия, возрас¬танием количества бокаловидных клеток и их гиперфункцией;
резким снижением функции мерцательного эпителия;
• гиперфункцией подслизистых желез;
• интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой про¬ницаемостью;
• нарушением микроциркуляции;
• склерозом стенки бронхов (при длительном течении).
Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, 4-10% населения земного шара страдают БА различной степени выраженности.
зависимости от этиологии различают аллер¬гическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную астму.
Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивности бронхов, развивающейся вследствие воспалитель¬ного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреакгивность — это повы¬шенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индиффер¬ентным для здоровых лиц. Степень гиперреактивности бронхов тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью воспалительного процесса и, соответственно, с тяжестью бронхиальной астмы.
Гиперреактивность бронхов может быть специфической (развивает¬ся в ответ на воздействие определенных аллергенов) и неспецифичес¬кой (развивается под влиянием различных стимулов неаллергенной природы). Следовательно, аллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специ-фической гиперреактивностью бронхов; неаллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факто¬ров (например, аэрополлютантов, производственных вредностей, не¬рвно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспеци¬фической гиперреактивностью бронхов.
Смешанная БА вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфи¬ческой и неспецифической гиперреактивностью бронхов.
Классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982)
1. Этапы развития бронхиальной астмы
1.1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.
1.2. Состояние предастмы.
1.3. Клинически выраженная бронхиальная астма. 2 Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы
2.1. Атопический.
2.2. Инфекционно-зависимый.
2.3. Аутоиммунный.
2.4. Глюкокортикоидный.
2.5. Дизовариальный.
2.6. Выраженный адренергический дисбаланс.
2.7. Холинергический.
2.8. Нервно-психический.
2.9-Аспириновый.
210. Первично-измененная реактивность бронхов.
3. Тяжесть течения бронхиальной астмы
3.1. Легкое течение.
3.2. Течение средней тяжести.
3.3. Тяжелое течение.
4. Фазы течения бронхиальной астмы
4.1. Обострение.
4.2. Нестабильная ремиссия.
4.3. Ремиссия.
4.4. Стойкая ремиссия (более 2 лет). '\ Осложнения
5.1.Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, ле¬гочная недостаточность и др.
Как правило, речь идет о повышенной чувствительности и реактивности бронхов по отношению к различным бронхосуживающим веществам, физичес¬кой нагрузке, холодному воздуху. Указанные изменения могут соче¬таться с нарушениями функционального состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые не проявляются клиничес¬ки, но выявляются с помощью специальных методик. В ряде случаев обнаруживаются биологические дефекты и нарушения в системе общего и местного иммунитета; в системе «быстрого реагирования» (тучные клетки, макрофаги, эозинофилы, тромбоциты); мукоци-лиарного клиренса; метаболизма арахидоновой кислоты. В частно¬сти установлено, что у практически здоровых людей с гиперреактивностью бронхов в бронхоальвеолярном лаваже опреде¬ляется большое количество эозинофилов.
Состояние предастмы
Предастма — это не самостоятельная нозологическая форма, а комплекс признаков, указывающих на реальную угрозу развития кли¬нически выраженной бронхиальной астмы. Предастма предшеству¬ет возникновению бронхиальной астмы у 20-40% больных.
Состояние предастмы характеризуется наличием острых, реци-дивирующих или хронических неспецифических заболеваний брон¬хов и легких с явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из следующих признаков:
• наследственная предрасположенность к аллергическим заболевани¬ям и БА; (у 38% лиц с предастмой кровные родственники страдают аллергическими заболеваниями);
• наличие внелегочных проявлений аллергии (вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отек Квинке, мигрень);
• эозинофилия крови и/или большое количество эозинофилов в мокроте.
Степени тяжести БА
Г. Б. Федосеев описывает степени тяжести БА следующим образом.
Легкая — обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парентерального введения лекарств. В фазу ремиссии возмож¬ны кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. Максимально достигаемые уровни ПСВ, ОФВ, более 80%, суточная изменчивость менее 20%.
Средней тяжести — обострение 3-5 раз в год, возможны астма¬тические состояния, купирование симптомов обострения требует парентерального введения препаратов, в том числе (иногда) глю-кокортикоидных препаратов. В фазу ремиссии возможны затрудне¬ния дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Максимально достижимые уровни ПСВ, ОФВ, 60-80%, су¬точная изменчивость 20-30%.
Тяжелая — непрерывно рецидивирующее течение, астматичес¬кие состояния, для купирования симптомов обострения требуется парентеральное введение лекарств. Нередко необходима постоян¬ная глюкокортикоидная (ингаляционная или пероральная) тера¬пия. Максимально достижимые уровни ПСВ, ОФВ^ менее 60%, суточная изменчивость более 30%.
Фазы течения БА
Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного диском¬форта (при бесприступном течении заболевания). Приступы возни¬кают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания воз¬можно развитие астматического статуса.
Фаза нестабильной ремиссии — переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью.
Фаза ремиссии — во время этой фазы симптомы болезни исчеза¬ют полностью.
Фаза стабильной ремиссии — характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни.
Этиология
Предрасполагающие факторы
Основными предрасполагающими к развитию БА факторами в настоящее время считают:
• наследственность;
• атопию;
• гиперреактивность бронхов.
В настоящее время предполагается полигенный тип наследова¬ния предрасположенности к БА.
Генетическими маркерами предрасположенности к БА считают¬ся определенные HLA-антигены (главного комплекса гистосовмес-тимости, расположенного на коротком плече 6 хромосомы; здесь же располагаются гены, контролирующие 2 и 4 компоненты комп-лемента, В-фактора пропердина, а также гены, контролирующие иммунный ответ — Ir-гены).
У больных БА по сравнению со здоровыми людьми гораздо чаще встречаются антигены В13, В21, В35 и DR5. Имеются сообще¬ния о частой встречаемости у больных БА также антигенов А2, В7, В8, В12, В27, DR2. Наличие этих антигенов значительно повышает риск развития БА. Напротив, антигены А28, В14, BW41, DR1 явля¬ются «защитными» в отношении развития БА. В настоящее время обнаружены два астматических гена у мы-шей, обусловливающих гиперчувствительность бронхов (гипер¬реактивность).
У человека основные гены предрасположенности к БА содержатся в хромосомах 5 и 11, причем особую роль играет кластер генов IL-4. Счита¬ется, что генетическая основа бронхиальной астмы представлена комби¬нацией генетической предрасположенности к развитию атопии и гиперреакгивности бронхов. Каждый из этих генетических факторов пред¬расположенности значительно повышает вероятность заболевания БА.

Атопия
Атопия — это способность организма к выработке повышенного количества IgE (реагинов) в ответ на воздействие аллергенов окру¬жающей среды. При этом в крови больных повышен уровень IgE, отмечаются положительные кожные пробы с аллергенами, в анам¬незе имеются указания на различные проявления аллергии.
Атопия чрезвычайно часто имеется у больных БА и их ближай¬ших родственников. Способность к синтезу IgE находится под гене¬тическим контролем и передается по наследству.
Гиперреактивность бронхов
Гиперреакгивность бронхов — это повышенная реакция бронхов на раздражающее воздействие, при этом возможно развитие бронхоспаз-ма. Это же воздействие у большинства здоровых лиц не вызывает брон-хоспастической реакции. Установлено, что способность к гиперреактивности бронхов также передается по наследству.
Биологические дефекты у практически здоровых лиц
Этот предрасполагающий фактор также имеет большое значе¬ние, так как под влиянием различных причин (обострение хрони¬ческих респираторных заболеваний, контакт с аллергенами, нервно-психический стресс, химические ирританты, неблагопри¬ятные метеоусловия и др.) происходит клиническая манифестация этих дефектов и развивается бронхиальная астма
биологические дефекты могут быть следующие:
• дефекты на уровне целостного организма (дефекты функциониро¬вания иммунной, нервной, эндокринной систем);
• дефекты на органном уровне (гиперреактивность бронхов к био¬логически активным веществам, поллютантам, аллергенам; на¬рушение системы местной бронхопульмональной защиты);
• дефекты на клеточном уровне (нестабильность тучных клеток, чрезмерно высокий выброс биологически активных веществ при их дегрануляции, нарушение функции эозинофилов, макрофа¬гов и др. клеток);
Причинные факторы
Под влиянием причинных факторов фактически происходит ре¬ализация предрасполагающих факторов, в том числе и биологичес¬ких дефектов, и развивается бронхиальная астма.
Аллергены
Аллергены являются основным этиологическим фактором БА.
Бытовые аллергены
Основным представителем бытовых аллергенов является домаш¬няя пыль. Она содержит в своем составе различные вещества: остатки различных тканей, частицы эпидермиса человека и животных, аллергены насекомых, пыльцы растений, грибов (чаще всего это антигены плесневых грибов — ризопус, мукор, альтернария, пени-циллиум и др.), бактерии, библиотечная пыль и др. компоненты.
Однако аллергенные свойства домашней пыли обусловлены, прежде всего, клещами. В домашней пыли обнаружено более 50 ви¬дов клещей. Наибольшее значение имеют Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras и Euroglyphis mainei. Обычно в жилых помещениях доминируют Dermatophagoides pteronissinus (54-65%), Dermatophagoides farinae (36-45%), реже встречаются амбарные клещи семейства Acaridae (27%) и Euroglyphis mainei (14%).
Аллергенной активностью обладают фекалии клещей — частица размерами около 10-20 мкм. Эти частицы попадают в дыхательные пути вместе с вдыхаемым воздухом. В D.pteronissinus идентифициро¬ваны аллергены 7 групп, D.farinae — 3, D.microceras — 1. Сейчас разработаны методы иммуноферментного анализа для определения в домашней пыли аллергенов клещей.
Домашняя пыль и содержащиеся в ней клещи вызывают развитие не только аллергической бронхиальной астмы, но и аллергического ринита, крапивницы, атопического дерматита, отека Квинке.
БА, обусловленная сенсибилизицией к домашней пыли, имеет характерные особенности:
• часто наблюдаются ночные приступы удушья, так как ночью име¬ет место тесный контакт больного с постельными принадлежно¬стями и содержащимися в них аллергенами домашней пыли;
• круглогодично больного беспокоят приступы БА, если он по¬стоянно проживает в своей квартире, так как постоянно про¬должается контакт с домашней пылью, но приступы исчезают или уменьшаются, когда пациент находится вне домашней об¬становки (командировка, больница и т.д.);
• БА часто обостряется в холодное время года (именно в этот пе¬риод в квартире стараются повысить температуру воздуха и она становится оптимальной для клещей; кроме того, в это время увеличивается насыщенность жилых помещений пылью);
• БА обостряется при уборке квартиры, встряхивании ковров и т.д.;
Эпидермальные аллергены
К эпидермальным аллергенам относятся частицы эпидермиса, перхоти, шерсти животных (собак, кошек, коров, лошадей, сви¬ней, кроликов, лабораторных животных), птиц, а также аллергены эпидермиса и волос человека. Кроме того, аллергены содержатся также в слюне, моче, фекалиях животных и птиц.
Наиболее частым источником аллергенов являются кошки. Каж¬дый четвертый больной БА не переносит контакта с кошкой. Глав¬ные аллергены кошек находятся в шерсти, слюне и моче.
У больных с эпидермальной аллергией возможно развитие тяжелых аллергических реакций даже на первое введение противостолбнячной, антирабической, противодифтерийной, антиботулинемической сыво¬роток, иммуноглобулинов и других белковых препаратов. Это объясня¬ется наличием антигенного сходства эпидермальных аллергенов (в пер¬вую очередь, перхоти лошадей) и белков плазмы крови.
Инсекгные аллергены
Инсектными аллергенами являются аллергены насекомых (пчел, шмелей, ос, комаров, мошек, тараканов и др.). Аллергены насеко¬мых попадают в кровь человека через кровь (при укусах), ингаляци¬онным или контактным путем. Особенно велика роль тараканов, аллергены содержатся в их слюне, фекалиях, тканях. Яд насекомых содержит биогенные амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.), белки (апамин, мелиттин), ферменты (фосфолипаза А,, гиа-луронидаза, протеазы и др.). Аллергенами являются белки и фер-менты. Остальные вещества способствуют развитию токсического, воспалительного и бронхосуживающего эффекта. Мелиттин наряду с аллергизирующим эффектом способен также вызывать дегрануля-цию тучных клеток и либерацию гистамина.
Сильнейшими аллергенами являются также дафнии — компо¬нент корма аквариумных рыбок.
Возможна инсектная профессиональная астма (на шелкоперера-батывающем производстве вследствие сенсибилизации к папильо-нажной пыли бабочек, в пчеловодстве).
Пыльцевые аллергены
Пыльца многих растений обладает аллергизирующими свойства¬ми и вызывает аллергозы — поллинозы (аллергический ринит, конъ¬юнктивит, БА). Антигенные свойства обусловлены содержащимися в ней белками. Поллинозы могут вызываться 200 видами растений, пыльца имеет размеры до 30 мкм и глубоко проникает в дыхатель¬ные пути, вызывая бронхиальную астму. Пыльца деревьев содержит 6 антигенов, трав — до 10 антигенов. Наиболее распространены сле¬дующие виды пыльцы, вызывающей БА:
• пыльца трав (тимофеевка, ежа сборная, лисохвост, райграсе, овсяница, мятлик, пырей, крапива, подорожник, щавель, амб¬розия, полынь);
• пыльца цветов (лютик, одуванчик, маргаритка, мак, тюль¬пан и др.);
• пыльца кустарников (шиповник, сирень, бузина, лесной орех и др.);
• пыльца деревьев (береза, дуб, ясень, тополь, ива, каштан, сосна,
ольха и др.).
Грибковые аллергены
Наиболее аллергенными являются грибы родов Penicillium, Aspergillus, Mucor, Altemaria, Candida. Грибы и их споры вхо¬дят в состав домашней пыли, присутствуют в воздухе, на почве, на коже, в кишечнике. Споры плесневых грибов ингаляционным спо¬собом попадают в верхние и нижние дыхательные пути. Среди ан¬тигенов грибов наиболее аллергенными являются липопротеины клеточной стенки как спор, так и мицелия.
БА, вызванная грибами Altemaria, Candida, чаще обост¬ряется в теплую пору года и реже — зимой. Это объясняется тем, что концентрация спор этих грибов увеличивается в теплые месяцы года. При БА, вызванной грибами родов Penicillium, Aspergillium, се-зонности течения заболевания нет, так как количество спор этих грибов в воздухе остается высоким в течение всего года.
Грибы также могут являться причиной профессиональной БА в связи с использованием их в промышленности и сельском хозяйстве (производство антибиотиков, ферментов, витаминов, гормонов, пива, хлеба, молочнокислых продуктов, дрожжей, белково-витаминного концентрата).
Пищевые аллергены
Пищевая аллергия является причиной БА у 1-4% взрослых лю¬дей. Наиболее аллергенными продуктами являются: молоко (основ¬ные его антигены — казеин,/)-лактоглобулин,а-лактоглобулин), ку¬риные яйца (основные антигены — овальбумин, овомукоид, ово-трансферрин), пшеничная мука (содержит 40 антигенов), ржаная мука (в ней 20 антигенов), рыба, мясо.
Лекарственная аллергия
Ряд лекарственных препаратов вызывает развитие БА по механизму гиперчувствительности немедленного типа с образованием IgE и IgG„. К этим препаратам относятся антибиотики группы пеницил¬лина, тетрациклина, цефалоспоринов, производные нитрофурана, сыворотки, иммуноглобулины и др. В качестве аллергенов выступа¬ют как сами лекарственные препараты, так и соединения их с бел¬ками крови и продукты метаболизма лекарственных средств.
Профессиональная БА может быть аллергической, неаллергической и смешанной.
Аллергическая БА возникает вследствие сенсибилизации больных к производственным аллергенам, при этом развивается аллергичес¬кая реакция I типа с образованием IgE и IgG
Неаллергическая профессиональна бронхиальная астма вызывается веществами, которые не являются аллергенами и не обусловливают, таким образом, аллергической (иммунологической) реакции.
К неаллергической профессиональной БА относятся следующие виды заболеваний:
• астма рабочих хлопкообрабатывающей промышленности вслед¬ствие вдыхания работающими пыли хлопка, льна. Растительная пыль способствует дегрануляции тучных клеток легочной ткани
Эндогенные этиологические факторы
Эндогенные факторы не являются аллергенами и вызывают раз¬витие неаллергической БА.
К эндогенным факторам можно отнести следующие:
• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина (ацетилсалициловой кислоты). У лиц, страдающих та¬ким метаболическим дефектом, под влиянием аспирина из ара¬хидоновой кислоты усиливается синтез лейкотриенов, что при¬водит к развитию бронхоспазма;
• гиперреактивность бронхов по отношению к физической нагруз¬ке (развивается астма физического усилия);
нервно-психические факторы — могут быть причиной достаточ¬но редкого нервно-психического вариантабронхиальной астмы. Следует также учесть, что психо-эмоциональные стрессовые си¬туации очень часто могут быть причиной обострения любого варианта БА. Стрессовые ситуации вызывают развитие нервно-рефлекторных реакций, приводящих к бронхоспазму и приступу удушья;
• дисгормональные нарушения — играют ведущую роль в развитии особых вариантов БА, связанных с дисфункцией яичников и недостаточностью глюкокортикоидной функции надпочечников.
Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы
Эти факторы значительно повышают риск развития БА при воз¬действии причинных факторов.
Под ин¬фекционной зависимостью понимается такое состояние, при кото¬ром возникновение и/или течение БА зависит от воздействия раз¬личных инфекционных антигенов (вирусов, бактерий, грибов). Осо¬бенно важна роль острых вирусных респираторных инфекций. Наи¬более часто возникновение и прогрессирование БА связано с виру¬сами гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, вирусом парагриппа. Респираторные вирусы повреждают мерцатель¬ный эпителий слизистой оболочки бронхов, увеличивают ее про¬ницаемость для различного вида аллергенов, токсических веществ. Наряду с этим под влиянием респираторной вирусной инфекции резко повышается чувствительность ирритантных рецепторов под-слизистого слоя бронхов. Таким образом, под влиянием вирусной инфекции резко возрастает гиперреактивность бронхов. Кроме того, вирусная инфекция участвует в формировании аллергического вос¬паления бронхов, установлена возможность индукции синтеза ви-русоспецифических IgE. Определенную роль в развитии БА играют также бактериальная инфекция и грибы.
Воздушные поллютанты
«Поллютанты — это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызы¬вать ухудшение здоровья человека»
Установ¬лено, что поллютанты несомненно способствуют возникновению
БА, реализуют фенотипическую наследственную предрасположен¬ность к ней.
Особенно опасным и агрессивным для дыхательных путей является смог: промышленный и фотохимический. Промышленный смог явля¬ется результатом неполного сгорания жидкого и твердого топлива, он доминирует в индустриальных регионах. Основные компоненты про¬мышленного (индустриального) смога — двуокись серы в комплексе с твердыми частицами, некоторые из них могут быть аллергенами. Фото¬химический смог формируется в местах скопления автотранспорта под воздействием солнечного света — в выхлопных газах активизируются фотохимические реакции. Основные компоненты фотохимического смога
• азота двуокись, озон.
Источником поллютантов являются промышленные пред¬приятия, заводы, фабрики (выброс в атмосферу продуктов неполного сгорания жидкого и твердого топлива, диоксида серы и др. веществ), выхлопные газы автотранспорта, химические вещества, используемые в сельском хозяйстве (пестициды, гербициды). Кроме того, пол¬лютанты присутствуют в жилищах человека, их источниками являются бытовая химия, нагревательные приборы, продукты парфюмерии, печи, камины, синтетические покрытия и обивочные материалы, различные виды клея, красок. В воздухе жилых помещений присутствуют окислы азота, окись углерода, двуокись серы, формальдегид, изоцианаты, табачный дым. Поллютанты оказывают многообразное влияние на дыхательные пути:
• вызывают значительное раздражение ирритативных рецепторов (дву¬окись серы, кислоты, различные твердые частицы, пыль), что при¬водит к развитию бронхоспазма;
• повреждают мерцательный эпителий и повышают проницае¬мость эпителиального слоя бронхов, что создает благоприят¬ные условия для воздействия иммунокомпетентных клеток брон-хопульмональной системы и экзоаллергенов (озон, азота диок¬сид и др. поллютанты);
• стимулируют продукцию медиаторов воспаления и аллергии, так как способствуют дегрануляции тучных клеток и базофилов.
Таким образом, поллютанты атмосферного воздуха и жилых по¬мещений способствуют развитию воспаления бронхов, резко повы¬шают гиперреактивность бронхов и тем самым способствуют как развитию бронхиальной астмы, так и ее обострению.
Табакокурение и пассивное курение
Согласно современным представлениям курение является одним из основных факторов, влияющих на возникновение и течение БА. Табач¬ный дым содержит большое количество веществ, оказывающих токсичес¬кое, раздражающее влияние (в том числе и на ирритативные рецепто¬ры), канцерогенное воздействие. Кроме того, табачный дым резко сни¬жает функцию местной бронхопульмональной защитной системы, в первую очередь мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхові
Такое же отрицательное воздействие оказывает и пассивное курение — пребывание в накуренном помещении и вдыхание табачного дыма. «Пас¬сивные курильщики» поглощают из прокуренного воздуха помещений столько же никотина и других токсических веществ табачного дыма, сколько и активно курящий человек. У пассивных курильщиков значитель¬но чаще встречаются также пищевая и пыльцевая сенсибилизация по сравнению с людьми, живущими в помещениях, где никто не курит.
Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры)
Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под влиянием триггеров стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм.
Наиболее частыми триггерами являются аллергены, респиратор¬ные инфекции, загрязнение воздуха, употребление в пищу продук¬тов, аллергенных для данного пациента, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственные средства. Одним из важ¬нейших факторов, вызывающих обострение БА, является физичес¬кая нагрузка. Гипервентиляция, возникающая при физической на¬грузке, вызывает охлаждение и сухость слизистой оболочки бронхов, что провоцирует бронхоспазм. Существует особая форма БА, вызыва¬емая физической нагрузкой.
Обострение бронхиальной астмы могут вызвать также неблагоп¬риятные метеорологические условия. Больные бронхиальной астмой чрезвычайно метеочувствительны. Обострению бронхиальной астмы чаще всего способствуют следующие метеорологические факторы:
• низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха — эти факторы особенно неблагоприятно влияют на больных БА, имеющих грибковую сенсибилизацию, так как в этих метео¬условиях увеличивается концентрация грибковых спор в возду¬хе; кроме того, эти условия способствуют формированию про-мышленного смога;
• значительное падение или повышение атмосферного давления;
• загрязнение воздуха поллютантами;
• солнечная ветреная погода — неблагоприятно влияет на поллинозную бронхиальную астму (ветер переносит пыльцу растений, ульт¬рафиолетовое облучение повышает антигенные свойства пыльцы);
• изменение магнитного поля земли;
• гроза.
К факторам, обостряющим течение бронхиальной астмы, сле¬дует отнести также и некоторые лекарственные средства
это бета-адреноблокаторы (блокируют бета-адренорецепторы бронхов), нестероидные противовоспалительные средства (усиливают синтез лей-котриенов), препараты раувольфии (повышают активность ацетил -холиновых рецепторов бронхов) и др.
Морфологической основой бронхиальной астмы является хроничес¬кое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества акти¬вированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизис¬той оболочке бронхов, утолщением базальной мембраны и после¬дующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих вос¬палительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и бронхообструктивный синдром.
В патогенезе аллергической БА выделяют 4 фазы: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую и условнорефлекторную.
В иммунологической фазе под влиянием аллергена В-лимфоциты сек-ретируют специфические антитела, относящиеся преимущественно к классу IgE (реагиновые антитела). Происходит это следующим образом.
Поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макро¬фагом, перерабатывается (расщепляется на фрагменты), связыва¬ется с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA) и транспортируется к клеточной поверхности мак-рофага. Описанные события получили название процессинга. Далее комплекс «антиген+молекулы HLA класса II» представляется (пре-зентируется) Т-лимфоцитам-хелперам (аллергоспецифичным). После этого активируется субпопуляция Т-хелперов (Th2), которая про¬дуцирует ряд цитокинов, участвующих в осуществлении аллерги¬ческой реакции I типа.
• интерлейкины 4,5, 6 стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, переключают синтез иммуноглобулинов в В-лимфоцитах на IgE и IgG..
интерлейкин-5 и ГМ-СФ (гранулоцитарный макрофагальный сти¬мулирующий фактор) — активирует эозинофилы.
Активация субпопуляции Th2 и выделение указанных цитокинов приводит к активации и синтезу В-лимфоцитами IgE и IgG.,, актива¬ции и дифференциации тучных клеток и эозинофилов.
Образовавшиеся IgE и IgG., фиксируются на поверхности клеток-мишеней аллергии I (тучных клетках и базофилах) и II порядка (эози-нофилах, нейтрофилах, макрофагах, тромбоцитах) с помощью кле¬точных Fc-рецепторов. Основное количество тучных клеток и базофи-лов находится в подслизистом слое. При стимуляции аллергеном коли¬чество их возрастает в 10 раз.
Иммунохимическая (патохимическая) стадия характеризуется тем, что при повторном поступлении аллергена в организм больного про¬исходит его взаимодействие с антителами-реагинами (в первую оче¬редь IgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии. При этом проис¬ходит дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация эозинофи¬лов с выделением большого количества медиаторов аллергии и воспа¬ления, которые вызывают развитие патофизиологической стадии пато¬генеза.
Патофизиологическая стадия бронхиальной астмы характеризу¬ется развитием бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфиль¬трации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, ги¬персекрецией слизи. Все эти проявления патофизиологической ста¬дии обусловлены воздействием медиаторов аллергии и воспаления, которые выделяются тучными клетками, базофилами, эозинофи-лами, тромбоцитами, нейтрофилами, лимфоцитами.
В течении патофизиологической стадии выделяют две фазы — раннюю и позднюю.
Ранняя фаза или ранняя астматическая реакция характеризуется развитием бронхоспазма, выраженной экспираторной одышкой. Начи¬нается эта фаза через 1-2 минуты, достигает максимума через 15-20 минут и продолжается около 2 ч. Основными клетками, участвующими в развитии ранней астматической реакции, являются тучные клетки и базофилы. В процессе дегрануляции этих клеток выделяется большое количество биологически активных веществ — медиаторов аллер¬гии и воспаления.
Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм, который обусловлен влиянием медиаторов гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии.
Поздняя астматическая реакция развивается приблизительно че¬рез 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длитель¬ность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями поздней астматической реакции являются воспале-ние, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. В раз¬витии поздней астматической реакции принимают участие тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, Т-лим-фоциты, которые скапливаются в бронхиальном дереве под влияни¬ем секретируемых тучными клетками медиаторов и цитокинов. Медиаторы, выделяемые этими клетками, способствуют развитию воспалительных изменений бронха, хронизации воспалительного процесса и формированию при последующих обострениях нео¬братимых морфологических изменений.
Ключевой клеткой в развитии поздней астматической реакции является эозинофил. Он продуцирует большое количество биологи¬чески активных веществ:
• основной белок — активирует тучные клетки, повреждает эпи¬телий бронхов;
• катионный белок — активирует тучные клетки, повреждает эпи¬телий бронхов;
• эозинофильный белок Χ — обладает нейротоксичным эффек¬том, угнетает культуру лимфоцитов;
• фактор, активирующий тромбоциты - вызывает спазм бронхов и сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи, повышает агрегацию тромбоцитов и индуцирует выделе¬ние ими серотонина, активирует нейтрофилы и тучные клетки, способствует нарушению микроциркуляции;
• лейкотриен С„ — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает сосудистую проницаемость;
хемотаксический фактор — вызывает хемотаксис эозинофилов;
цитокины — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (активирует воспалительные клетки, способству¬ет дифференцировке гранулоцитов); интерлейкин-3 (активирует воспалительные клетки и дифференцировку гранулоцитов); интер-лейкин-8 (активирует хемотаксис и дегрануляцию гранулоцитов);
Биологически активные вещества, выделяемые эозинофилами, способствуют развитию спазма бронхов, выраженного воспалитель¬ного процесса в них, повреждению бронхиального эпителия, нару¬шению микроциркуляции, гиперсекреции слизи, развитию гиперреактивности бронхов.
Большую роль в развитии ранней и поздней астматической ре¬акции играют альвеолярные и бронхиальные макрофаги. В результа¬те контакта аллергенов и Fc-рецепторов макрофагов они активиру¬ются, что приводит к продукции медиаторов — фактора, активиру¬ющего тромбоциты, лейкотриенов В4 (в небольших количествах С4 и Д4), 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновой кислоты — продукта липоксигеназного окисления арахидоновой кислоты), лизосомаль-ных ферментов, развитии патофизиологических проявлений бронхиальной астмы.
В последние годы установлено, что в механизме привлечения эозинофилов и других клеток воспаления в бронхи играет огромную роль адгезия клеток к эндотелию. Процесс адгезии связан с появлением на клетках эндотелия молекул адгезии (Е-селекгина и внутриклеточного ICAM-1), а на эозинофилах и других клетках воспаления — соответствущих рецепторов для адгезивных молекул. Экспрессия молекул адгезии на эндотелии усиливается действием цитокинов — фактора некроза опухоли (TFN-α) и интерлейкина-4, которые продуцируются тучными клетками.
Сейчас известно, что и сам эпителий бронхов играет большую роль в развитии воспаления в бронхе и бронхоспазма. Бронхиальный эпителий выделяет прововоспалительные цитокины, которые спо¬собствуют поступлению в бронх клеток воспаления и активируют Т-лимфоциты и моноциты, участвующие в развитии иммунного вос¬паления. Кроме того, бронхиальный эпителий (как и эндотелий), продуцирует эндотелии, обладающий бронхо- и сосудосуживающим эффектом. Наряду с этим бронхиальный эпителий вырабатывает азо¬та оксид (N0), который обладает бронхорасширяющим эффектом и функционально уравновешивает действие многочисленных бронхо-суживающих факторов. Вероятно, поэтому количество N0 значительно возрастает в воздухе, выдыхаемом больным бронхиальной астмой, что служит биологическим маркером этого заболевания.
Роль азота оксида в развитии патофизиологической стадии БА
Азота оксид (N0) является эндотелиальным расслабляющим фак¬тором и посредством активации гуанилатциклазы и синтеза цГМФ вы¬зывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов и, следовательно, их расширение. Азота оксид образуется из аминокислоты аргинина под влиянием фермента NO-синтетазы (NOS). Существует две изо-формы NO-синтетазы — конститутивная (cNOS) и индуцибельная (iNOS). Конститутивная NOS (cNOS) находится в цитоплазме, яв¬ляется кальций- и кальмодулинзависимой и способствует выделе¬нию небольшого количества N0 на короткий период.
Индуцибельная NOS (iNOS) является кальций- и кальмодулинза¬висимой, способствует синтезу большого количества N0 на длитель¬ное время. Она образуется в воспалительных клетках в ответ на дей¬ствие эндотоксинов и цитокинов.
Сейчас известно, что NO-синтетаза присутствует в нейронах, эн-дотелиоцитах, гепатоцитах, клетках Купфера, фибробластах, гладких миоцитах, нейтрофилах, макрофагах (Deliconstantinos, 1995).
В легких N0 синтезируется под влиянием cNOS в эндотелиаль-ных клетках легочной артерии и вены, в нейронах неадренергичес-кой нехолинэргической нервной системы.
Под влиянием iNOS N0 синтезируется макрофагами, нейтрофилами, тучными клетками, эндотелиальными и гладкомышечными клетками, эпителиальными клетками бронхов.
N0 в бронхопульмональной системе играет следующую положи¬тельную роль:
• способствует вазодилатации в малом круге кровообращения, сле¬довательно, повышение продукции N0 противодействует раз¬витию легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких;
• увеличение продукции N0 способствует бронходилатации и улуч¬шению функции мерцательного эпителия бронхов; N0 рассмат¬ривается как нейротрансмиттер бронходилататорных нервов, противодействующий влиянию бронхоконстрикторных нервов;
• участвует в уничтожении микроорганизмов и опухолевых клеток;
• снижает активно

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат