ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
К приобретенным гемолитическим анемиям относятся:
• иммунные гемолитические анемии;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• лекарственные гемолитические анемии;
• травматические и микроангиопатические гемолитические анемии;
• анемии, обусловленные влиянием гемолитических ядов, химических веществ, бактериальных токсинов.
Иммунные гемолитические анемии
Иммунные гемолитические анемии — это группа гемолитических анемий, обусловленная разрушением эритроцитов больного под влиянием иммунных механизмов.
Л. И. Идельсон (1979) вьвделяет следующие варианты иммунных гемолитических анемий:
• изоиммунные гемолитические анемии — связаны с изоантителами против групповых факторов эритроцитов. Этот вариант анемии развивается тогда, когда антитела к эритроцитам попадают в организм плода из крови матери (гемолитическая болезнь плода или
новорожденного), а также при переливании эритроцитов, несовместимых по системе АВО или резус (в этом случае эритроциты донора разрушаются антителами реципиента);
• трансиммунные гемолитические анемии — обусловленны тем, что антиэритроцитарные антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту в кровь ребенка и разрушают его эритроциты;
• гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии — чаще всего обусловлены приемом лекарственных веществ, реже — влиянием вирусов. В одних случаях лекарственное вещество (пенициллины, це-фалоспорины) фиксируются на поверхности эритроцитов, образуются антитела класса IgG к лекарственному веществу, которые далее взаимодействуют с лекарственным препаратом, при этом происходит внесосудистый гемолиз без участия комплемента. В других случаях (например, прием фенацетина, ПАСК, сульфаниламидов, хлор-промазина и др.) образуются антитела класса IgG или IgM, далее формируются циркулирующие иммунные комплексы, которые связываются с Fc-рецепторами эритроцитов и вызывают их гемолиз после фиксации комплемента. При длительном приеме а-метилдопы (до-пегит) могут происходить модификация антигенного состава клеточной мембраны эритроцитов и образование антиэритроцитарных антител с последующим разрушением эритроцитов;
• аутоиммунные гемолитические анемии.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного обсуждаются в литературе по педиатрии.
Аутоиммунные гемолитические анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии — это анемии, обусловленные образованием аутоантител, направленных против поверхностных антигенов аутологичных эритроцитов. Распространенность ауго-иммунных гемолитических анемий — 1:500 000 населения.
Классификация
В зависимости от этиологии различают идиопатические (с неизвестной этиологией) и симптоматические (возникают на фоне различных заболеваний). Кроме того, аутоиммунные гемолитические анемии классифицируются в зависимости от вида антиэритроцитарных антител (серологические варианты) и типа гемолиза. I. Этиологические варианты.
1. Идиопатическая.
2. Симптоматическая:
2.1 при остром гемобластозе;
2.2 при хронических лимфопролиферативных заболеваниях (хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальценстрема);
2.3 при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.);
2.4 при злокачественных новообразованиях;
2.5 при неспецифическом язвенном колите;
2.6 при активном гепатите;
2.7 при инфекциях (вирусных, бактериальных);
2.8 при антифосфолипидном синдроме;
2.9 при лечении лекарственными средствами (а-метилдопа, пенициллин, хинидин, фенацетин, хлорпромазин, рифам-пицин, изониазид, ПАСК, тетрациклин, новокаинамид, диклофенак и др.).
II. Серологические варианты.
1. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования неполных тепловых агглютининов.
2. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования тепловых гемолизинов.
3. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования полных холодовых агглютининов.
4. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования двухфазных гемолизинов.
III.Тип гемолиза.
1. Внутриклеточный (при серологических вариантах 1 и 3).
2. Внутрисосудистый (при серологическом варианте 2).
3. Внутрисосудистый (преимущественно) и внутриклеточный (при серологическом варианте 4).
Этиология и патогенез
Этиология идиопатической формы аутоиммунной гемолитической анемии до сих пор остается неизвестной. Причины, вызывающие симптоматическую аутоиммунную гемолитическую анемию, представлены выше.
Патогенез заболевания заключается в продукции антиэритроцитарных аутоантител с последующим иммунным гемолизом эритроцитов. Иммунная система пациента теряет толерантность к его собственным эритроцитам, они становятся аутоантигенами и к ним начинают продуцироваться антитела. Развитию этих процессов способствует нарушение кооперации иммунных клеток — снижение активности Т-лимфоцитов-супрессоров, растормаживание вследствие этого активности Т-лимфоцитов-хелперов.
Развитие анемии и выраженность ее клинических проявлений зависит от следующих патогенетических факторов:
• плотности антител на поверхности эритроцитов;
• способности антиэритроцитарных антител фиксировать комплемент;
• температурного диапазона, в котором проявляется активность антиэритроцитарных антител;
• способности селезенки удалять покрытые антителами эритроциты.
Серологическая характеристика аутоантител при аутоиммунной гемолитической анемии различна. Известны следующие виды антител, появляющихся при этом заболевании.
Неполные тепловые аутоантитела к эритроцитам — относятся к классу IgG, имеют оптимум действия при 37 "С, являются неполными антителами; располагаясь на поверхности эритроцитов, они не приводят к их агглютинации. Тепловые аутоантитела фиксируют неактивные компоненты комплемента С^ и Су Эритроциты с тепловыми аугоантителами захватываются макрофагами селезенки (реже печени), при этом эритроциты теряют определенные участки мембраны, уменьшаются в размерах, появляются микросфероциты. Определенная часть эритроцитов полностью уничтожается макрофагами.
Тепловые гемолизшы — это тепловые аутоантитела к эритроцитам, способные активировать весь каскад комплемента и вызывать внутри-сосудистый лизис эритроцитов.
Холодовые аутоантитела к эритроцитам относятся к классу IgM, являются полными антителами и вызывают агглютинацию эритроцитов и фиксацию С, и С^ компонентов комплемента. Особенностью холодовых аутоантител является их способность связываться с эритроцитами при пониженной температуре (в диапазоне от 4°С до температуры несколько ниже нормальной температуры тела, максимум активности при температуре 4-18°С, которая может создаваться на холоде в определенных участках тела — конечностях, лице, ушах, носу). Образовавшиеся под влиянием холодовых аутоантител агглютинаты эритроцитов удаляются из крови печенью и селезенкой. Развивается также внутрисосудистый гемолиз.
Двухфазные гемолизшы — антитела Доната-Ландштейнера, относятся к классу IgG, вызывают гемолиз эритроцитов с участием системы комплемента. Гемолиз протекает в две фазы — вначале при низкой температуре происходит фиксация антител и С, и С^-компонента комплементов на поверхности эритроцитов (холодо-вая фаза), а затем при нормальной температуре тела — фиксация на поверхности эритроцитов С,-С, компонентов комплемента и гемолиз (тепловая фаза).
При аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз эритроцитов осуществляется несколькими иммунными механизмами.
Первый механизм иммунного гемолиза — это фагоцитирование моноцитами — макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами IgG, интенсивность разрушения эритроцитов зависит от количества антител на их поверхности.
Второй механизм иммунного гемолиза — фагоцитирование макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами и компонентами комплемента.
Третий механизм иммунного гемолиза — комплементопосредован-ный лизис эритроцитов. Комплемент участвует преимущественно в действии антител класса IgM. Антитела IgM, с одной стороны, вызывают агглютинацию эритроцитов (эти антитела преодолевают электростатический Z-потенциал, определяющий в норме взаимное отталкивание эритроцитов). С другой стороны, после фиксации IgM на поверхности эритроцитов с ними связываются компоненты
комплемента, что сопровождается структурными повреждениями мембраны эритроцитов.
Четвертый механизм разрушения эритроцитов связан со способностью В-лимфоцитов селезенки взаимодействовать с собственными эритроцитами пациента. Эти лимфоциты выполняют функцию киллеров по отношению к эритроцитам старым и со средним сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество антител (Л. В. Эрман, 1998).
В результате иммунного гемолиза эритроцитов развивается синдром гемолитической анемии с характерными клиническими особенностями, присущими определенным клиническим формам в зависимости от вида антиэритроцитарных антител.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами
Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами вызывается антителами, относящимися к классу IgG (подклассы IgG^ и IgG,), направленными преимущественно к Rh-антигену, проявляющими максимальную активность при нормальной температуре тела. Реже встречаются антитела класса IgM или А.
У 40% больных на эритроцитах обнаруживаются только антитела класса IgG, а фиксации комплемента не происходит. Такой вариант заболевания имеет место при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, а также может развиваться под влиянием лекарственных средств — а-метилдопы (допегит) или пенициллина.
У 50% больных на эритроцитах фиксируются антитела класса IgG и Сд-компонент комплемента. Эта форма заболевания может быть идиопатической, а также развивается при системной красной волчанке, но не характерна для лекарственной аутоиммунной гемолитической анемии.
Приблизительно в 10% случаев при аутоиммунной тепловой гемолитической анемии на эритроцитах фиксируется только Сд-компо-нент комплемента, а IgG не обнаруживаются. Это объясняется слабой аффинностью антител к IgG.
При аутоиммунной тепловой гемолитической анемии гемолиз происходит преимущественно в селезенке.
Антитела IgG вызывают разрушение эритроцитов за счет включения двух механизмов: а) взаимодействия эритроцитов с поверхностью макрофагов или моноцитов селезенки; б) активации системы комплемента. Взаимодействие эритроцитов, на которых фиксированы антитела IgG с макрофагами осуществляется благодаря наличию у макрофагов рецепторов к Fc-фрагменту IgG (рис. 20).
Этот вариант аутоиммунной гемолитической анемии встречается наиболее часто и может развиваться в любом возрасте, чаще у женщин. Начало заболевания может быть острым и постепенным, некоторые гематологи выделяют острое, подострое и хроническое начало заболевания.
Острое начало характеризуется быстро наступающей и прогрессирующей слабостью, болями в поясничной области и жалобами, связанными с быстрым развитием анемии (боли в области сердца, сердцебиения и одышка, особенно при физической нагрузке; головокружение, особенно при быстрой перемене положения тела), а также быстрым развитием желтухи и повышением температуры тела.
Для постепенного начала заболевания характерны появление в качестве предшественников артралгий, неопределенных и нелокализованных болей в животе (интенсивность их невелика); повышение температуры тела до субфебрильной; постепенное развитие желтухи и анемического синдрома.
Развернутая клиническая картина аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами имеет следующие характерные проявления:
• желтуха (цвет кожи лимонно-желтый);
неспецифический анемический синдром (бледность, головокружение, одышка, сердцебиения при нагрузке, общая слабость, негромкий систолический шум в области верхушки и в точке Боткина, расширение границы сердца); выраженность анемии значительно преобладает над выраженностью желтухи;
• увеличение селезенки (приблизительно в 75% случаев);
• увеличение печени (у 50-60% больных);
• субфебрильная температура тела.
Заболевание может периодически осложняться гемалшптескими кризами, во время которых усиливаются желтуха, бледность, одышка, головокружение, сердцебиения, температура тела становится фебриль-ной, усиливаются боли в поясничной области и левом подреберье.
Течение заболевания у большинства больных обычно тяжелое.
Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови — характерно снижение уровня гемоглобина до 50-70 г/л (при гемолитических кризах содержание гемоглобина может быть ниже 50 г/л), падение количества эритроцитов, анемия носит, как правило, нормохромный характер; количество ретикуло-цитов увеличено (ретикулоцитоз менее выражен при симптоматической аутоиммунной анемии по сравнению с идиопатической); обнаруживается микросфероцитоз; при тяжелом течении заболевания в мазке выявляются фрагменты разрушенных эритроцитов. Характерны также увеличение СОЭ и снижение осмотической стойкости эритроцитов.
Количество лейкоцитов обычно повышено, наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается во время гемолитического криза, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Возможна иммунная тромбоци-топения (не у всех больных).
Общий анализ мочи — определяется уробилинурия, что обусловливает темный цвет мочи. При гемолитическом кризе в моче выявляется белок, возможно появление цилиндров. Гемосидеринурия и ге-моглобинурия отсутствуют.
Общий анализ кала — характерен темный цвет кала в связи с повышенным содержанием стеркобилина.
Биохимический анализ крови — повышен уровень неконыогирован-ного билирубина (при нетяжелом течении заболевания и в периоде ремиссии гипербилирубинемии может не быть), наблюдается дисп-ротеинемия (снижение содержания альбумина и значительное повышение γ-глобулинов), повышение показателей тимоловой пробы и сывороточного железа. Уровень свободного гемоглобина в крови, как правило, нормальный.
Иммунологический анализ крови — может обнаруживаться снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров и увеличение Т-лимфо-цитов-хелперов, снижение количества иммуноглобулинов; у некоторых больных обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, возможна ложноположительная реакция Вассермана. Самым характерным серо логическим признаком аугоиммунной гемолитической анемии является положительная прямая реакция Кумбса. С помощью реакции Кумбса выявляются антиэритроцитарные антитела. Различают прямую и непрямую реакции Кумбса.
Прямая реакция Кумбса выявляет ангиэригроцитарные антитела — тепловые агглютинины, фиксированные на эритроцитах больного. Суть прямой реакции Кумбса заключается во взаимодействии эритроцитов больного с антиглобудиновой сывороткой, полученной иммунизацией кролика глобулинами человека- При аугоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами эти антитела покрывают эритроциты, но в солевой среде они не могут вызвать их агглютинацию. Так как антитела относятся к глобулинам, то при соединении эритроцитов больного с антиглобулиновой сывороткой происходит агглютинация эритроцитов.
Прямая положительная реакция Кумбса наблюдается у подавляющего большинства бальных аугоиммунной гемолитической анемией с тепловыми агглютининами. Однако иногда реакция бывает отрицательной, что обусловлено малым количеством антител на поверхности эритроцитов при нетяжелом течении заболевания или при гемоли-тическом кризе (многие эритроциты оказываются разрушенными). Принцип прямой реакции Кумбса показан на рис. 21.
Для повышения чувствительности прямой реакции Кумбса применяют принцип агрегат-гемагглютинации (А- М- Словников и др., 1975) с использованием эритроцитов, покрытых агрегированными белками иммунной сыворотки. Непрямая реакция Кумбса открывает те антиэритроцитарные антитела, которые в момент исследования не фиксированы на эритроцитах больного, а находятся в свободном состоянии в плазме. Принцип непрямой реакции Кумбса заключается в том, что к сыворотке больного добавляют нормальные (донорские) эритроциты, они осаждают на себе антизригроцикфные антитела. Далее с обработанными таким образом эритроцитами донора ставят обычную прямую реакцию Кумбса (как описано выше). Положительная непрямая реакция Кумбса менее характерна для аугоиммунной гемолитической анемии.
Анализ миеяограммы — определяется гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга, иногда мегалобластоидная реакция (в связи с относительным дефицитом фолиевой кислоты).
ЭКГ— характерно снижение амплитуды зубцов Т в нескольких грудных отведениях как проявление миокардиодистрофии.
УЗИ выявляет увеличение печени, селезенки, иногда камни в желчном пузыре, увеличение размеров левого желудочка (при тяжелой миокардиодистрофии).
Диагноз
Диагностике аугоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами способствуют диагностические критерии:
1. Наиболее частая встречаемость по сравнению с другими формами
аугоиммунной гемшмгической анемии.
2. Признаки гемолитической анемии: нормохромная анемия с рети-кулоцитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия, разрушенные эритроциты в мазке крови.
3. Наличие в периферической крови микросфероцитов, снижение осмотической стойкости эритроцитов (симптом не патогномони-чен, наблюдается также при наследственной микросфероцитарной анемии).
4. Увеличение содержания в крови γ-глобулинов.
5. Увеличение СОЭ.
6. Положительная прямая реакция Кумбса (выявляет антиэритроцитарные антитела) — важнейший диагностический критерий.
7. Увеличение селезенки (в 75% случаев).
8. Положительный результат лечения преднизс.-оном.
9. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга по данным стернального пунктата.
Дифференциальный диагноз. Наличие желтухи, неконъюгирован-ной гипербилирубинемии заставляет дифференцировать аутоиммун-ную гемолитическую анемию с неполными тепловыми агглютининами с хроническим гепатитом и синдромом Жильбера. Сделать это сравнительно несложно, так как синдром Жильбера имеет наследственный характер, не сопровождается анемией, а при хроническом гепатите наряду с неконъюгированной гипербилирубинемией имеется и конъюгированная (причем последняя нередко преобладает), значительно увеличена активность аланиновой аминотрансферазы, имеются гистологические признаки гепатита в печеночном биопта-те, анемический синдром наблюдается только при высокой активности хронического гепатита.
Наличие синдрома гемолиза, микросфероцитарной нормоци-тарной анемии и снижение осмотической стойкости эритроцитов делает необходимой дифференциальную диагностику аутоиммун-ной гемолитической анемии с наследственной микросфероцитарной анемией.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами
Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии обусловлена продукцией антиэритроцитарных антител класса IgG — тепловых ге-молизинов, которые фиксируются на эритроцитах и вызывают гемо-лиз в присутствии комплемента.
У большинства больных заболевание начинается постепенно (реже — остро). Развивается общая слабость, неинтенсивная желтуха на фоне бледности кожи, появляется субъективная симптоматика анемического синдрома (одышка и сердцебиения при физической нагрузке, головокружения и др.).
В развернутом периоде болезни клиническая симптоматика сходна с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами — имеется неинтенсивная желтуха, анемия, у 50% больных увеличены печень и селезенка. Картина периферической крови такая же, как при гемолитической анемии вследствие образования неполных тепловых агглютининов.
Однако для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами, в отличие от гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, характерны следующие особенности:
• выделение мочи черного цвета, преимущественно во время гемо-литического криза (в связи с наличием в моче свободного гемоглобина и гемосидерина; следует подчеркнуть, что гемоглобинурия наблюдается не всегда, гораздо чаще отмечается гемосидеринурия);
• в крови обнаруживается повышенное количество свободного гемоглобина;
• часто развиваются тромбозы периферических вен, а у некоторых больных — мезентериальных артерий с интенсивными болями в животе.
Диагноз верифицируется определением тепловых гемолизинов в сыворотке крови больного, что доказывается способностью сыворотки крови больного вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. Тепловые гемолизины можно обнаружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными папаином.
В связи с наличием у больных гемоглобинурии и гемосидерину-рии необходимо дифференцировать аутоиммунную гемолитическую анемию с тепловыми гемолизинами с пароксизмальной ночной ге-моглобинурией — болезнью Маркиафавы-Микели. Основные дифференциально-диагностические различия:
• при аутоиммунной гемолитической анемии пробы сахарозная и Хема отрицательные, при болезни Маркиафавы-Микели — положительные;
• при аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами сыворотка больного вызывает гемолиз эритроцитов донора.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением холодовых агглютининов
Аутоиммунная холодовая гемолитическая анемия («гемолитическая болезнь от
охлаждения») составляет 26% от всех гемолитических анемий и обусловлена
продукцией холодовых антител класса IgM (реже бывает сочетание IgM и IgG) к антигенам эритроцитов системы Ii (В.
Н. Шабалин, Л. Д. Серова, 1988). Эта система эритроцитарных антигенов открыта
в
Различают две клинические формы заболевания: первичную (иди-опатическую) и вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях. Антитела (холодовые агглютинины) могут быть моноклональными (преимущественно при лимфопролиферативных заболеваниях) или поликлональными (преимущественно при инфекционных заболеваниях и системных болезнях соединительной ткани)
Специфичность антител может иметь диагностическую ценность. Холодовые агглютинины, реагирующие преимущественно с эритроцитами взрослых, но не с эритроцитами новорожденных, направлены против 1-антигена (антитела-1) и обнаруживаются при лимфопролиферативных заболеваниях (хроническая холодовая агглютининовая моноклональная гаммапатия) и идиопатической форме холодовой гемагглютининовой болезни.
Холодовые антитела, реагирующие с эритроцитами новорожденных, направлены против i антигена (антитела-i) и наблюдаются при злокачественных лимфомах и инфекционном мононуклеозе.
Холодовые агглютинины — антитела-1 и -i связывают и активируют комплемент (компоненты С^, Су,) на поверхности эритроцитов с последующим их гемолизом. Степень гемолиза определяется выраженностью этих процессов и температурой, при которой они происходят.
Холодовые гемагглютинины реагируют с эритроцитами, циркулирующими в сосудах, снабжающих кровью уши, нос, голени (в этих зонах температура ниже, чем в других областях). Антитела фиксируют комплемент на эритроцитах, в дальнейшем антитела отделяются от эритроцитов в зонах, имеющих более высокую температуру. Гемолиз эритроцитов инициируется взаимодействием фагоцитов с С^ компонентом комплемента (фагоциты имеют рецепторы к нему). Разрушение эритроцитов происходит в результате фагоцитоза в селезенке, печени, костном мозге, но может осуществляться и внутри сосудов.
Заболевание чаще развивается у пожилых людей. У большинства больных заболевание развивается постепенно. Больные отмечают плохую переносимость холода, что проявляется резким побледнением (иногда цианозом) пальцев рук (синдром Рейно), стоп, кончика носа, ушных раковин, а также выраженными жгучими болями в руках и ногах. Могут появиться нарушения трофики в виде некрозов кожи, нередко некротизируются и подлежащие ткани. Нарушения периферического кровообращения обусловлены агглютинацией эритроцитов в капиллярах на холоде. У многих больных наблюдается ярко выраженная холодовая крапивница с интенсивным кожным зудом. Указанные изменения исчезают и не развиваются при пребывании больного в тепле.
Постепенно появляется общая слабость, снижение работоспособности, развивается умеренно выраженный анемический синдром, субъективно он проявляется головокружением, иногда одышкой при физической нагрузке. Следует подчеркнуть, что анемия развивается или усиливается только в холодное время года и практически исчезает летом.
Желтуха, как правило, слабо выражена и наблюдается в холодную пору года. В этот же период появляется уробилинурия и отмечается потемнение мочи.
У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки. Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с гемог-лобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи.
Лабораторные данные
Общий анализ крови — наблюдается нормохромная анемия, умеренно выраженная (НЬ 80-100 г/л), ретикулоцитоз. Анемия увеличивается в холодную и уменьшается в теплую пору года. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.
Характерной особенностью холодовой формы аутоиммунной ге-молитической анемии является аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре. Это обстоятельство затрудняет приготовление мазка периферической крови, подсчет количества эритроцитов, определение группы крови, а также обусловливает очень высокую СОЭ (характерный признак болезни). Агглютинация обратима и исчезает при помещении крови в термостат при температуре 37°С.
Общий анализ мочи — в периоде обострения заболевания обнаруживаются белок, уробилин, гемоглобин (однако следует подчеркнуть, что гемоглобинурия — нечастый признак холодовой аутоиммунной анемии).
Биохимический анализ крови — при обострении заболевания выявляется умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия, повышено содержание свободного гемоглобина и γ-глобулинов. При электрофорезе белков иногда выявляется М-градиент, представляющий собой холодовые антитела.
Серологическое исследование крови — выявляются холодовые антитела, относящиеся к классу IgM. Титр антител колеблется от 1:128 до 1:128 000 и выше. Для обнаружения антител используют непрямую реакцию Кумбса. Для определения холодовых антиэритроцитарных антител-агглютининов сыворотку крови больного титруют в солевой среде, добавляют донорские эритроциты, затем полученную смесь помещают в различные температурные условия и констатируют агглютинацию эритроцитов При тяжелой форме заболевания агглютинация эритроцитов происходит даже при большой степени разведения сыворотки больного и не только при низкой температуре (около 20°С). Это свидетельствуе
