Химические ожоги пищевода
Ожоги пищевода обычно имеют
химическую природу, за исключением редчайших случаев термических ожогов. Химические
ожоги пищевода возникают при случайном или преднамеренном (с суицидной целью)
приеме агрессивных жидкостей внутрь. В
настоящее время чаще всего причиной таких ожогов оказывается уксусная эссенция
(80% раствор уксусной кислоты).
Патогенез химического ожога пищевода довольно типичен. В результате резкого
раздражения рецепторов слизистой оболочки возникает интенсивный спазм мышц
пищевода в местах его физиологических сужений, особенно в шейном отделе и у
кардии, где агрессивная жидкость задерживается дольше и вызывает наиболее
тяжелые повреждения. Однако если эту жидкость выпивают "залпом", то
защитный спазм кардии запаздывает и едкое вещество попадает в желудок. Такие
сочетанные поражения пищевода и желудка встречаются в 1/4 случаев (Ратнер Г.Л.,
Белоконев В.И., 1982). Слизистая оболочка желудка по сравнению с пищеводом
более устойчива к воздействию кислот, а при отравлении щелочами происходит
частичная нейтрализация их кислым желудочным содержимым.
В патогенезе ожогов пищевода
рассматриваются химическое повреждение пищевода и резорбтивное действие самого
химического агента. Неорганические кислоты вызывают денатурацию белков и
развитие плотного коагуляционного некроза, препятствующего проникновению
кислоты. Однако при этом могут возникать тяжелые осложнения вследствие болевого
шока и интоксинации.
При проглатывании уксусной
зссенции местные изменения в пищеводе менее выражены, однако из-за отсутствия
плотного струпа развивается очень тяжелая интоксикация. Наступает резкое
закисление крови и гемолиз эритроцитов (уксусная кислота - гемолитический яд),
что влечет за собой развитие гемоглобинурийного нефроза и токсического гепатита
с острой почечной и печеночной недостаточностью, как правило, с неблагоприятным
прогнозом.
При ожоге щелочами (стиральная
или каустическая сода, нашатырный спирт, силикатный клей и др.) происходит
дегидратация и разрыхление тканей пищевода. Это позволяет щелочам проникать в
стенку пищевода значительно глубже, чем кислотам, что ведет к образованию
обширных некрозов. Сам струп при этом мягкий и рыхлый, что нередко приводит к
кровотечению и даже перфорации пищевода с развитием околопищеводной флегмоны и
медиастинита. При ожоге щелочами возможен также отек надгортанника и голосовых
складок, особенно при воздействии нашатырного спирта. Характерно появление
метаболического алкалоза.
При всех ожогах пищевода в
результате интенсивных болей и выраженной экссудации с развитием
гемоконцентрации могут наступить тяжелые нарушения гемодинамики, вплоть до
смертельного шока.
Патологические изменения,
развивающиеся в тканях пищевода, принято разделять на 4 стадии: некроза, язв и
грануляций, рубцевания и стойких рубцовых сужений.
Клиническая картина ожога пищевода характеризуется сильными болями в полости рта, глотке,
по ходу пищевода с распространением по грудной клетке а при сопутствующем ожоге
желудка и в эпигастральной. Клиническая картина ожога пищевода может осложнится
и проявлениями болевого токсического шока, выраженного в той или иной степени.
Диагноз химического ожога
пищевода может быть установлен на основании анамнеза (необходимо иметь в виду,
что иногда пострадавший может скрывать факт употребления агрессивных жидкостей
либо находиться в состоянии выраженной алкогольной интоксикации) и наличия
признаков химического ожога на коже лица, губах, на слизистой оболочке полости
рта и глотки. При этом часто удается установить и саму агрессивную жидкость:
уксусную кислоту и нашатырный спирт - по характерному запаху; серную кислоту -
по черному или серому струпу; азотную - по наличию корки желтого цвета;
хлористоводородную (соляную) - по корке беловатого цвета.
Постоянна саливация, нередко
возникает осиплость голоса.
При развившемся отравлении
уксусной кислотой моча окрашена от слабого розовато-красного до
темно-коричневого цвета; в крови выявляются метаболический ацидоз и повышенное
содержание свободного гемоглобина.
При осложнении ожога
кровотечением появляются кровавая рвота или мелена, а при медиастините
усиливается загрудинная боль и присоединяется лихорадка.
Лечение химических ожогов пищевода
преследует две цели: непосредственное спасение жизни пострадавшего и
предупреждение сужения пищевода. Оно должно начинаться немедленно на месте
происшествия. Для обезболивания и борьбы с шоком вводят промедол или морфина
гидрохлорид, а также с учетом психоэмоционального статуса больного - и
седативные средства. Перед промыванием
пищевода и желудка необходимо тщательное прополаскивание рта водой.
Промывание пищевода и желудка следует производить с помощью толстого резинового
зонда большим количеством воды (не менее 1-1,5 ведра, т.е. 12 -
Желудочное кровотечение при
ожоге кислотами не является противопоказанием к промыванию желудка. При
оказании первой помощи может быть выполнено и беззондовое промывание пищевода и
желудка водой или любой неагрессивной жидкостью. После промывания желудка
больному дают выпить 300 - 500 мл молока.
При угрозе асфиксии,
вызванной отеком надгортанника и вестибулярного отдела гортани (чаще после
ожога щелочами ), необходимо срочно произвести трахеостомию. Трахеостома может
быть использована для лаважа дыхательных путей. При нарушении внешнего дыхания
следует перейти к проведению искусственной вентиляции легких. Всем больным
показана антибиотикотерапия.
С самого начала пострадавшим
проводится внутривенная инфузионная (лучше через катетер, введенный в
подключичную вену), противошоковая терапия и дезинтоксикационная терапия под
контролем показателей гематокрита, АД, центрального венозного давления,
кислотноосновного состояния. При тяжелом и среднетяжелом состоянии больного в
первые сутки обычно вводят не менее 5 -
Для предупреждения
гемоглобинурийного нефроза и поражения печени, вероятно, перспективны гемо - я
лимфосорбция (Комаров Б.Д. и соавт., 1981). При развитии острой почечной недостаточности
могут возникнуть показания к гемодиализу.
С самого начала лечения
назначают стероидные гормоны (гидрокортизон по 125 - 250 мг или преднизолон по
90 - 150 мг/сут и др.). Они не только предупреждают падение АД, но и
ограничивают распространение местного воспалительного процесса и рубцового стенозирования
пищевода.
Питание в первые 2 суток осуществляется парэнтеральным путем, но если не
нарушено глотание и отсутствует угроза аспирации пищевых масс, оно может быть
дополнено энтеральным питанием. Если глотание не вызывает сильных болевых
ощущений, то уже в первые сутки назначают чайными ложками каждые 30 - 40 мин
смесь, содержащую 10% эмульсии подсолнечного масла - 100 мл,
Большинство авторов рекомендует
кормить больных с 3-х суток жидкой и кашицеобразной пищей. Ранний прием пищи
способствует предупреждению развития рубцовых сужений пищевода, осуществляя как
бы мягкое бужирование его.
К инструментальному
бужированию прибегают лишь при развитии сужения пищевода в специализированных
клиниках. В ряде случаев удается восстановить проходимость пищевода, не
прибегая к сложным, многоэтапным, пластическим операциям (Ратнер Г.Л.,
Белоконев В.И., 1982).
