Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 75

Гостей: 75

Користувачів: 0

Чат

10.Черевний тиф. Лікування
У всіх випадках, навіть при підозрі на тифо-паратифозне захворювання, хворі підлягають госпіталізації. Дієта хворих повинна носити механічно й хімічно, що щадить характер. Звичайно хворим призначають стіл №4 (в інфекційному стаціонарі його часто позначають як стіл №4abt). Блюда повинні бути відварними й протертими через сито. Харчування показане дробове, малими порціями; їжу варто запивати більшою кількістю рідини.
Постільний режим хворого обумовлений необхідністю уникати напруги м'язів живота, що може спровокувати перфорацію кишки або кровотеча. дієта, що щадить, і постільний режим повинні тривати до кінця 4-й тижня хвороби, тобто до моменту настання репарації слизуватої оболонки кишки. Дієту й режим необхідно дотримувати поза залежністю від строків зникнення інтоксикації.
Для этиотропной терапії звичайно застосовують левоміцетин по 0,5 м 5 разів у добу по 2-й день із моменту нормалізації температури тіла (включно), потім по 0,5 м 4 рази в добу по 10-й день апирексії. У важких випадках захворювання призначають левомицетин-сукцинат внутримышечно по 3 г/сут. З огляду на наростаючу стійкість брюшнотифозної палички до левоміцетину, у лікуванні хворих також застосовують ампициллин по 0,5 м усередину 4 рази в день, азитромицин 500 мг у першу добу, а надалі по 250 мг/сут перорально, цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон по 2 г/сутв/м) і фторхинолоны (ципрофлоксацин усередину по 500 мг 2 рази в добу). Тривалість курсів цих препаратів при їхній клінічній ефективності може бути скорочена до 5-7-х доби апирексии.
З огляду на наявність інтоксикаційного синдрому, всім хворим необхідно проводити активну дезинтоксикаційну терапію внутрішньовенним введенням колоїдних і кристаллоїдних розчинів.
У випадках кишкової кровотечі хворому на 12-24 ч призначають абсолютний спокій у положенні на спині, голод, обмежене кількість рідини (не більше 500 мол, чайними ложками). Розширення дієти можливо не раніше 2-го дня від початку кровотечі; у раціон включають м'ясні й рибні бульйони, соки, киселі, желе, яйця всмятку. У випадку припинення кровотечі дієту протягом 3-5 днів поступово розширюють до стола №4. З перших годин кровотечі хворому необхідно підвісити міхур з льодом, злегка дотичної передньої стінки живота. З медикаментозних засобів для зупинки кровотечі застосовують розчин амінокапронової кислоти, кровезаменители, інгібітори фибринолиза. Для профілактики повторної кровотечі призначають викасол.
При діагностиці перфорації кишки хворий надходить під спостереження хірурга.
Виписка реконвалесцентов зі стаціонару при повнім клінічному видужанні можлива після 21-го дня нормальної температури тіла, однак день виписки не може бути раніше закінчення 4-й тижня хвороби.
Епідеміологічний нагляд
Епідеміологічний нагляд повинен опиратися на санітарний нагляд, що включає санітарно-гігієнічний контроль за зовнішнім середовищем, санітарно-епідеміологічний режим на харчових об'єктах і т.д. Він спрямований на збір інформації, динамічну оцінку факторів ризику й умов життя й включає спостереження за захворюваністю черевним тифом з урахуванням переваги тих або інших шляхів передачі інфекції, а також визначення фаготипового пейзажу виділюваних збудників. Велике значення має систематичний контроль за хронічними носіями черевного тифу з періодичними лабораторними їхніми обстеженнями. При здійсненні епідеміологічного нагляду за черевним тифом найбільшу увагу приділяють об'єктам водопостачання й молокоперера-батывающим підприємствам, а також контролю за очищенням, каналізацією й знешкодженням нечистот, боротьбі з мухами. У рамках епідеміологічної діагностики проводять ретроспективний і оперативний епідеміологічний аналіз. Основними передумовами ускладнення епідеміологічної ситуації стають явища соціального життя, здатні активізувати провідні шляхи передачі збудника (водний і харчовий).
11.Паратифи А и В (paratyphus abdomіnalіs A et В) Етологія. Патогенез.Клініка.
Паратифи А и В - гострі інфекційні захворювання з фекально-оральным механізмом передачі, подібні по патогенезі й основних клінічних проявах із черевним тифом.
Збудники - S. paratyphі А и S. paratyphі В - грамотрицательные рухливі палички роду Salmonella сімейства Enterobacterіaceae. У бактерій виділяють О-Аг і Н-Аг, але не Vі-Ar. Їх морфологічні й культуральные властивості в основному аналогічні S. typhі, при посівах досліджуваного матеріалу на рідкі живильні враховувати зі здатність паратифозних мікроорганізмів утворювати газ. Стійкість паратифозних бактерій у зовнішнім середовищі й при впливі дезинфектантов не відрізняється від такої в збудника черевного тифу.
Епідеміологія
Резервуар збудника паратифу A - хвора людина й бактерионосители. Резервуар збудника паратифу В - людина й тварини (велика рогата худоба, свині, домашній птах). Хвора людина звичайно виділяє збудника з перших днів клінічних проявів і протягом періодів захворювання й реконвалесценції (2-3 нед). Носительство паратифозних бактерій формується частіше, ніж брюшнотифозных.
Механізм передачі - фекально-оральни, шляхи передачі - харчовий, водний, побутовий. При паратифі А переважає водний, при паратифі В - харчовий (особливо через молоко).
Природна сприйнятливість людей висока. Постинфекційний імунітет видоспецифічний
Основні епідеміологічні ознаки. Паратиф У розповсюджений повсюдно; паратиф А зустрічають рідше, головним чином у країнах Південно-Східної Азії й Африки. Захворювання реєструють спорадически або у вигляді обмежених спалахів. Основні прояви епідемічного процесу такі ж, як і при черевному тифі.
Патогенез Патогенез захворювань аналогічний такому при черевному тифі.
Клінічна картина
Клінічні прояви черевного тифу й паратифів багато в чому подібні. Разом з тим при паратифі А інкубаційний період коротше, ніж при черевному тифі, і становить у середньому 6-10 сут. Характерно гострий початок захворювання зі швидким підвищенням температури тіла й з у початковому періоді катаральних явищ - нежиті, кашлю. Особа хворих гиперемировано, посудини склер инъецированы, можна спостерігати герпетические висипання на губах і крилах носа. Температурна реакція не настільки постійна, як при черевному тифі, часто приймає неправильний характер, а тривалість її менше. На висоті захворювання можливі озноб і підвищене потоотделение. Досить часто экзантема з'являється рано (4-7-й день хвороби). Крім характерної розеолезного сипу може бути кореподібним або петехіальним. Вона більше рясна й розташовується не тільки на шкірі живота й груди, але й на кінцівках. Характерні поліморфізм висипань і "підсипання" у динаміку захворювання. Частіше захворювання протікає в среднетяжелой формі, інтоксикація виражена помірковано, а її тривалість менше, ніж при черевному тифі. Так само, як і черевний тиф, захворювання може з рецидивирующее плин.
Інкубаційний період при паратифі У звичайно становить 5-10 днів. Захворювання починається гостро; характерний розвиток гастроентерита з абдомінальними болями, нудотою, блювотою, послабленням стільця й підвищенням температури тіла, що можна помилково витлумачити як початок харчової токсично-інфекції. Температурна реакція носить неправильний характер і відносно вкорочена за часом. Так само, як при паратифі А, сип може з різноманітний характер, бути рясної й розташовуватися не тільки на тулуб, але й на кінцівках. Частіше захворювання протікає в среднетяжелой формі, однак відомі випадки важкого плину паратифу В с розвитком менінгіту, менингоэнцефалита й септикопиемии.
Диференціальна діагностика
Диференціальна діагностика аналогічна такий при черевному тифі. З огляду на клінічні особливості початкового періоду паратифів, їх необхідно диференціювати від сальмонельозу, харчових токсикоінфекцій (паратиф В), а також від захворювань, що супроводжуються респіраторними катаральними явищами (паратиф А).
12Епідемічний висипний тиф (син.: висипний тиф вошиний, військовий, класичний, європейський) – гостра — гостра інфекційна хвороба, яка спричиняється рикетсіями Провачека, передається вошами, ха¬рактеризується розвитком генералізованого інфекційного пантромбоваскуліту з утворенням специфічних висипнотифозних грану¬льом, гарячкою, розеольозно-петехіальним висипом, гепатосплено-мегалією, ураженням нервової системи і органів кровообігу.
Хвороба Брілла (син.: хвороба Білла-Цінсера, спорадичний або рецидивний тиф) — віддалений рецидив епідемічного висипно¬го тифу, характеризується спорадичністю захворюваності при від¬сутності джерела інфекції і переносників (вошей) із збереженням усіх основних ознак хвороби, але з легким перебігом.
Етіологія. Збудник епідемічного висипного тифу — Rickettisia prowazeki — належить до роду Rickettisia, родини Rickettisiaceae. Це грампозитивні мікроорганізми, неоднорідні за морфологією. Рикетсії Провачека містять антигени з гемолітичними і токсичними властивостями. Чутливі до дезинфікуючих речовин у звичайних концентраціях. У зовнішньо¬му середовищі, висушених екскрементах вошей, на забруднених хутряних виробах можуть зберігатися протягом 5-8 місяців, на холоді, при заморожуванні — до року.
Епідеміологія. Єдиним джерелом ін¬фекції є хвора людина, починаючи з передостаннього або остан¬нього дня інкубаційного, тобто 20-21 день.
Механізм зараження трансмісивний. Переносником інфекції є переважно одежна воша, рідше — головна і лобкова. Насмоктавшись кро¬ві хворого, воша стає заразною для людини. Коли воша кусає здорову людину і смокче кров, її кишечник наповнюється і одночасно виділяються інфіковані екскременти. Укус воші супроводжується свербінням, людина чухається і втирає в шкіру її екскременти з рикетсіями. У лабораторних умовах можливе зараження людей аеро¬зольним шляхом.
Хвороба Брілла не має основних ознак епідеміологічного про¬цесу. Спорадичні «ендогенні» рецидиви перенесеного висипного тифу виникають при відсутності джерела інфекції та вошей. Якщо епідемічний висипний тиф уражує всі верстви населення, то хворо¬ба Брілла спостерігається у людей середнього віку, які багато ро¬ків тому перехворіли на висипний тиф. У крові такого хворою з'являються рикетсії, при наявності вошей він може стати джерелом інфекції.
Сприйнятливість до зараження майже 100%. Імунітет після перенесеного висипного тифу стійкий і тривалий. Патогенез і патоморфологія. В експериментах на тваринах вста¬новлено, що при внутрішньошкірному зараженні рикетсії попада¬ють у кров уже через лічені хвилини (перша, епідеміологічна, фа¬за патогенезу). У крові частина рикетсій гине, решта фіксується ендотеліальними клітинами судин. Починається фаза розмноження і рикетсій і нагромадження ендотоксину — друга фаза патогенезу. З'являються ендотеліальні клітини з великою кількістю рикетсій (клітини Музера). Внаслідок руйнування ендотеліальних клітин рикетсії виходять у кров. Тут частина їх гине, решта знову прони¬кає до ендотелію.
Третя, фаза патогенезу — ангіопаралітична. Дія токсину, що спричиняє параліч судин, посилюється ураженням ендотелію в місцях проникнення у клітини рикетсій. Розмноження рикетсій і пов'язані з ним набряклість та десквамація ендотелію судин зумовлюють розвиток генералізованого васкуліту. Ангіопаралітичні зміни призволять до функціональних порушень у багатьох органах.
Ознаки васкуліту спостерігаються з перших днів хвороби, з 6-8-го дня утворюються специфічні гранульоми. Починається фаза деструктивно-проліферативних змін — четверта фаза патогенезу. Умовно її можна поділити на дві — тромбоутворення і загально-проліферативну.. Ураження судин зумовлює різкий головний біль, психічні розлади, симптоми ура¬ження ядер черепних нервів, порушення діяльності серця, схильності до колапсу та інші клінічні прояви хвороби.
Поступово зростає напруженість гуморального і клітинного імунітету, настає реконвалесценція (п'ята фаза патогенезу). Мож¬ливе видужання, при якому дефектність імунітету зумовлює персистенцію рикетсій в організмі
13Клінічна картина висипного тифу
Інкубаційний період триває від 5 до 23 днів, в серед¬ньому — 13-15 днів.
Початковий період. У більшості випадків хвороба починається підгостро, з ознобом, температура тіла протягом 2-3 днів досягає 39-40,5 °С, хворі скаржаться на головний біль, слабість, біль у кістках і м'язах. Інколи хворі ще наприкінці інкубаційного періоду, за 1-2 дні до гарячки, відчувають слабість, пригнічення, не¬покій, головний біль, нездужання. З підвищенням температури тіла значно посилюється головний біль, який охоплює всю голову, є зменшується при вживанні анальгетиків, з'являється шум у вухах, безсоння. Поведінка і зовнішній вигляд хворих з перших днів хвороби досить характерні. Вони збуджені, метушливі, зміни слухового, світлового, тактильного сприйняття, які стають причиною марення.
Лице хворого гіперемійоване, одутле, шкіра шиї, верхньої час¬ини тулуба, кон'юнктиви гіперемійовані, судини склер ін'єктовані. Очі червоні, блискучі і нагадують очі котика (ознака Янов¬ського — «п'яне обличчя і кролячі очі”).
На початку хвороби, іноді на 2-3-й день на кон'юнктиві перехідної складки і нижньої повіки з'являється кон'юнктивальний висип — симптом Зорохович -Кіарі у вигляді окремих розеол або петехій діаметром 0,5-1 мм. Симптом виявляється у 10-25%. Після закапування у кон'юнктивальний мішок 1-2 крапель 0,1 % розчину адреналіну завдяки судинозвужувальній дії препарату кон'юнктива стає блідою і висип виявляється набагато частіше, майже у 80-90% хворих (проба Авципа). У цей час можна виявити потовщення на судинах перехідної складки конюктиви нижньої повіки — симптом муфти Котляренка. Приблизно за добу до виникнення екзантеми можливий висип на м'якому піднебінні, піднебінному язичку і передніх дужках: окремі дрібні червоні плями діаметром 0,1-0,5 мм — енантема Розенберга, яка зберігається до 7-10-го дня хвороби і разом з симптомом Зорохович—Кіарі свідчить про ураження судин. Висип па слизових оболонках передує виникненню екзантеми на шкірі і тому має велике діагностичне значення.
На 3-4-й день з'являється симптом Говорова — Годельє: внаслідок ураження ядер під'язикового нерва хворий відчуває утруднення при показуванні язика, висовує його повільно, помітне фібрилярне посіпування.
Період розпалу хвороби. Виникнення висипу свідчить про за¬кінчення початкового періоду хвороби. Характерним для висипного тифу є екзантема, розеользно-петехіальний висип з'являється у хворих на 4-5-й день хвороби Висип спочатку з'являється під клю¬чицями, на внутрішній поверхні плечей, під пахвою, потім поши¬рюється на бічні поверхні грудної клітки, спину.. Він охоплює також підошви, долоні, висипання може тривати 2-3 дні.
Вивсип у процесі роз¬витку змінює колір («цвіте») подібно до синців. З 11-го дня хвороби висип стає блідим і поступово зникає. Інодф він може зберігатися довше, навіть до 15-16-го дня хвороби. Після висипу залишається піг¬ментація.
На 5-8-й день хвороби- головний біль, спричиняє хворому най¬більші страждання, в розпалі хвороби. Порушується свідомість, мо¬же виникати марення, різні ілюзії., погіршен¬ня слуху, запаморочення і нудота, менінгеальні симптоми
Внаслідок ураження судин з перших днів хвороби спостерігається артеріальна гіпотензія, яка стає значнішою у розпалі хвороби, коли можливий колапс. Колапсу часто передує швидке, протягом години або доби, зниження температури тіла (симптом Сігала).
ЕКГ- дифузні дистрофічні зміни в міокарді. Ураження дихальної системи задишка
Гепатоспленомегалія,виникає жовтяниця.. З 4-6-го дня хвороби може зменшуватись діурез, відносна густина сечі підвищується. На початку хвороби виявляються помірний нейтрофільний лейкоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопенія, клітини Тюр¬ка, збільшується ШОЕ. У стадії реконвалесценції виникає лімфоцитоз.
З припиненням гарячки починається період реконвалесценції. Гіперемія зменшується, Висип блідне і поступово зникає, ламкість нігтів, випадання волосся. На нігтях з'яв¬ляється борозенка, яка розмежовує стару частину нігтя від нової, що виросла під час хвороби,— симптом Б о т к і н а.
14Висипний тиф. Диференціальний діагноз. У початковий період висипний тиф діагностується нерідко як грип. Однак, попри подібність скарг і деяких об'єктивних даних (гіперемія обличчя і шиї, кон'юнктивіт, нерідко тахікардія), грип відрізняється гострішим початком, рясним потінням, відсутністю одутлості обличчя, симптому Говорова - Годельє, висипки, спленомегалії. Біль локалізується в ділянці лоба, скронь і надбрівних дуг. Характерний біль при надавлюванні на очні яблука і при рухах ними, трахеїт, нежить.
Неспецифічна бронхопневмонія також супроводжується вологим кашлем, болем у грудях, частим диханням, грою крил носа, ціанозом губ. Однак при ній відсутні розеольозно-петехіальна висипка, симптоми Зорохович - Кіарі і Розенберга, бульбарні розлади, спленомегалія.
Менінгококовий менінгіт, на відміну від висипного тифу, характеризується вираженим головним болем, повторним блюванням, наявністю менінгеальних симптомів (Керніга, Брудзинського, ригідність м'язів потилиці). У крові нейтрофільний гіперлейкоцитоз. Вирішальним у діагностиці є аналіз спинномозкової рідини.
При геморагічних гарячках, особливо з нирковим синдромом, гіперемія обличчя і кон'юнктив виражена більше, характерними є блювання, гикавка, біль у попереку і животі, спрага, олігурія. У крові лейкопенія або нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення вмісту креатиніну і сечовини, в сечі - еритроцити, альбумін, циліндри.
Для черевного тифу і паратифів А та В характерні: поступовий або підгострий початок, помірний головний біль, блідість обличчя, адинамія і млявість, язик потовщений, з відбитками зубів по краях, брадикардія з дикротією пульсу, метеоризм і бурчання в ілеоцекальному куті, симптом Падалки. Висипка не рясна, розеольозна, з'являється не раніше ніж на 7-8-й день на животі і бокових поверхнях тулуба, підсипає. У крові - анеозинофілія, лейкопенія, лімфомоноцитоз.
Диференціювати ендемічні рикетсіози з висипним тифом дуже важко. Слід завжди приділяти увагу епіданамнезу і виявленню первинного афекту в місці укусу кліща у вигляді інфільтрату коричневого кольору з некрозом в центрі і супутнім реґіонарним лімфаденітом. Підтвердження можливе за допомогою РЗК, РНГА і РА з різними рикетсіозними діагностикумами.
Для трихінельозу крім гарячки характерні набряк обличчя і повік, біль у м'язах. Висипка розеольозна, розеольозно-папульозна, уртикарна або петехіальна, можливі підсипання. Часті біль у животі і диспепсичні явища, гіпереозинофілія. Необхідно враховувати свідчення про вживання сирої свинини.
Алергічну форму медикаментозної хвороби, особливо якщо вона розвивається на 4-5-й день лікування хворих з гарячкою, нерідко приймають за висипний тиф. Однак при ній висипка частіше ексудативного характеру, інколи розеольозно-папульозна, рясна, покриває все тіло, концентруючись довкола суглобів, має тенденцію до злиття, супроводжується свербінням. При цьому немає характерних для висипного тифу симптомів Зорохович - Кіарі, Говорова - Годельє, збудження.
Багатоформна ексудативна еритема відрізняється від висипного тифу тим, що висипка при ній рясна, вкриває все тіло, включаючи обличчя, у вигляді великих плям і вузлів з інфільтрованою основою, супроводжується свербінням і печією, можуть виникати пухирі, нерідко ушкоджуються слизові оболонки.
На відміну від висипного тифу, при кору в початковий період виражені катаральні явища - нежить, кашель, набряк слизової носа, на слизовій порожнини рота- плями Бельського - Філатова - Копліка. Висипка крупноплямиста, з'являється поетапно - спочатку на обличчі, потім на тулубі і кінцівках.
15.Клінічний перебіг хвороби Брілла.
Хвороба Брілла починається гостро, з підвищення температури тіла і сильного головного болю. З'являється шум у вухах, безсоння. Гарячка менш тривала, утримується протягом 9-11 днів, 39-40 °С досягає на 3-й день хвороби. З'являється гіперемія лиця і тулуба, очі червоні, з характерним блиском. Хворі збуджені, перебувають в ейфорії, балакучі. До виникнення висипу на шкірі можна виявити петехії на слизових оболонках.
У 60-70% хворих на 4-5-й день з'являється поліморфний розеольозно-петехіальний висип, слабший, ніж у хворих на епідемічний висипний тиф, іноді є лише поодинокі елементи.
На відміну від епідемічного висипного тифу, співвідношення розеол і петехій при хворобі Брілла може бути на користь розеол, що вказує на слабше ураження судин. Висип звичайно триває кілька днів, з 3-го дня починає бліднути і на 5-7-й день зникає.
Ознаками енцефаліту є вогнищеві прояви менінгеальні симптоми, в окремих випадках навіть серозний менінгіт.
Реконвалесценція починається з нормалізації температури, пе¬ребіг спокійний, відновлення фізичних функцій, працездатності відбувається протягом 2-3 тижнів.
Ускладнення виявляються рідко, переважно у вигляді пневмонії, можливі тромбоз, тромбофлебіт. Прогноз сприятливий.
Діагноз. Своєчасним вважається виявлення хворого не пізніше 4-го дня хвороби.
Опорними симптомами клінічної діагностики початкового періоду висипного тифу до виникнення висипу є гострий початок з гарячки, головного болю, характерна поведінка, типовий вигляд хворого, стійка гіперемія і одутлість лінія, червоні очі з характерним блиском, («п'яне лице і кролячі очі»). Наявність з 4-5-го дня хвороби типового поліморфного розеольозно-петехіального висипу, симптоми ура¬ження нервової системи полегшають діагноз.
Для виявлення хвороби Брілла мають значення відомості щодо перенесеного в минулому епідемічного висипного тифу.
Специфічна діагностика проводиться за допомогою серологіч¬них реакцій.
До методів специфічної лабораторної діагностики належать РЗК, РНГА, реакція аглютинації з рикетсіями Провачека (РАР, реакція Вейгля).
РЗК використовується також для виявлення перехворілих на висипний тиф, бо антитіла виявляються протягом усього життя. У хворих на висипний тиф реакція стає позитивною з 5-6-го дня.
Більш чутливою є РИГА, яка стає позитивною з 3-4-го дня. Для всіх реакцій діагностичне значення має збільшення титру антитіл у динаміці хвороби.
Лікування проводиться лише в умовах стаціонару. Важливу роль відіграє ретельний догляд за хворими. З метою етіотропного лікування застосовуються антибіотики групи тетрацикліну (тетра¬циклін, хлортетрациклін, окситеграциклін), які є найефективнішими при рикетсіозах. Призначають їх усередину по 0,3-0,4 г 4 рази на добу. Можливе призначення левоміцетину по 0,5 г 4 рази на добу. Під впливом антибіотиків стан хворого вже з 2-3-го дій лікування покращується. Курс лікування антибіотиками у разі неускладненого висипного тифу і хвороби Брілла триває до 2І-го дня нормальної температури тіла.
Хворим із значною інтоксикацією парентерально вводять розчини глюкози. Розлади діяльності серця,. Краще призначати мезатон, оскільки він має більш виражену і тривалу дію, ніж адреналін.
Анальгетики, жарознижувальні засоби, серцеві глікозиди, препарат з групи бромідів, натрію оксибутирату. У тяжких гіпертоксичних випадках хвороби застосовують глікокортикостероїди.
Профілактика. Хворих слід госпіталізувати не пізніше 4-го дня від початку хвороби, у вогнищах обов'язковими є дезинсекція і дезинфекція. За вогнищем висипного тифу і особами, які були в контакті з хворими, проводять медичний нагляд протягом 71 дня і при хворобі Брілла — 25 днів. Перехворілих на висипний тиф і хворобу Брілла виписують з лікарні не раніше ніж на 12-й день нормальної температури тіла.
Прово¬диться щеплення сухою протисипнотифозною вакциною – 0,5 мл одноразово підшкірно.

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат