Геморагічний шок
Терміном «геморагічний шок»
позначають стан, пов'язаний із гострою крововтратою, який полягає у різкому
зниженні об'єму циркулюючої крові (ОЦК), серцевого викиду і тканинної перфузії
внаслідок декомпенсації пристосувальних механізмів. У гінекології геморагічний
шок найчастіше може виникати в результаті внутрішньої кровотечі при порушенні
позаматкової вагітності, розриві яєчника чи зовнішньої — при штучному та
мимовільному аборті, завмерлій вагітності, міхуровому занеску, дис
функціональних маткових кровотечах, травмах.
Шок виникає при геморагіях,
які перевищують більше як 20 % ОЦК або 15 мл на
Головною ланкою у патогенезі
геморагічного шоку є диспропорція між зменшеним ОЦК і об'ємом судинного русла.
При крововтраті, що не
перевищує 10 % об'єму циркулюючої крові (компенсована крововтрата),
відбувається компенсація за рахунок підвищення тонусу венозних судин, рецептори
яких найбільш чутливі до гіповолемії. Завдяки цьому перфузія тканин не
змінюється, залишаються в межах норми частота серцевих скорочень та AT. При
крововтраті, яка перевищує ці цифри, виникає виражена гіповолемія і, як реакція
на стресову ситуацію, підвищується тонус симпато-адреналової системи,
збільшується викид катехоламінів, альдостерону, глюкокортикоїдів, активується
ренін-гіпертензивна система. За рахунок цих факторів відбуваються посилення
серцевих скорочень, затримка виділення рідини, спазм периферичних судин,
відкриття артеріовенозних шунтів. Це призводить до централізації кровообігу,
завдяки чому на деякий час підтримується хвилинний об'єм серця та AT. Проте за
рахунок централізації кровообігу життєдіяльність організму довго підтримуватись
не може, тому що при цьому наявне/порушення периферичного кровотоку і
оксигенації тканин. Виникають гіпоксія та метаболічний ацидоз, в умовах яких
відбувається перерозподіл мікроелементів — натрію та іонів водню —всередину
клітини, а магнію та калію — у міжклітинний простір. Це призводить до
гідратації і їх пошкодження. Погіршання перфузії тканин супроводжується стазом,
утворенням тромбів, секвестрацією крові, у зв'язку з чим продовжує знижуватись
ОЦК. Наслідком дефіциту ОЦК є порушення кровопостачання життєво важливих
органів, знижується серцевий крово-плин, розвивається коронарна недостаність. У
вираженості патофізіологічних наслідків крововтрати надзвичайно велику роль
відіграє фактор часу. Чим швидша крововтрата, тим більш виражені гемодинамічні
порушення, тоді як повільна втрата крові, навіть масивніша, може викликати менш
виражені порушення, хоча й існує небезпека виникнення необоротних змін.
Клініка геморагічного шоку
Розрізняють три стадії
геморагічного шоку:
• І стадія — компенсований
шок;
• II стадія — декомпенсований
зворотний шок;
• III стадія — необоротний
шок.
Шок І стадії (компенсований
шок). Розвивається при зниженні ОЦК на 20 % (крововтраті, що складає 1 % маси
тіла). Систолічний AT при цьому знижується до
Шок II стадії (декомпенсований
оборотний шок). Розвивається при крововтраті, що складає 25-30 % ОЦК (1,5% маси
тіла). Спостерігаються виражена блідість шкірних покривів, похолодіння
кінцівок, акроціаноз. Тахікардія до 120 уд./хв, глухість серцевих тонів,
задишка. Систолічний артеріальний тиск падає до 100-
Шок ПІ стадії. Виникає при
крововтраті, що складає понад 35 % ОЦК (більше 2 % маси тіла). Клінічно він
проявляється різкою блідістю і похолодінням шкірних покривів, частим
поверхневим диханням, ступором, розширенням зіниць. Систолічний тиск нижчий
Якщо крововтрата сягає більше
50 % об'єму циркулюючої крові, розвивається глибока кома. Пульс стає
ниткоподібним, понад 140 уд./хв, AT не визначається. Про необоротність процесу
свідчать некерована гіпотензія та анурія.
Діагностика геморагічного шоку
Діагностика геморагічного шоку
в більшості випадків не є важкою, проте нерідко недооцінюють ступінь шоку, що
має значення для своєчасного й адекватного лікування. Для оцінки ступеня
порушення гемодинаміки необхідно користуватись описаними симптомами (колір і
температура шкірних покривів, величина AT, частота пульсу, шоковий індекс,
наповнення підшкірних вен кінцівок та шиї, годинний діурез). Мають значення
також показники гемоглобіну, гематокрите число. Якщо є можливість, бажано
визначити коа-гулограму, кислотно-лужний стан крові, а також електролітний
стан.
Колір і температура шкірних
покривів — це показники периферичного кровоплину. Тепла, рожева шкіра навіть
при низькому AT свідчить про нормальне кровопостачання периферичних тканин, і
навпаки — бліда, холодна шкіра при нормальних чи навіть дещо підвищених
показниках AT свідчить про централізацію і порушення периферичного кровообігу.
«Мармурове» забарвлення шкіри, акроціаноз свідчать про загрозу необоротних
змін.
Частота пульсу може бути
критерієм лише у сукупності з іншими показниками — AT і центрального венозного
тиску (ЦВТ).
Шоковий індекс є досить
інформативним показником. У здорових людей він складає 0,5. При шоковому
індексі більше 1,0 хвора у серйозній небезпеці, а підвищення понад 1,5 свідчить
про загрозу життю жінки.
Годинний діурез. Зниження
виділення сечі до 30 мл/год свідчить про виражену недостатність периферичного
кровообігу, до 15 мл/год — про наближення необоротної фази шоку.
Суттєве значення в комплексній
оцінці стану хворої має вимірювання ЦВТ. У здорових людей ЦВТ відповідає 50-
Показовим тестом для
визначення ступеня важкості крововтрати і порушення кровообігу є гематокрит.
Нормальний показник його у жінок — 43 %. Зниження гематокритного числа нижче
від ЗО % є загрозливим симптомом, нижче 25 % — свідчить про важкий ступінь
крововтрати. Ознакою термінальної стадії шоку є підвищення гематокритного
числа.
Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за
клінічним перебігом та ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та
співавт., 2003).
|
Стадія шоку |
Об’єм крововтрати |
||
|
% ОЦК |
% маси тіла |
||
|
1 |
Компенсований |
15 – 20 |
0,8 – 1,2 |
|
2 |
Субкомпенсований |
21 - 30 |
1,3 – 1,8 |
|
3 |
Декомпенсований |
31 – 40 |
1,9 – 2,4 |
|
4 |
Необоротний |
> 40 |
> 2,4 |
Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.
|
Ступінь шоку |
|||||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Втрата крові (мл) |
< 750 |
750–1000 |
1000-1500 |
1500-2500 |
> 2500 |
|
Втрата крові (% ОЦК) |
< 15% |
15 – 20% |
21 – 30% |
31 – 40% |
> 40% |
|
Пульс, уд/хв |
< 100 |
100 – 110 |
110 – 120 |
120 – 140 |
>140 або < 40* |
|
Систолічний АТ, мм.рт.ст |
N |
90 – 100 |
70 – 90 |
50 - 70 |
< 50** |
|
Шоковий індекс |
0,54 – 0,8 |
0,8 – 1 |
1 - 1,5 |
1,5 – 2 |
> 2 |
|
ЦВТ, мм.вод.ст |
60 - 80 |
40 - 60 |
30 - 40 |
0 – 30 |
≤ 0 |
|
Тест „білої плями” |
N (2 с) |
2 – 3 с |
> 3 c |
> 3 c |
> 3 c |
|
Гематокрит л/л |
0,38 – 0,42 |
0,30 - 0,38 |
0,25 – 0,30 |
0,20 – 0,25 |
< 0,20 |
|
Частота дихання за хв.. |
14 – 20 |
20 – 25 |
25 – 30 |
30 – 40 |
> 40 |
|
Швидкість діурезу мл/год |
50 |
30 – 50 |
25 – 30 |
5 – 15 |
0 - 5 |
|
Психічний статус |
Спокій |
Незначне занепокоєння |
Тривога, помірне занепокоєння |
Занепокоєння, страх або сплутаність свідомості |
Сплутаність свідомості або кома |
Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не визначатися
Лікування геморагічного шоку повинно проводитись акушером-гінекологом
разом із анестезіологом-реаніматологом. Воно має бути комплексним, своєчасним і
включати такі заходи:
• операції з метою зупинки
кровотечі;
• адекватну анестезіологічну
допомогу;
• безпосередні заходи,
спрямовані на виведення хворої з шокового стану.
Від швидкості й правильності
дій лікаря'залежить не лише здоров'я, але й життя жінки. Якщо для зупинки
кровотечі необхідне видалення матки, його потрібно робити, не роздумуючи над
збереженням менструальної чи репродуктивної функції жінки. Однак, ідучи на цю
операцію при важкому стані жінки, слід пам'ятати про послідовність дій, а саме:
• провести лапаротомію і
зупинити кровотечу;
• провести реанімаційні
заходи;
• завершити операцію.
Важливо пам'ятати, що після
завершення операції необхідно продовжувати анестезіологічну допомогу та штучну
вентиляцію легень, що є важливим компонентом у комплексній терапії шоку.
Слід пам'ятати, що для
результатів лікування має значення не лише повнота, а й швидкість відновлення
крововтрати. Основою лікування шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, яка
повинна забезпечити:
• відновлення ОЦК і ліквідацію
гіповолемії;
• усунення порушень
мікроциркуляції;
• ліквідацію гіпопротеїнемії;
• нормалізацію рівня
електролітів і кислотно-лужного стану крові;
• усунення гемокоагуляційних
порушень.
Для забезпечення першої умови
необхідно вводити кров і кровозамінники. Оскільки має значення швидкість
відновлення кровотрати, при декомпенсованому шокові слід мобілізувати дві
магістральні вени і трансфузію проводити струминне. Якщо AT 70/40 мм рт.ст. і
нижче, вдаються до внутріш-ньоартеріального нагнітання крові, а після
підвищення артеріального тиску до 80/50 мм рт.ст. продовжують внутрішньовенне
введення. При крововтраті 1000 мл об'єм трансфузії має бути в 1,5 раза більший,
при 1500 мл — у 2 рази, при 2000 мл і більше — у 2,5 раза. Швидкість, з якою
необхідно відновлювати ОЦК, має бути такою, щоб 75 % втраченої крові було
відновлено у перші 1,5-2 год від початку кровотечі. Співвідношення компонентів
трансфузії має бути таким: донорська кров — 60 %, нативні білки і колоїдні
розчини — 20 %, розчин глюкози і збалансовані розчини електролітів — 20 %.
Використовують консервовану донорську кров (бажано з терміном зберігання до 3-х
діб), плазму (суху або заморожену), поліглюкін, реополіглюкін, глюкозо-новокаїнову
суміш. Кровозамінники покращують реологічні властивості крові, зменшують
агрегацію формених елементів і тим самим покращують периферичний кровообіг.
Найбільш виражені ці властивості у поліглюкіну та реополіглюкіну. Надмірну
рідину виводять за допомогою форсованого діурезу (маніт 2 г/кг маси, фуросемід
чи лазікс по 40 мг). Його проводять лише після поповнення крововтрати.
Раціонально провести
катетеризацію підключичної вени, що дасть змогу проводити трансфузійну терапію
впродовж тривалого часу.
Темп вливання рідини, вибір
кількості крові, кровозамінників, виведення надлишку рідини повинні
контролюватися показниками AT, пульсу, годинного діурезу, кольором шкірних
покривів. При стабілізації стану — зникнення ціанозу, різкої блідості та
пітливості шкіри, задишки, досягнення погодинного діурезу не менше 30-50 мл —
можна переходити до переливання еритромаси та рідини у співвідношенні 2:1.
У гострій стадії обов'язково
вводять глюкокортикоїди (гідрокортизон — 1000 мг, дексазон — 12 мг, преднізолон
— 120 мг). До комплексу лікувальних заходів повинні входити серцеві засоби
(0,06 % розчин корглікону, 0,05 % розчин строфантину), антигістамінні препарати
(1 % димедрол, 2,5 % дипра-зин, 2 % розчин супрастину). Спазм периферичних
судин знімають введенням но-шпи (4 мл 2 % розчину), еуфіліну (10 мл 2,4 %
розчину), пентаміну (1 мл 0,5 % розчину). Хороший ефект дає введення 0,5 %
розчину новокаїну 150-200 мл із 200 мл 20'% розчину шюкози та адекватною
кількістю інсуліну.
Метаболічний ацидоз усувають
шляхом краплинного введення 200-250 мл 5 % розчину натрію гідрокарбонату.
Порушення електролітного балансу відновлюють шляхом внутрішньовенного введення
калію та магнію.
При стійкій втраті судинного
тонусу вводять норадреналін (1 мл 0,1 % розчину) або дофамін (100 мг) в 150-200
мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При необхідності хвору переводять на
штучну вентиляцію легень. Введення лікувальних доз розчинів і ШВЛ проводять до
повного відновлення мікроциркуляції, функції дихальної, серцево-судинної
систем, повної стабілізації всіх показників гемодинаміки.
При геморагічному шокові
відбувається порушення згортання крові — у І та II стадіях коагуляційні
властивості крові підвищуються, а у III стадії виникає коагулопатія споживання.
Виходячи з цього, слід проводити відновлення згортальних властивостей крові
шляхом введення прокоагулянтів з «теплою» донорською кров'ю, сухою або нативною
плазмою, антигемофіль-ною плазмою, кріопреципітатом чи фібриногеном. Для
зниження фібринолізу вводять антифібринолітичні препарати — контрикал, гордокс.
Виведення хворої із шоку — це
лише перший етап лікування. Далі продовжується терапія, спрямована на
ліквідацію наслідків масивної крововтрати. У цьому періоді зусилля слід
спрямовувати на підтримку функції серця, печінки, нирок, нормалізацію водно-сольового
і білкового обміну, лікування анемії, профілактику інфекції.
