УГРИ ОБЫКНОВЕННЫЕ
Угри обыкновенные (Acne vulgaris; син. угри юношеские) – хроническое, часто рецидивирующее гнойное воспаление сальных желез.
Этиология и патогенез. Благоприятным фоновым состоянием для развития угревой сыпи обычно является себорея. Повышенное салоотделенне, развивающееся в первую очередь вследствие увеличения концентрации андрогенов и/или снижения содержания в крови андрогенсвязывающего протеина, ведет к ороговению устьев и протоков сальных желез, гипертрофии сальных желез и возникновению комедонов – черных угрей. Застоявшееся кожное сало в блокированных сальных железах разлагается, являясь хорошей питательной средой для разнообразной микрофлоры (преимущественно кокковой, коринебактерий, пропионбактерий), которая и формирует клиническую картину угревой сыпи. Развитию вульгарных угрей способствуют наследственная предрасположенность, нарушения функций желез внутренней секреции, патология пищеварительного тракта, гиповитаминоз, нарушения диеты (употребление избыточного количества жиров, углеводов, раздражающей пищи).
Клиническая картина. Для вульгарных угрей характерно наличие комедонов, папуло‑пустулезных элементов, поверхностных и глубоких фолликулярных пустул, приуроченных к выводным протокам сальных желез, открывающихся в устье фолликулов. В типичных случаях вокруг комедона развивается воспалительная реакция, клинически проявляющаяся конической или полусферической фолликулярной папулой красного или багрово‑синюшного цвета, в центре которой возникает небольшая пустула (угри папулопустулезные ). Воспаление может локализоваться на различной глубине, и соответственно его расположению выделяют угри индуративные (обширные инфильтраты с бугристой поверхностью) и угри флегмонозные (глубокие, медленно развивающиеся фолликулярные или перифолликулярные холодные дермо‑гиподермальные абсцессы). В тяжелых случаях угри могут сливаться (угри сливные ). Сальные железы продолжают выделять кожное сало, которое, не имея выхода, переполняет и растягивает сальную железу и ее проток. Так образуются атеромы – ретенционные кисты . Они могут воспаляться и нагнаиваться, образуя глубокие узлы багрово‑синюшного цвета. Клиническую картину угревой сыпи часто дополняют белые угри – милиум . Они представляют собой плотные узелки молочно‑белого цвета, как бы вкрапленные в кожу в виде саговых зерен – ретенционные кисты поверхностно расположенных сальных желез. При эволюции угревой сыпи, как правило, происходит вскрытие элементов с отторжением гнойного содержимого и последующим образованием рубцов различных величин и формы. Некротические акне – особая разновидность угревой сыпи, при которой в глубине фолликула развивается некроз. Предполагают, что их развитие обусловлено стрептококком, к которому повышена чувствительность организма. На вершине угревого элемента появляется пустула с геморрагическим содержимым, затем образуются струп и рубец. Такие высыпания чаще располагаются на коже лба и висков. Болеют чаше мужчины в возрасте 30–50 лет.
Особую форму угрей представляет акне‑келоид (сосочковый дерматит головы, склерозирующий фолликулит затылка ), который встречается у мужчин в возрасте 20–40 лет в области затылка и на задней поверхности шеи. При этом группы мелких фолликулярных папул располагаются в виде тяжа, кожа вокруг них резко уплотнена. Создается видимость наличия сосочковых опухолей (за счет значительного усиления кожных борозд). Волосы на этих участках растут пучками. Эти элементы не изъязвляются, а при их разрешении остаются келоидные рубцы. Наиболее тяжелой разновидностью являются угри конглобатные (шаровидные) , которые располагаются в глубоких слоях собственно кожи и подкожной жировой клетчатке. Они крупных размеров, с массивной инфильтрацией, неровной поверхностью, при вскрытии пустул формируются фистулы, которые затем заживают своеобразными мостикообразными рубцами. Такие высыпания обычно располагаются группами по нескольку элементов на различных себорейных участках, преимущественно на шее и спине.
Диагноз ставится на основании клинической картины. Для подтверждения диагноза можно использовать результаты патогистологического исследования. Дифференциальный диагноз проводят с пустулезной стадией розацеа, пустулезным угревидным сифилидом.
Лечение включает антибактериальные средства, препараты, снижающие секрецию сальных желез и нормализующие процессы кератинизации фолликула. Назначают антибиотики, ароматические ретиноиды, антиандрогенные препараты. Из антибиотиков наиболее эффективны препараты тетрациклинового ряда, эритромицин. Их назначают по 1 000 000 ЕД/сут месячными циклами с перерывами 1–2 мес или постепенно снижая дозу до 500–250 ЕД/сут в течение нескольких недель. Для профилактики кандидоза антибиотикотерапию сочетают с приемом нистатина по 500 000 ЕД 3 раза в день. При тяжелых формах вульгарных угрей, включая конглобатные, назначают роаккутан – ароматический ретиноид со специфическим антисеборейным (противовоспалительным и инволютивным воздействием на сальные железы) действием в средней суточной дозе 0,5 мг/кг в день. Курс лечения 2–3 мес, а последующей поддерживающей терапии в течение 2–3 мес. Из антиандрогенных препаратов применяют оральный контрацептив «Диане». При длительном течении угревой сыпи и тяжелых ее клинических проявлениях назначают также иммунокорригирующие (декарис – по 150 мг 2 раза в неделю в течение 3 мес) и антимикробные средства (метронидазол– первые 3 нед по 1 таблетке 4 раза в день, затем 2 нед по 1 таблетке 3 раза в день и 2 нед по 1 таблетке 2 раза в день). После интервала в 7 дней лечение продолжают еще 4 нед: первые две – по 1 таблетке 3 раза в день, последние – по 1 таблетке 2 раза в день. К числу препаратов, обладающих антиандрогенными свойствами, относятся также ципротеронацетат и спиронолактон (верошпирон). Их назначают в дозе 100 мг/сут, постепенно снижая ее до 50–10 мг в день; курс лечения 2–3 мес. Женщинам лечение проводят с 5‑го по 14‑й день менструального цикла. Используются также витаминотерапия (А, С, Е, группы В), микроэлементы (сера, фосфор, железо), физиотерапевтические методы: УФ‑облучение (общее и местное), электрокоагуляция пустул, электрофорез различных лекарственных веществ (антифагин, сульфат цинка, ихтиол и др.), криотерапия (очаговый криомассаж жидким азотом или криодеструкция отдельных элементов). Местно – протирание кожи обезжиривающими и дезинфицирующими растворами с антибиотиками (1–4% лосьоны с тетрациклином, эритромицином, клиндамицином, лосьон «Зинерит», содержащий эритромицин и цинк, гель Далацин‑Т, содержащий клиндамииина фосфат), серой, резорцином (2%), салициловой кислотой (2–5%), молоком Видаля, ретиноевой кислотой (0,01–0,05% гель или крем).
Профилактика заключается в своевременном лечении жирной себореи, гигиеническом содержании кожи. Прогноз благоприятный.
