Основоположником метода интракавернозных инъекций для лечения эректильной дисфункции (импотенции) и преждевременного семяизвержения является сосудистый хирург Р. Вираг (R.Virag), который в 1982 году впервые стал применять инъекции папаверина в половой член.
Метод быстро нашел сторонников, и вскоре с целью коррекции эрекции стал применяться другой сосудистый препарат - фентоламин. К сожалению, значительное количество осложнений интракавернозных инъекций на тот период: приапизм (сохранение стойкой эрекции более 6 часов), фиброз кавернозных тел и некоторые другие - заставили большинство врачей отказаться от их введения и искать что-то новое.
Такой препарат вскоре был найден, и в настоящее время для интракавернозных инъекций используются простагландины группы Е-1 (PGE-1). Впервые простагландины были обнаружены как вещества, синтезируемые предстательной железой. По имени этой железы (prostate gland) они и получили свое название. Позже выяснилось, что простагландины вырабатываются не только в предстательной железе.
Простагландины обладают сосудорасширяющим действием. При введении в кавернозные тела полового члена они вызывают расширение мышечных клеток кавернозных тел, что в свою очередь приводит к расширению кровеносных сосудов. В результате приток крови усиливается, и возникает эрекция.
Достоинствами интракавернозной терапии является очень высокая эффективность (до 98%) в плане возникновения стойкой эрекции и курсового лечения нарушения потенции и преждевременного семяизвержения. Для возникновения эрекции необязательна эротическая стимуляция, что является необходимостью при приеме других сосудорасширяющих препаратов.
Современная концепция ведения пациентов с эректильной дисфункцией предполагает ведущее значение именно консервативной терапии. Существуют, естественно, исключения из этого правила - при доказанной органической природе импотенции, в ряде случаев, необходимо хирургическое лечение. Однако следует признать, что показания к хирургическому лечению очень сильно сужены в последнее время.
Не последнюю роль в этом сыграло появление простагландиновых препаратов, которые уже почти полностью вытеснили бывшие когда-то популярными папаверин, фентоламин и т. д. Связано это с низким уровнем частоты побочных эффектов и высокой эффективностью.
Нарушения эрекции любого происхождения в подавляющем большинстве случаев являются показаниями к консервативному лечению, основой которого вполне заслуженно становятся препараты простагландинового ряда.
Различные, имеющиеся на сегодняшний день препараты этой группы, являются синтетическими формами простагландина Е-1, натурального простаноида, синтезируемого из арахидоновой кислоты - фосфолипида клеточных мембран. Простаноиды семейства Е (Е-1 и Е-2) являются одними из наиболее распространенных продуктов синтеза в гладкомышечных клетках пенильных трабекул и единственными простагландинами, вызывающими их релаксацию (расслабление). Действие PGE-1 опосредовано через специфические рецепторы к простагландину Е (ЕР-рецепторами).
Внутриклеточный механизм, опосредующий эффекты простагландина Е, заключается в генерации ЦАМФ. Последний, прямо или опосредовано через протеинкиназный каскад, активирует многочисленные механизмы регуляции кальциевого гомеостаза. Последующее снижение внутриклеточной концентрации этого важнейшего иона приводит к индукции мышечной релаксации. Возможно также, что свою роль в данном процессе играют изменения во взаимодействии между ионами кальция, кальмодулином и контрактильными белками, что также усиливает релаксирующий эффект простагландинов Е.
В дополнение к описанным действиям непосредственно на мышечные клетки, PGE-1 снижает адренергические констрикторные (суживающие) влияния, угнетая выброс норадреналина из нервных окончаний за счет пресинаптической модуляции. Комбинация этих механизмов действия объясняет высокую эффективность препаратов простагландинового ряда при использовании их в качестве монотерапии эректильной дисфункции.
Время полужизни PGE-1 в плазме крови невелико, меньше одной минуты, что объясняется эффективным тканевым метаболизмом препарата с помощью фермента 15-гидрокси-РСЕ1-дегидрогеназы. На системном уровне (в организме) метаболизм простагландинов осуществляется, в основном, в легких, на 60-80% при первом прохождении через легочные сосуды.
В 1991 году обнаружили альтернативный путь метаболизма, включающий действие 15-оксо-РС-редуктазы. Очень важным в этой связи является тот факт, что метаболит альтернативного пути - PGEO (13,14-дигидро-РСЕ1) - сохраняет определенную биологическую активность, притом, что он намного стабильнее PGE-1. Таким образом, весьма вероятно, что, по крайней мере, часть терапевтических эффектов PGE-1 опосредована его "младшим собратом" - PGE-O.
Кавернозные тела человеческого полового члена содержат фермент 15-гидроксидегидрогеназу, предполагая вероятность интракавернозного метаболизма (разрушения) PGE-1. Одно из исследований кинетики PGE-1, введенного внутрикавернозно, продемонстрировало локальный метаболизм этой молекулы. Быстрота, с которой осуществляется биохимическая элиминация (выведение) простагландина Е, объясняет, с определенной долей вероятности, незначительную возможность возникновения приапизма при лечении данным препаратом.
В последние годы появилось значительное количество публикаций, связанных с внутрикавернозным введением простагландина E-1.
Большое и длительное исследование было посвящено оценке клинической эффективности, безопасности и психологическом воздействии самостоятельной или аутоинъекционной терапии эректильной дисфункции. Работа велась в течение 4-х лет со 1620 пациентами, средний возраст которых составлял 54 года (от 22 до 70 лет). Этиология эректильной дисфункции у данной группы больных была самая разнообразная: 9.3% - психогенная, 90.7% - органическая или смешанного происхождения; из них 58 пациентов наблюдались более 4-х лет, в течение которых они продолжали аутоинъекционную терапию в домашних условиях.
В результате данного исследования было показано, что из 16886 интракавернозных инъекций PGE-1 (в дозировке 1-20 мкг) было зарегистрировано 93% (15713) успешно проведенных половых акта. Интересно, что частота результативных инъекций возросла с 90.7% (1-й год) до 93.8% (2-й год), 94.3% (3-й год) и 96.3% (4-й год). Что касается оценки эффективности и переносимости препарата пациентами, 91.4% из них назвали ее как хорошую и очень хорошую. Среди 58 пациентов, которые закончили 4-летний курс лечения, была отмечена крайне низкая частота побочных эффектов: 0% - пролонгированной эрекции (приапизма), 12.1% - боль, 10.3% - гематома (кровоизлияние под кожу), 1.7% - незначительные фибротические изменения, не имеющие клинического значения. Среди 19 пациентов с фибротическими изменениями у 8 произошло спонтанное излечение. Не было ни одного случая системных побочных эффектов.
Исследования, проведенные в течение 1988-1990 годов, позволили убедиться в высокой эффективности Простагландина Е-1 в лечении как окклюзионных поражений артерий нижних и верхних конечностей (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, макро- и микроангиопатии при сахарном диабете), так и в качестве аутоинъекционной терапии больных с васкулогенными (сосудистыми) причинами нарушения потенции.
Подавляющее большинство исследований, проведенных за последние годы в мире, убедительно доказывают высокую эффективность, полное отсутствие приапизмогенности (возникновение приапизма) и очень хорошую переносимость этого препарата. Интракавернозная терапия половой дисфункции препаратами простагландина является наиболее предпочтительным способом лечения данной категории больных. Минимальное количество побочных эффектов по сравнению с такими препаратами, как фентоламин, позволяют нам говорить, что для интракавернозной терапии эректильных дисфункций наиболее предпочтительными являются именно препараты простагландинового ряда. Кроме того, возможность использования этих лекарственных средств в качестве диагностических препаратов открывает широкие перспективы в расширении арсенала методов тестирования сосудистой импотенции.
Препараты простагландинового ряда выгодно отличаются от популярного в нашей стране папаверина, интракавернозное введение которого довольно часто осложняется фиброзом кавернозных тел, индурацией белочной оболочки и последующим искривлением полового члена.
Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов в настоящее время стал самым распространенным и наиболее эффективным среди консервативных способов восстановления половой функции.
Методика применения интракавернозных инъекций (ИКИ) простагландина E-1
Период, проходящий от первого обращения пациента к врачу до перевода его в фазу самоинъекций включает четыре этапа:
Диагностика причины и степени нарушения эрекции.
Определение показаний к применению метода интракавернозных инъекций.
Подбор дозы вазоактивного препарата и определение частоты применения аутоинъекций.
Обучение пациента самостоятельному применению препарата.
Самолечение вазоактивными препаратами может нанести непоправимый вред, поэтому интракавернозные инъекции назначаются исключительно врачом-андрологом после осмотра и диагностики.
Показания к применению ИКИ:
Нарушение потенции сосудистого генеза
Нарушение потенции неврогенного происхождения
Нарушение потенции урогенитального происхождения
Психогенные нарушения потенции
Преждевременное семяизвержение
Инъекции препарата проводятся практически безболезненно, что облегчает психологический страх перед выполнением укола.
Из противопоказаний, необходимо отметить:
В день инъекции запрещен прием алкогольных напитков.
Частота инъекций должна составлять не чаще, чем 48 часов от предыдущей.
Исключается многократное использование одного шприца.
Шприцы для ИКИ должны быть стерильными и одноразовыми.
Применяемая доза препарата не может передаваться для использования другим лицам.
Сущность терапии состоит в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного цилиндра и насоса, что вызывает приток крови и эрекцию, удерживаемую с помощью наложения у основания полового члена специального сжимающего кольца, ограничивающего венозный отток. Таким образом, появляется возможность совершать половой акт продолжительностью не более 30 минут. Эффективность метода составляет 40-50%.
В настоящее время принцип работы вакуум-эректора, разработанный G. Osbon, остался неизменным, однако конструкция современных приборов претерпела существенные изменения. В комплект вакуум-эректора всегда входят вакуумная помпа, вакуумный цилиндр, сжимающие кольца и персональный водорастворимый любрикант, инструкция и/или видеокассета по применению прибора. Иногда комплект дополняется устройством для одевания сжимающих колец на цилиндр и некоторыми другими приспособлениями. Размер сжимающего кольца подбирается индивидуально в зависимости от диаметра полового члена. Возможно одновременно одевать сразу 2 сжимающих кольца.
При пользовании вакуум-эректором следует иметь ввиду, что нахождение сжимающего кольца на половом члене больше 30 минут может привести к нарушениям кровообращения и может стать причиной таких проблем, как отек и даже омертвение тканей полового члена, снижение чувствительности головки полового члена, прогрессирование рубцовых изменений в пещеристых телах пениса и усугубление эректильной дисфункции. Ни в коем случае нельзя засыпать после полового акта с неснятым с полового члена сжимающим кольцом.
К недостаткам можно отнести тот факт, что прибор невозможно скрыть от партнерши, болезненную эякуляцию (семяизвержение), обусловленную сжимающим кольцом, кровоизлияния на половом члене, чувство онемения полового члена и др.
Основной областью применения вакуумного эректора в андрологии является его использование для получения эрекции и совершения полового акта. Эта область применения заинтересует мужчин, которые не способны достичь самостоятельных эрекций или страдают эректильной дисфункцией. Однако имеется еще несколько областей, где может применяться вакуум-эректор как здоровыми мужчинами, так и пациентами, страдающими различными заболеваниями полового члена.
Вакуумный массаж
В нашей стране эта область использования вакуум-эректора называется терапией локальным отрицательным давлением или ЛОД-терапией. Ее идея заключается в том, что периодическое вакуумирование полового члена приводит к растяжению пещеристой ткани, способствует улучшению ее кровоснабжения, повышению ее эластичности и избавлению от легких форм органической эректильной дисфункции, а также профилактике расстройств эрекции.
Во время сеанса половой член пациента помещают в прозрачную мини-барокамеру из органического стекла, из которой откачивают воздух до появления выраженной эрекции и чувства распирания в головке полового члена (что соответствует разряжению - 0,3-0,4 кг/см2), через 30 секунд разряжение плавно уменьшают, что приводит к ослаблению эрекции. Попеременно с интервалом в среднем 15-20 секунд проводят до 8-10 таких процедур, осуществляя, таким образом, своеобразный вакуум-массаж полового члена (время одной процедуры и их общее количество устанавливаются врачом индивидуально).
Артериальная кровь в условиях пониженного барометрического давления более интенсивно насыщает кислородом окружающие ткани. Это благоприятно воздействует на трофику тканей полового члена и способствует ликвидации дегенеративных изменений в сосудистом аппарате кавернозных тел. Имеет значение восстановление во время лечебных сеансов специфических сексуально окрашенных ощущений, сопровождающих полную эрекцию. Возникая в эрогенных зонах полового члена, они запускают, а затем поддерживают нормальные механизмы психосексуального возбуждения. Нервные окончания, раздражаемые приливом насыщенной кислородом крови к головке полового члена, порождают импульсы, поступающие в половые центры головного мозга. В результате оживляются угасшие нервные связи, нормализуется регуляция сексуальных функций. Следует учесть и психотерапевтический эффект процедуры, поскольку вид эрегированного полового члена создаёт у больного уверенность в успехе лечения.
ЛОД-терапия широко применяется при психогенных половых дисфункциях (например, неврозе ожидания неудачи) и при сосудистых, инволюционных и других сексуальных расстройствах. Например, в сочетании с сосудорасширяющими препаратами это наиболее эффективный из физиотерапевтических методов лечения нарушений потенции у больных с недостаточностью кровоснабжения полового члена. Иногда ЛОД-терапия применяется в комплексном лечении органической эректильной дисфункции вместе с синтетическими препаратами и интракавернозной фармакотерапией.
Увеличение полового члена
По данным некоторых исследователей вакуумирование полового члена, растягивающее пещеристые тела, способствует увеличению длины и ширины пениса. Как и в случае с вакуумным массажем, далеко не все исследователи разделяют мнение о целесообразности применения вакуум-эректора для увеличения полового члена. Отсутствует общепринятая методика использования вакуум-эректора для этой цели. Тем не менее, известно, что вакуум-эректорная терапия хорошо себя зарекомендовала как вспомогательный метод увеличения пениса, который применяется в сочетании с его хирургическим увеличением.
Выпрямление полового члена
При врожденных (внутрикавернозная хорда) или приобретенных (болезнь Пейрони) искривлениях полового члена, когда его отклонение от горизонтальной оси не превышает 45°, возможно эффективное применение вакуум-эректора для выпрямления полового члена.
Преодоление преждевременного семяизвержения
При наличии преждевременного семяизвержения половой член может быть удержан в состоянии эрекции с помощью сжимающих колец, которые входят в комплект вакуум-эректора и надеваются на основание пениса после наступления эрекции.
Комплиментарная эрекция
Вакуумный эректор может применяться для "дополнения" собственной эрекции, если она недостаточно тверда или для достижения лучшего набухания головки пениса у пациентов, которым было выполнено фаллопротезирование.
Противопоказаниями к использованию ЛОД-терапии являются:
тяжёлые психические расстройства,
злокачественные опухоли,
сердечно-сосудистая недостаточность,
некоторые местные заболевания (фимоз, парафимоз, варикозное расширение вен семенного канатика, водянка яичка - гидроцеле, пахово-мошоночные грыжи).
Для достижения реального эффекта можно применять только те вакуум-эректоры, которые производятся для медицинских целей и распространяются через врачей, медицинские учреждения или через аптеки.
