Дизопирамид (ритмилен, ритмодан, норпейс). При приеме внутрь дизопи-рамида фосфат быстро и хорошо всасывается, его биодоступность достигает 80—90%. Противоаритмическое действие начинается через 0,5—2 ч, а после инъекции в вену— через 3—5 мин. Терапевтическая концентрация в плазме — от 3
до 6 мг/л. Связывание дизопирамида с ai-кислым гли-копротеином плазмы зависит от его концентрации. Период полувыведения
принятого внутрь препарата у здоровых людей
равняется в среднем 8,5 ч; он удлиняется у больных с нарушенной
функцией почек, при недостаточности
кровообращения, вызванной острым
инфарктом миокарда (до 12 ч). Если
дизопирамид вводят внутривенно, его
период полураспределения составляет 3—15 мин, а период полувыведения — 6ч.
Правда, клиренс дизопирамида (0,9
мл/(мин-кг) полностью зависит от уровня свободной фракции препарата в
плазме. Ее период полувыведения короче —
около 4,8 ч [Brogden R, Todd P., 1987]. Около 50—60%
введенной дозы дизопирамида выделяются
с мочой в неизмененном виде; другие 25% дозы приходятся
на долю N-деалкилированного
метаболита, образующегося в печени. Ему тоже присуща противоаритмическая активность, достигающая 50% активности дизопирамида.
По своим
электрофизиологическим эффектам
дизопирамид весьма напоминает хинидин и
Новокаинамид. В организме человека его
воздействие заметно модифицируется
выраженными ваголитическими
реакциями, противодействующими
удлинению реполяризации и
рефрактерности, особенно в мышце предсердий [Mir-ro M. et al., 1980]. Дизопирамид понижает
автоматизм нормальных волокон
Пуркинье, его влияние на другие
формы образования импульса изучено
слабее.
Как
показали наблюдения нашего сотрудника А. В.
Павлова (1987), обследовавшего
большую группу больных с различной
по тяжести патологией сердца,
дизопирамид, введенный в вену за 3
мин в дозе 3 мг/кг, вызывал у 96 %
больных, не имевших дисфункций С А
узла, учащение синусового ритма в
среднем на 18,7% (6— 24 за 1 мин). При снижении дозы до 1,5 мг/кг
синусовый ритм учащался в среднем только на 5,7% (4—5 в 1 мин). Продолжительность этого эффекта была меньше 15 мин при постепенном уменьшении его выраженности.
Больные с тяжелой коронарной патологией реагируют меньшим учащением ритма, чем
те, у кого органические изменения миокарда выражены не столь
интенсивно. При СССУ прямое угнетающее
воздействие дизо-пирамида на СА узел
преобладает над его ваголитическими
эффектами [Ку-гааковский М. С., Узилевская Р. А., 1985; Павлов А. В., 1987, 1988]. ЭРП предсердий
не изменяется либо удлиняется, ЭРП и ФРП АВ узла не претерпевают изменений либо укорачиваются. Интервал А—Н укорачивается,
при частой электрической стимуляции
предсердий возрастает число импульсов, проходящих через АВ узел [Пучков А. Ю., 1984]. Правда, у больных с АВ узловыми блокадами дизопирамид иногда усиливает нарушения проводимости. ЭРП и ОРП в системе Гиса — Пуркиттье под воздействием дизопирамида удлиняются или не
меняются; ЭРП в миокарде желудочков
становится более продолжительным,
что может отразиться на ширине комплекса QRS и длине интервалов Н—V и Q—Т. Препарат увеличивает ЭРП
в ДП при синдроме WPW и тормозит в них проведение импульса.
Отрицательный инотропный эффект дизопирамида, введенного внутривенно,
проявляется у 92% больных
на 1-й минуте и достигает максимума на 5-й минуте в виде увеличения конечного систолического объема
левого желудочка в среднем на 39 %,
понижения ФВ — в среднем на 20%, dp/dt (вентрикулография) — на 37%, УО сердца-на 13%. МО понижается у 42 % больных, преимущественно у лиц с глубокой органической патологией сердца. Только у 14% больных на фоне уменьшения МО происходит снижение
АД [Павлов А. В., 1987]. Прием дизопирамида
внутрь в дозах 600—800 мг в день сопровождается
умеренным ухудшением
кардиогемодинамики к 3-му дню; в последующем при поддерживающем лечении в течение 3 мес (дозы
300—400 мг в день) показатели сократительной
функции левого желудочка мало отличаются от исходных [Павлов А. В.,
1987]. К такому же
выводу еще раньше пришли Л. И. Ольбинская
и соавт. (1981), М. С. Кушаковский, Р. А.
Узилевская (1985), М. К. Успенская (1985). Правда, P. Podrid и соавт. (1980) отметили при хроническом лечении дизопирамидом развитие застойной недостаточности
кровообращения у 16 из 100 больных, уже
имевших повреждения миокарда.
Наиболее широко и успешно
дизопирамид применяют для лечения и профилактики желудочковых тахиа-ритмий. В дозе 600 мг в день он
более эффективен, чем 500—750 мг хи-нидина, равен 1800 мг токаинида, 900 мг пропафенона или 80 мг прай-малина; менее эффективен, чем 400 мг флекаинида или 800 мг этмо-зина.
При наджелудочковой окстра-систолии
активность дизопирамида близка к
активности хинидина [Brog-den R., Todd P., 1987].
Побочные эффекты лечения дизопирамидом нередки; по данным Л. И. Ольбинской и
соавт. (1981), они встречаются у 56% больных, в 12% случаев препарат приходится отменять. Чаще эти нежелательные реакции бывают связаны с ваголитическими свойствами препарата (у 10—40% больных). К их числу относятся нарушения мочеиспускания (задержка мочи),
развивающиеся больше у мужчин, имеющих увеличенную предстательную железу; повышение внутриглазного давления (у больных глаукомой); сухость слизистых оболочек полости рта и носа; запоры. Дизурические явления могут сохраняться несколько дней и после прекращения приемов препарата. Другая группа побочных эффектов имеет отношение к системе кровообращения,
о чем мы уже упоминали. Дизопирамид поэтому
не следует назначать больным с застойной недостаточностью кровообращения, кар-диомегалией, артериальной гипотен-зией. Требуется осторожность при его сочетанном применении с другими средствами, оказывающими отрицательное инотропное действие, например с В-адреноблокаторами; в литературе имеются
описания фатальной электромеханической
диссоциации с резким расширением
комплексов QRS у больных, принимавших внутрь от 300 до 900 мг дизопирами-да в день. G. Ellrodt, В. Singh (1980) наблюдали нарушения внутрижелу-дочковой проводимости при одновременном введении дизопирамида и лидокаина,
остановку предсердий и идиовентрикулярный
ритм — при комбинации дизопирамида с
фенотои-ном, полиморфную ЖТ — при
назначении дизопирамида через 12 ч
после новокаинамида. Проаритмогенное
действие дизопирамида отмечается в 1 — 6% случаев. К аналогичным осложнениям
иногда приводит прием дизопирамида на фоне
вливания больших доз калия. При гипокалие-мии он утрачивает свое противоарит-мическое действие, как и большинство других препаратов.
Необходимо упомянуть о некоторых других
внесердечных эффектах дизопирамида. В
больших дозах препарат стимулирует натрийурез. У некоторых больных вызывает гипогликемию, она
усиливается под воздействием
В-адреноблокаторов, а также при
употреблении алкоголя. Дизопи-рамид
способствует сокращениям матки у беременных женщин, что иногда приобретает клиническое значение, поскольку молодые женщины, имеющие пролапс митрального клапана и связанные с ним аритмии, могут воспользоваться в период беременности дизопирамидом для подавления аритмий.
Противопоказания к назначению дизопирамида: СА блокады II степени, СССУ, АВ
блокады II степени типа II, III, кардиогенный
шок и застойная недостаточность кровообращения, удлинение интервала Q—Т,
дисфункции мочевыделительной системы, глаукома. Препарат не показан при аритмиях, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами. У больных
с нарушенной функцией почек следует удлинять промежутки между приемами дизопирамида: при клиренсе креатинина 40—50
мл/мин его назначают по
100 мг через 10 ч; при клиренсе креатинина 5— 15 мл/мин — по 100 мг через 20 ч; при клиренсе креатинина ^|5 мл/мин—по 100 мг через
30ч. «Медленный»
дизопирамид (пролонгированный) можно принимать с 12-часовыми интервалами.
Аймалин (гилуритмал). Препарат плохо всасывается, поэтому
его редко используют для длительного лечения. Примыкающий к нему структурно праймалин битартрат (неоги-луритмал) быстро
всасывается, примерно на 80 %, ему свойственна высокая биодоступность. Начало проти-воаритмического действия отмечается через 1 ч после приема внутрь; длительность эффекта достигает 5— fi ч; терапевтическая концентрация лежит в пределах 0,2—0,3 мг/л, период полувыведения превышает 4 ч [Метелица В. И., 1980]. При сходстве электрофизиологических свойств ай-малина с препаратами подкласса IA привлекает внимание одна важнейшая особенность его действия: способность существенно удлинять ЭРП в ДП при синдроме WPW, что и является
в настоящее время основной областью
применения аймалина (по
2 мл 2,5% раствора (50 мг) медленно внутривенно, а также внутримышечно через 8ч). Праймалин с успехом используют в клинической и амбулаторной практике для лечения предсердной и желудочковой экстра-систолии
в таблетках по 20 мг 2—
3 раза в день [Арригони И. М. и др., 1973; ДобротворскаяТ.Е.идр., 1981; Bussman W. et al., 1980].
Побочные реакции встречаются у 15—25% больных. Их можно разделить на внесердечные и сердечные. К
первым относятся: головная боль, головокружение,
тошнота, рвота, внутрипеченочный
холестаз (при длительном лечении),
ощущение жара (при внутривенном
введении). Вторая группа осложнений
представлена СА блокадой,
нарушениями АВ и внутрижелудочковой
проводимости (расширение комплекса QRS), пароксизма льной полной стволовой АВ блокадой, асистолией, ФЖ, артериальной гипотензией.
Противопоказания к назначению аймалина (прай-малина): выраженная синусовая бра-дикардия, межпредсердная и внутри-желудочковая блокады, АВ блокады
I—III степени, низкое АД, застойная недостаточность
кровообращения.
Цибензолин — новый противоарит-мический препарат, по химической структуре отличающийся от других противоаритмических средств. Хотя по механизмам
своего действия он ближе к препаратам подкласса IA, ему свойственны и такие эффекты, как равномерное удлинение
реполя-ризации (класс III), блокада медленного входящего Са-тока (класс IV) [МШат .Т., Vaughan-Williams E., 1982]. Его биодоступность
выше 90%; период полувыведения при внутривенной инъекции — 7,4 ч, при приеме внутрь — в среднем 12,5 ч. Препарат эффективен при лечении желудочковых тахиаритмий, он удлиняет ЭРП ДП у
больных с синдромом WPW [Toubol P. et al., 1986].
