Лікування невиношування під час вагітності.
Акушерська
тактика при самовільних абортах: при загрозливому і початковому абортах проводиться
консервативна терапія, спрямована на збереження вагітності; в інших випадках –
інструментальне видалення плідного яйця або його залишків.
При появі ознак загрози
переривання вагітності жінка
госпіталізується у
стаціонар. Амбулаторне лікування загрози викидня не проводиться.
Пацієнтка дотримується ліжкового
режиму.
До комплексу лікувальних заходів входять:
1.
Госпіталізація при
явищах загрози аборту, а також жінок групи ризику в критичні періоди вагітності (8-12,
16-22, 26-28, 28-32 тижнів) та перед термінами, в які відбулося переривання
попередніх вагітностей.
2.
Нормалізація нервово-психічного статусу вагітної:
седативні засоби: настій валеріани, собачої кропиви, півонії по 20 крап 2 рази
на день, препарати типу
«Пасит», «Персен». У ІІ триместрі, при необхідності - тазепам, седуксен
по 1 табл. 1-2 рази на день. Актуальна психотерапія, особливо у пацієнток з
ускладненим акушерським
анамнезом, у яких формується «синдром нереалізованого материнства», що
характеризується невротичними розладами, наявністю депресії.
3.
Усунення або ослаблення причин невиношування вагітності.
4.
Забезпечення життєдіяльності ембріона (плода).
5.
Спазмолітична
терапія для усунення гіпертонусу
матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2-3 рази на день або по 1-2 таблетки тричі на день;
папаверину гідрохлорид по 2,0 мл в/м або у вигляді ректальних свічок (по
6. Токолітична терапія (після 16
тижнів вагітності): сірчанокислий магній в/в крапельно (40,0 мл 25 % розчину на
400,0 мл 5 % розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду в/в, або
в/м – по 10,0 мл 25 % розчину 1-2 рази на день); Магне В6 по 1 табл 4-6
разів на добу (200-300 мг магнію на добу), або 2-3 ампули на добу – в
залежності від ступеня загрози викидня і тонусу матки; бета-адрепоміметики
(партусистен, гініпрал, алупент, рітодрин та їх аналоги). Партусистен у дозі
0,5 мг (10,0 мл) і гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) чи 25мкг (5 мл) застосовуються
у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл інфузійного розчину (5 % глюкози,
ізотонічного р-ну натрію хлориду) зі швидкістю 5-10 крапель за
хвилину. За 1-2 години до закінчення інфузії призначають прийом цих препаратів
у таблетованій формі: партусистен по 0,5 мг, гініпрал по 500 мкг. Приймати спочатку
по 1 табл. кожні 3 години, потім кожні
4-6 годин (від 4 до 8 таблеток
на добу) і запивати невеликою кількістю рідини.
Для усунення побічної дії
бета-адреноміметиків одночасно з ними необхідно приймати препарати –
антагоністи кальцію: ізоптин (верапаміл) по 2,0 мл (5 мг) – в/в 2-3 рази на
добу, або по 1 табл. (40 мг) всередину – 3 рази; фенігідин по 1 табл. (10 мг) -
всередину аналогічно.
Токолітична терапія може
проводитись блокаторами кальцієвих
каналів. Для гострого токолізу призначається коринфар ( ніфедіпін ) по 10 мг
через 20 хвилин до зникнення симптомів загрози передчасних пологів. Сумарна
добова доза в перший день лікування не перевищує 100 мг. Лікування
проводиться під контролем артеріального тиску. Підтримуюча
токолітична терапія по 10 мг кожні 3-4 години в залежності від клінічних
проявів.
7. Терапія, спрямована на
нормалізацію гормональних взаємовідносин у системі мати-плацента-плід (під
контролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагітної і гормональної
кольпоцитограми).
Принципи гормональної
терапії:
1)
обгрунтованість застосування гормональних препаратів;
2)
індивідуальний підбір дози;
3)
віддається перевага призначенню гормональних засобів
після 8 тижнів вагітності. Виняток для вагітних з вилікуваним безпліддям після
застосування допоміжних репродуктивних технологій. Гормональна корекція у цих
пацієнток проводиться відразу після перенесення ембріону. З естрогенів
застосовують фолікулін по 2-5 тис. МО в/м щоденно, тільки за строгими
показаннями. Застосування естрогенів для гормонального гемостазу на ранніх
термінах вагітності без попереднього
гемостазіологічного обстеження
сумнівне, оскільки вони мають активуючий вплив на агрегаційні
властивості тромбоцитів.
Гестагенні препарати:
прогестерон по 10-25 мг на добу; утрожестан по 100 мг всередину або вагінально
2 рази на день (до 27 тижнів); дуфастон –
40 мг всередину одномоментно, потім по 1 табл. (10 мг) 2-3 рази на добу.
Доза гормональних
препаратів збільшується при збільшенні терміну вагітності. Вказана гормональна
терапія проводиться до 12-16 тижнів вагітності (до становлення функції
плаценти), після чого потреба у введенні гормонів відпадає. Виключенням є
гестагенні препарати: дуфастон та утрожестан можуть застосовуватися і в більш
пізні терміни під контролем гормонів у сироватці крові. Відміняються поступово,
різка відміна може спровокувати переривання вагітності.
При гіперандрогенії
надниркового генезу лікування кортикостероїдами: преднізолон – по 1,25-5 мг,
дексаметазон по 0,125-0,5 мг на добу всередину. Мета призначення кортикостероїдів – пригнічення секреції АКТГ,
що сприяє зниженню синтезу андрогенів у надниркових залозах матері. Така
терапія проводиться до 32 тижнів
вагітності, потім відміняється, аби не пригнічувати функцію наднирникових залоз
плода. Критичні строки гестації при цій патології - 13, 24, 28 тижнів,
коли проявляється гормональна
активність плода.
При гіперандрогенії
яєчникового генезу кортикостероїди призначаються до 20-24 тижнів.
8. Вітамінотерапія:
вітамін Е по 200 мг на день всередину у вигляді капсул, таблеток або масляного
розчину; може призначатися ізольовано або у складі інших препаратів,
полівітамінів (прегнавіт, пренатал, гендевіт, матерна).
9. Призначення фолієвої кислоти в дозі 0,4 мг на добу до 12
тижнів позитивно впливає на формування нервової трубки в умовах загрози
переривання вагітності. Жінкам, у яких в
анамнезі було діагностовано таку ваду розвитку плода як дефект нервової трубки, фолієва кислота
призначається в дозі 4 мг/добу.
10.Інгібітори
простагландинів призначаються з метою пригнічення надлишкової продукції
простагландинів, які спричиняють скорочення матки (препарати типу індометацин,
діклофенак у вигляді ректальних свічок по 50 мг двічі на добу) після 16 тижнів
вагітності і не пізніше 34 тижнів. Курс лікування – 7 днів.
11. З метою зниження
продукції ендогенних простагландинів та для запобігання гормонального
впливу на плід, за наявності антифосфоліпідного синдрому призначається
дексаметазон по 1/4 - 1 пил. на ніч курсами протягом 2-3 тижнів з перервами , аспірин протягом 1
місяця в дозі
12. Використання
немедикаментозних методів: електроанальгезії (N 8-10), електрорелаксації (N 1-3),
іглорефлексотерапії, а також фізіотерапії – електрофорез магнію синусоїдальним
модульованим струмом (N 5-8), баротерапія (N 3-5).
13. Хірургічне лікування
істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) у ІІ триместрі вагітності. Лікування
полягає у накладанні циркулярного шва на шийку
матки на рівні її внутрішнього зіву для звуження цервікального каналу
(операції Макдональда,
Любимової, Мамедалієвої). Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується.
Для забезпечення успіху операції
дотримуються таких умов:
1) оптимальні терміни операції
12-16 тижнів, хоча можливе накладання шва і в більш пізні терміни. При
діагностування ІЦН до вагітності шов накладається і в більш ранні терміни – у
8-10 тижнів;
2) бактеріоскопічне і
бактеріологічне дослідження матеріалу з сечостатевих шляхів жінки в період підготовки до операції, при
необхідності – санація;
3) токолітична терапія під час
операції і в післяопераційному періоді;
4) врахування протипоказань до
операції:
-
з боку матері –
відносні: виражений гіпертонус матки, кольпіт;
абсолютні: неможливість виношування вагітності за станом здоров’я матері, внутрішньоматкова інфекція;
-
з боку плода – аномалії розвитку.
Після операції ліжковий режим
протягом 1-2 діб. Шов знімається в 37-38 тижнів, при відходженні навколоплідних
вод або на початку передчасних пологів.
14. Якщо причиною невиношування вагітності
є інфекція, виявляють її вогнище
і проводять його санацію.
15. Для забезпечення
життєдіяльності і розвитку плідного яйця, плода при виявленні плацентарної недостатності
застосовуються засоби, що поліпшують
матково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові
(еуфілін, теонікол,
трентал, реополіглюкін, гепарін, низькомолекулярні гепаріни, курантил), функцію
плаценти, стан плода (внутрішньовенне вливання глюкози з актовегіном, інстеноном, есенціале, гіпербарична
оксигенація, озонотерапія). Додатково проводиться метаболічна терапія,
яка включає застосування препаратів-синергістів, субстратів і кофакторів циклу
Кребса (тіамінпірофосфат, рибофлавін мононуклеатид, ціанокобаламін, фітин,
оротат калію, витамін Е, фолієва кислота, хофітол, метіонін).
16. У жінок з загрозою
передчасних пологів проводиться профілактика респіраторного дистрес-синдрому.
На курс лікування призначається 24 мг дексаметазону: по 4 мг 2 рази
на день внутрішньом'язово 3 дні; ця доза може бути введена одноразово або у
таблетках по 2 мг 4 рази у перший день, по 2 мг 3 рази на другий день, по 2 мг
2 рази на третій день. Крім
дексаметазону, можна застосовувати
преднізолон у дозі 60 мг на добу протягом 2 днів, дексазон у дозі 24 мг.
17. Для пригнічення підсиленої
імунної відповіді організму матері на антигени ФПК з метою попередження реакції
відторгнення застосовують:
1) імунал, афлубін,
енгістол, протефлазід, свічки
"реафірон" та "віферон";
2)
анти-Rho(D) імуноглобулін (резус-негативним жінкам, які
вагітні резус-позитивним плодом у 28
тижнів при відсутності антитіл);
3)
сорбційну терапію. Ентеросорбенти: ентеросгель,
сорбогель, гемосорбенти;
4)
системну ензимотерапію, яка при необхідності може поєднуватись
із
гормонотерапією (рекомендований препарат – Вобензим);
5)
плазмаферез для лікування аутоімунних станів та при
інфекційних захворюваннях за показаннями.
Профліактика
невиношування вагітності.
Полягає в своєчасному (поза вагітністю)
виявленні, постановці на облік та
обстеженні жінок груп ризику по невиношуванню вагітності (див. таблицю
2). За результатами обстеження проводиться лікування відповідно до виявлених розладів у
жінки та її чоловіка (партнера) з подальшим спостереженням до та під
час вагітності.
