СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздраженного кишечника (раздраженный толстый кишечник) — комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающихся свыше 3 месяцев.
Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) колеблется от 14-22 до 30-48%, причем у женщин он встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте 30-40 лет (Riecken, 1992; Thompson, 1994).
Этиология и патогенез
Причины и механизмы развития СРК окончательно не изучены. Наиболее доказанными факторами этиологии являются следующие:
• нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации;
• нарушение привычного режима питания;
• недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта СРК, проявляющегося запорами);
• малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего сани-тарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров);
• гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки);
• эндокринные нарушения — климакс, дисменорея, предменст-руальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и ДР.;
• перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.
В патогенезе СРК ведущую роль играет «нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника, в том числе реакции его на стресс» (А. Р. Златкина, 1997). Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессовых ситуаций, происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих восприятие боли, моторно-эвакуаторную дисфункцию кишечника. Большую роль в развитии СРК играет нарушение функции гаст-роинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (холецистокинина, соматостатина, вазоактивного интестинального полипептида, нейротензина и др.). В частности, у больных с СРК
обнаружено снижение содержания в плазме мотилина (он стимулирует моторно-эвакуаторную функцию кишечника).
В последнее время большое значение уделяется не столько изменению концентрации интестинальных гормонов в крови, сколько повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормональному воздействию.
Установлена также роль в развитии СРК эндогенных опиоид-ных пептидов — энкефалинов, которые оказывают существенное влияние на моторику и секрецию кишечника через опиоидные рецепторы, а также на восприятие боли. Эндогенные опиоидные пептиды усиливают сокращения толстой кишки.
Классификация
Наибольшее распространение получила классификация Weber и McCallum (1992), согласно которой в зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют три основных варианта СРК:
• вариант, протекающий с преобладанием диареи;
• вариант, протекающий с преобладанием запоров;
• вариант с преобладанием болей в животе и метеоризмом.
Клиническая картина
Клиника СРК чрезвычайно многообразна. Наиболее характерными симптомами являются следующие.
1. Боли в животе — наблюдаются у 50-96% больных, они локализуются вокруг пупка или в низу живота, имеют различную интенсивность (от незначительных ноющих до весьма выраженной кишечной колики). Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. В основе болей при СРК лежит нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению
Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.
2. Нарушение стула — отмечается у 55% больных и выражается в
появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда
в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (количество кала
менее
3. Метеоризм — один из характерных признаков СРК, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер. Сочетание локального метеоризма с болями приводит к развитию характерных синдромов. А. В. Фролькис (1991) выделяет три основных синдрома.
Синдром селезеночного изгиба — встречается наиболее часто. Вследствие анатомических особенностей (высокое расположение под диафрагмой, острый угол) в селезеночном изгибе у больных с СРК и моторной дисфункцией создаются благоприятные условия для скопления каловых масс и газа и развития синдрома селезеночного изгиба. Основные его проявления следующие:
• чувство распирания, давления, полноты в левом верхнем отделе живота;
• боли в левой половине грудной клетки, нередко в области сердца, реже — в области левого плеча;
• сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, иногда эти явления сопровождаются чувством страха;
• появление или усиление указанных проявлений после еды, особенно обильной, задержки стула, волнительных ситуаций и уменьшение после отхождения газов и дефекации;
• вздутие живота и выраженный тимпанит в области левого подреберья;
• скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании).
Синдром печеночного изгиба — проявляется чувством полноты, давления, болями в левом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, в правое плечо, правую половину грудной клетки. Эти симптомы имитируют патологию желчевыводящих путей.
Синдром слепой кишки — встречается часто и симулирует клинику аппендицита. Больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в область правых отделов живота; интенсивность боли может постепенно увеличиваться, однако, как правило, не достигает такой выраженности, как при остром аппендиците. Больных беспокоит также ощущение полноты, тяжесть в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется болезненность в области слепой кишки. А. В. Фролькис (1991) указывает, что массаж живота в области слепой кишки и пальпация по направлению к colon ascendens способствуют перемещению химуса и газа из слепой кишки в восходящий отдел толстого кишечника и приносят больным значительное облегчение. Пальпация области восходящей толстой кишки по направлению к слепой кишке может вызвать значительное усиление болей (обычно при недостаточности илеоцекального сфинктера).
4. Синдром неязвенной диспепсии — наблюдается у 30-40% больных с СРК. Больные жалуются на чувство тяжести и переполнения в эпигастрий, тошноту, отрыжку воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочноки-шечного тракта.
5. Выраженные невротические проявления — достаточно часто встречаются у больных СРК. Больные жалуются на головные боли (напоминающие мигрень), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда беспокоит учащенное болезненное мочеиспускание.
6. Спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки) — выявляются при пальпации у многих больных (для обозначения такого состояния ранее часто использовался термин «спастический колит»).
7. Болезненность живота при пальпации. А. В. Фролькис (1991) описывает три ситуации, которые могут встретиться при пальпации живота у больных с СРК.
1 ситуация — пальпаторная болезненность живота по невротическому типу. Она характеризуется разлитой пальпаторной чувствительностью всего живота как при пальпации по ходу кишки, так и вне ее. Во время пальпации возможно неадекватное поведение больного, даже легкая пальпация живота вызывает боли, иногда больные вскрикивают, у них появляются слезы на глазах (особенно у женщин). У некоторых больных наблюдается выраженная чувствительность при пальпации брюшной аорты.
2 ситуация — болезненность при пальпации всей толстой кишки.
3 ситуация — при пальпации определяется чувствительность отдельных отрезков кишки, главным образом, нисходящих отделов.
Лабораторные и инструментальные данные
1. Общий анализ крови, мочи — без существенных изменений.
2. Копрологический анализ без существенных патологических признаков, довольно часто обнаруживается большое количество слизи.
3. БАК — без отклонений от нормы.
4. Рентгенологическое исследование толстого кишечника — обнаруживаются признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки.
5. Ректороманоскопия и колоноскопия, как правило, не выявляют каких либо существенных патологических изменений, но часто обнаруживаются скопления слизи и склонность к спазмам кишечника.
Диагностические критерии
Диагностические
критерии синдрома раздраженного кишечника были разработаны на международной
рабочей встрече экспертов в Риме в 1989 и
Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника
Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев:
• Боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождаются изменением частоты стула или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:
• Изменение частоты стула
(> 3 раз в день или < 3 раз в неделю).
• Изменение формы стула
• Нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)
• Выделение слизи
• Вздутие живота
Наряду с вышеприведенными диагностическими критериями в диагностике синдрома раздраженного кишечника следует придавать значение следующим характерным обстоятельствам:
• отсутствие болей и диареи в ночное время;
• отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примеси в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, увеличение СОЭ и др.) (А. А. Шептулин, 1997);
« длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочностью» жалоб и хорошим общим состоянием больного;
·> отсутствие прогрессирования болезни;
• связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями;
• отсутствие патологических изменений со стороны общего и биохимического анализов крови, а также признаков органических изменений при колоноскопии, ректороманоскопии, ир-ригоскопии, нормальная гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки толстой Кишки.
Программа обследования
1. Общий анализ крови и мочи.
2. Копрологический анализ, исследование кала на наличие простейших и паразитов.
3. БАК: определение содержания в крови общего белка и белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, натрия, калия, кальция, креатинина, мочевины, холестерина. Исследование кала на дисбактериоз. УЗИ органов брюшной полости. ФЭГДС.
Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки. При невозможности выполнения колоноскопии — ректороманоскопия.
