Бластный криз
Бластный криз представляет собой резчайшее обострение хронического миелоидного лейкоза, и его клиническая симптоматика соответствует клинической картине острого лейкоза. В сущности, это финал хронического миелоидного лейкоза. Многие гематологи считают, что бластный криз завершает терминальную стадию болезни. Отношение к терминальной стадии неоднозначное. Например, Cannelos (1985) считает, что терминальной стадией можно считать даже стадию миелопролиферативной акселерации, которая завершается бластным кризом. Такая точка зрения аргументируется тем, что в фазе акселерации опухоль из моноклоновой (относительно доброкачественной по течению) превращается в злокачественную поликлоновую. А. И. Воробьев (1985) в течении хронического миелоидного лейкоза выделяет стадии развернутую (доброкачественную) и терминальную (злокачественную), завершающуюся бластным кризом. Д. О. Никитин, С. А. Маякова (1999) указывают, что хронический мие-лоидный лейкоз представляет собой последовательную смену трех фаз — хронической, фазы акселерации и бластного криза.
По данным Scarin (1985), в 80% случаев бластный криз развивается вслед за фазой миелопролиферативной акселерации, которая может продолжаться несколько месяцев.
В фазе бластного криза состояние больных чрезвычайно тяжелое. Они жалуются на резчайшую слабость, сильные боли в костях, суставах,
позвоночнике, изнуряющую высокую температуру тела, сопровождающуюся ознобами, профузную потливость, тошноту, рвоту, полное отсутствие аппетита, значительные боли в области левого подреберья. Больные адинамичны, с трудом поворачиваются в постели, периодически впадают в прострацию. Часто наблюдается выраженный геморрагический синдром, проявляющийся кожными кровоизлияниями и кровотечениями различной локализации. Характерно истощение больных. При осмотре обращает на себя внимание выраженная бледность кожи с желтушным оттенком и выявляются очаги экстрамедуллярного опухолевого роста в виде кожных лейкемидов (см. раздел «Фаза акселерации»), увеличенных лимфатических узлов, резко выраженной сплено-мегалии, гепатомегалии. При исследовании пунктатов лимфоузлов и кожных лейкемидов обнаруживается большое количество бластов. У некоторых больных как в фазе акселерации, так и в фазе бластного криза развивается синдром Свита (Sweet) — острый нейтрофильный дерматоз с высокой температурой тела. Синдром Свита представляет собой пери-васкулярный нейтрофильный инфильтрат в дерме, проявляется болезненными кожными уплотнениями, нередко крупными узлами, локализованными на туловище, руках, бедрах и лице.
Отмечается выраженная болезненность при перкуссии костей, особенно грудины.
При исследовании внутренних органов обнаруживаются симптомы поражения легких, сердца, почек, нервной системы, обусловленные лейкемической инфильтрацией. Симптоматика этих поражений изложена ранее, причем поражение печени может прогрессировать с развитием желтухи и значительным нарушением функциональной способности, поражение почек может привести к острой почечной недостаточности. Клиническая картина поражения миокарда также может быть значительно выражена и осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности (вследствие тяжелой лейкозной кардиопатии). Характерны также частые и тяжелые инфекционно-воспалительные процессы.
Большие изменения при бластном кризе претерпевают гемограм-ма и миелограмма.
Общий анализ крови характеризуется следующими изменениями:
• выраженная анемия, обычно нормохромная нормоцитарная с резким уменьшением или полным исчезновением ретикуло-цитов;
• лейкоцитоз (однако, возможна и лейкопения);
• нейтропения;
• значительное увеличение количества бластов (содержание бластов достигает 30% и более);
• феномен «провала» в лейкоцитарной формуле, как при остром лейкозе;
• тромбоцитопения;
• увеличение количества базофилов (не у всех больных), причем базофилы могут быть представлены преимущественно зрелыми или, наоборот, молодыми формами.
Исследование стернального пунктата. Характерными особенностями миелограммы при бластном кризе являются:
• увеличенное количество бластов (30% и более) и промиелоцитов;
в бластах могут быть увеличенные и уродливые ядра, увеличивается диаметр бластов;
• уменьшение количества зрелых гранулоцитов;
• значительное сокращение мегакариоцитарного и эритрокариоци-
тарного ростков.
Морфология бластов разнообразна. Различают несколько видов бластного криза в зависимости от морфологических и цитохимичес-ких особенностей бластов:
миелобластный (наиболее частый);
лимфобластный (приблизительно у 30% больных);
промиелоцитарный;
миеломонобластный;
монобластный;
эритробластный;
мегакариобластный;
недифференцированный;
смешанный (одновременно определяются две популяции клеток —
лимфоидные и миелоидные бласты).
Дифференциация бластов производится на основании морфологических характеристик, результатов цитохимических особенностей и иммунофенотипирования (см. гл. «Острый лейкоз»). Наиболее часто встречаются миелобластный и лимфобластный кризы.
Лимфоидная трансформация бластов обусловлена продукцией геном Ьсг-аЫ белка с молекулярной массой 190 килодальтон (р190).
Исследование трепанобиоптата подвздошной кости. В фазе бластного криза отмечается выраженная бластная метаплазия, значительное сокращение красного кроветворного ростка и мегакариоцитарного ростка, а также прогрессирование фиброза.
Исследование пунктата опухолевых экстрамедуллярных очагов. В выполнении такого исследования необходимость возникает редко. В пун-кгатах лейкемидов, увеличенных лимфоузлов обнаруживают бласты. Однако следует учесть, что в финале заболевания возможно резкое увеличение отдельных групп периферических лимфоузлов. В этой ситуации в лимфатических узлах развиваются солидные опухоли, напоминающие саркому, возможно развитие настоящей лимфосарко-мы. Для уточнения диагноза может понадобиться биопсия лимфоузла.
Цитогенеттеский анализ властных клеток и других клеток костного мозга выявляет признаки поликлоновости и хромосомные аномалии, описанные выше (фаза акселерации).
Биохимический анализ крови. У больных повышено содержание в крови билирубина, преимущественно конъюгированного, аланино-вой аминотрансферазы, органоспецифических ферментов печени (фрук-тозо-1-фосфаталвдолазы, орнитинкарбамоилтрансферазы), щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, креатинина, γ-глобулинов; отмечается
уменьшение альбумина, протромбина, возможно снижение уровня глюкозы.
Общий анализ мочи. Как правило, выявляются протеинурия, ци-линдрурия, микрогематурия, повышенное выделение кристаллов мочевой кислоты.
Рентгенологическое исследование легких. Часто обнаруживаются очаги воспалительной инфильтрации (очаговая или долевая пневмония); при развитии лейкозной инфильтрации легких отмечаются усиление легочного рисунка и множественные мелко- или крупноочаговые тени, разбросанные по всем легочным полям.
УЗИ. Выявляется увеличение размеров сердца, печени, селезенки.
ЭКГ. Обнаруживаются выраженные диффузные изменения миокарда в виде снижения амплитуды зубца Т (возможна его асимметричная негативность) в различных грудных отведениях. При лейкозной инфильтрации миокарда развивается атрио-вентрикулярная блокада различных степеней.
Kantarjian и соавт. (1998) приводят следующие критерии властного криза:
• 30% и более бластных клеток в костном мозге или периферической крови;
• экстрамедуллярные очаги с бластными клетками.
Кроме описанных морфологических вариантов ХМЛ выделяют еще экстрамедуллярный (внекостномозговой) криз. Он обусловлен появление бластов в лимфоузлах, печени, селезенке, под кожей, в других органах и тканях. При этом иногда в костном мозге отсутствуют признаки бластной трансформации. Таким образом, внекостномозговые опухолевые инфильтраты могут быть единственным признаком бластного криза (С.С.Бессмельцев, 1992; К.М.Абдулкадыров, 1998).
Экстрамедуллярный криз, с учетом результатов гистологического и цитохимического исследования опухолевых инфильтратов и иммунофенотипирования клеток, подразделяют на миелобластный, лимфобластный и недифференцированный (неклассифицируемый).
У Уд больных хронический миелоидный лейкоз в стадии бластного криза может трансформироваться в острый лимфобластный лейкоз. Лимфобласты в этом случае экспрессируют терминальную дезокси-нуклеотидилтрансферазу (TdT) и принадлежат к В-линии. Продолжительность стадии бластного криза составляет лишь несколько месяцев. Больные умирают от тяжело протекающих инфекционно-воспалитель-ных процессов (пневмоний и др.), принимающих порой септический характер; тяжелых кровотечений; интоксикации; выраженных необратимых поражений легких, сердца, почек (респираторный дистресс-синдром, сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность).
