ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ
Осложнениями пептической язвы являются- кровотечение (у 20%), перфорация (у
10%), стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация
язвы (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 0,3%, при язвенной болезни
желудка у 3--15% больных)
Желудочно-кишечные кровотечения
При язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и
массивными) Источники кровотечения артерии, вены, капилляры
Кровопотери из капилляров per diapedesin могут быть выявлены химическими пробами
в содержимом желудка и в каловых массах скрытое кровотечение) При небольших
(малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную
окраску. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испражнения
приобретают деггеобразный вид (мелена).
Хронические потери небольших количеств крови постепенно ведут к развитию анемии,
проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина.
Дифференальный диагноз проводят с другими видами анемии хронические кровотечения
при безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания к
хирургическому лечению больного особенно настоятельными в связи с возможностью
возникновения острого кровотечения
Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины кровотечений: пептическая язва
двенадцатиперстной кишки, желудка, послеоперационная язва тощей кишки (у
55--75%), геморрагический эрозивный гастрит (у 17%); синдром Меллори - Вейса (у
11%), варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертснзии, опухоли
желудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;
параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др.
Частота осложнений язвенной болезни острым кровотечением достигает 20%.
Кровотечения как непосредственная причина смерти больных язвенной болезнью
находятся на первом месте.
Острая кровопотеря сопровождается гиповолемией. Знание об этих ауторегуляторных
закономерностей защитных и компенсаторных реакций организма на кровопотерю
облегчает диагностику волемических нарушений и является основой для проведения
лечебных мероприятий.
В нормальных условиях объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс имеют
постоянные величины. При кровопотере активируются ауторегуляторные
нейрогуморальныс механизмы адаптации и защиты. Имеют значение величина и
скорость кровопотери.
Потери 10--15% объема массы крови не вызывают резких нарушений гемодинамики.
Дефицит ОЦК компенсируется за счет уменьшения емкости сосудистого русла
вследствие спазма емкостных сосудов кожи, oрганов брюшной полости, открытия
артериовеноз-ных шунтов. "Централизация кровообращения" обеспечивает нормальное
кровоснабжение жизненно важных органов (миокарда, мозга). При потере более 15%
ОЦК артериальное давление снижа ется на 15 30% (до 90
85/45
Защитная реакция проявляется генерализованным спазмом кровеносных сосудов,
переходом в сосудистое русло межтканевой жидкости (спонтанная гемодилюция), а
также крови из естественных депо и лимфы из лимфатических сосудов, возрастанием
числа сердечных сокращений.
Спазм емкостных и артериальных сосудов резко снижает тканевою перфузию, в
результате клеточный метаболизм в связи с недостатком кислорода осуществляется
по анаэробному типу, и в крови увеличивается количество "нелетучих кислот",
снижается буферная емкость крови (метаболический ацидоз).
Постгеморрагическая гипотония вызывает повышенное выделение кортикостероидов,
альдостерона, антидиурстического гормона (АДГ). Под действием этих гормонов
увеличивается реабсорбщтя в почечных канальцах натрия и воды, снижаетсядиурез.
Следствием этих адаптационных и компенсаторных реакции является увеличение ОЦК,
возрастание минутного объема сердца, нормализация артериального давления,
улучшение перфузии тканей
Если дефицит ОЦК не компенсируется, наступает истощение защитных механизмов,
направленных на борьбу с гиповолемией. Артериальное давление снижается до
критического уровня -- 50
микроциркуляторном русле В паретичных капиллярах образуются агрегаты
эритроцитов, прекращается органный кровоток, развиваются некрогические процессы
в органах и тканях. В печени, почках могут возникнуть необратимые изменения, в
кишечнике происходит отторжение слизистой оболочки. В связи с резкой гипоксией
миокарда наступает остановка сердца.
Компенсаторные возможности и ответная защитная реакция на кровопотерю сугубо
индивидуальны, у больных старше 60 лет они снижены.
Кровь, излившаяся в кишечник, является источником токсиче ских продуктов,
вызывающих интоксикацию. Из крови под действием ферментов и бактерий в
кишечнике образуются продукты гидролиза (аммиак ч др.), которые поступают через
воротную вену в печень.
В нормально функционирующей печени из аммиака образуется мочевина, которая
выводится с мочой. У больных язвенной болезнью нередко функции печени бывают
нарушены, вследствие кровотечения они усугубляются и поэтому синтез мочевины из
аммиака затруднен. При сниженном диурезе уровень аммиака в крови может достигать
высокой концентрации. Признаки интоксикации: психические расстройства,
беспокойство, кома.
Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении: 1) гиповолемический шок
вследствие уменьшения объема циркулирующей крови; 2) почечная недостаточность
вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек; S) печеночная недоста
точность вследствие уменьшения печеночною кровотока и гипоксии, 4) кислородное
голодание миокарда - инфаркт миокарда; 5) гипоксия мозга - отек мозга; 6)
интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в кишечник.
Клиника, диагностика, лечение. Ранними признаками кровотечения являются общие
признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже
возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.
Характер рвотных масс при локализации источника кровотечения в желудке.: кровь
алого цвета и сгустки темно-вищневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи.
Кровавая рвота может отсутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда
кровь успевает эвакуироваться из желудка.
Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источника кровотечения в
двенадцатиперстной кишке вследствие заброса дуоденального содержимого в
желудок.
Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого
дегтсобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота,
повторяющаяся через короткие промежучки времени, показатель продолжающегося
кровотечения. Длительные промежутки между рвотой -- признак возобновления
кровотечения.
При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника,
ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровью- или
каловыми массами с примесью малоизмененной крови.
У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение
может быть первым признаком заболевания протекающего бессимптомно или остро
возникшего.
Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язва
двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет -- язва желудка.
Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают
усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения --
уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль
пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную
кислоту.
Данные физикального исследования. Больной испуган, беспокоен. Кожные покровы
бледные и цианотичные, влажные холодные. Пульс учащен. Артериальное давление
может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к
систолическому артериальному давлению) больше 0,5 -- показатель снижения объема
циркулирующей крови.
При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (частота пульса и
систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует
дефициту объема циркулирующей крови до 70%. Дыхание учащено. При значительной
кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает
сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюшной стенки может
быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.
На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют на
основании данных расспроса и физикального обследования.
Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть экстренно
госпитализирован в хирургическое отделение. Больному необходимо придать
горизонтальное положение.
Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показаний
сразу приступают к внутривенному вливанию кровезаменителей. Рано начатая
инфузионная терапия позволяет предотвратить или уменьшить возможность развития
нарушений кровотока в системе микроциркуляции.
При поступлении в хирургическое отделение больного с кровотечением из верхнего
отдела пищеварительного тракта врач должен наряду с диагностикой заболевания,
осложнившегося кровотечением, проводить коррекцию волемических нарушений и
гемостатическую терапию. Эти диагностические и лечебные мероприятия должны
выполняться синхронно.
В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе
анамнеза направленно выявляют возможные причины кровотечения (язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, лечение антикоагулянтами,
ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, стероидными препаратами и др.).
Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление,
электрокардиограмма). Одновременно производят исследование гематологических
показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность,
коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).
При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении
исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и
других гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена и
др.).
Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетеризацию подключичной вены,
проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение
центрального венозного давления: 2) зондирование желудка, промывание желудка
холодной водой; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кислородотерапию 5)
аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степени
кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.
При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи --
восполнение ОЦК. Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введения
кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых
соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и
резус-фактора.
Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--
диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяет
диагностировать кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта и
определить количество крови, находившейся в желудке.
Промывание желудка до получения чистой воды создает необходимые условия для
тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.
Следующим диагностическим мероприятием является экстренная
эзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование.
Эзофагогастродуоденоскопия наиболее информативный метод диагностики
(эффективность выявления на высоте кровотечения локализации источника
кровотечения и причины кровотечения достигает 98%).
Полученные при эндоскопическом исследовании данные позволяют не только
диагностировать заболевание, но и прогнозировать до некоторой степени
возможности или безуспешность остановки кровотечения консервативными
мероприятиями. Во время эндоскопии могут быть проведены местные лечебные
мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или
лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и
сосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных
препаратов и биологического клея).
Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве,
различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается
обильным кровотечением. Образующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежного
гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в
каллезной язве стенки арозированного сосуда воспалительно изменены, уплотнены,
малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиеся
свежие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок.
Кровотечением чаще осложняются язвы, расположенные на задней стенке
двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в головку поджелудочной железы, в
печеночно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях кровотечение возникает из
a.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. При локализации язв в желудке
кровотечение возникает из а.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. При арозии
крупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могут
обеспечить стойкий гемостатический эффект.
Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани,
окружающей язву, редко бывает массивным. Консервативное лечение обычно дает
гемостатический эффект.
Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки
при геморрагическом гастродуодените, сочетающемся с кровоточащей или с
хронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явиться
показанием к экстренной операции в случае неэффективности консервативного
лечения.
Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением. Причиной внезапного
кровотечения может быть продольный разрыв слизистой оболочки
кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотечения
предшествует обильная рвота, чаще после приема алкоголя.
Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможны
при учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, в
частности глобулярного объема.
Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу).
Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное
давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100
г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрым
гомогенным кровотоком.
Степень ІІ -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость,
головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное
учащение пульса. Снижение артериального давления до
однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15% от
должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение
количества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.
Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным
потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс
частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до
30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем
1-2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота,
дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.
Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее
состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и
артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон
серый, открытые петли капилляров не видны.
После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к
экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.
Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение
дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов);
2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия;
5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секреции (блокаторы
Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные
клизмы для удаления излившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери
тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пузыря.
Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное и
венозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за показателями анализов крови
(гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин,
мочевина, коагуло-грамма).
Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в
зависимости от степени гиповолемии, сроков, прошедших после начала
кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл
введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для
нситра лизации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно
токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от нескольких доноров
возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным
исходом.
Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями.
При потере ОЦК (20%) и гема токрите 30% достаточно введения препаратов крови
(плазма, альбумин и др.).
Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эрит роцитной массой (половину
объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные
растворы).
Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют большую опасность для жизни
больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и
плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной
жидкости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для
уменьшения метаболического ацидоза).
Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изменений ОЦК и его
компонентов в различные периоды после кровотечения. В первые 2 сут наблюдается
гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано
переливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наблюдается
олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать
эритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы,
цельной крови.
Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения
центрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальными
кровотечениями осуществляется в условиях реанимационного отделения.
Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение
показаний к операции, срок проведения операции, выбор метода операции.
Лечение всех больных с гастродуоденальными кровотечениями начинают с проведения
комплекса консервативных мероприятий.
Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию
волемических нарушений. Они включают: местное физическое воздействие
(промывание желудка холодной водой, введение в желудок вазоконстрикторов,
эндоскопические методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита
ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня
кислородной емкости, восполнение реологических и коагулирующих свойств крови,
препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.
При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции дальнейшие лечебные
мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива
кровотечения и комплексно" противоязвенное лечение.
Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение растворов
хлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции
викасола У больных с наклонностью к артериальной гипертонии проводят
управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предотвращения лизиса
тромба желудочным соком вводят питательные смеси (охлажденное молоко, сливки,
белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который
служит и для контроля за рецидивом кровотечения.
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не
удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность
к ровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;
неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или
тромбированными сосудами) ; пожилой возраст больного.
