Острый промиелоцитарный лейкоз
Встречается приблизительно у 6-7% больных острым лейкозом, средний возраст больных составляет 30-35 лет. Чаще болеют мужчины. По своему течению этот вариант лейкоза значительно отличается от других форм. Острый промиелоцитарный лейкоз имеет следующие основные клинические особенности:
• чрезвычайно тяжелое, быстро прогрессирующее течение с неуклонным нарастанием всех основных синдромов острого лейкоза, в том числе тяжелой интоксикации, выраженной анемии;
• интенсивный геморрагический синдром. Он доминирует в клинической картине и является главной особенностью этого варианта лейкоза. Геморрагический синдром проявляется множественными распространенными кровоизлияниями на теле, видимых слизистых оболочках, кровотечениями самых различных локализаций. Геморрагии могут резко усиливаться на фоне цитостати-ческой терапии и являются одной из причин смерти больных. Геморрагический синдром при остром промиелоцитарном лейкозе обусловлен исходной тромбоцитопенией и развитием ДВС-синдрома, который еще больше усугубляет тромбоцитопению в связи с развитием коагулопатии потребления. Развитие ДВС-син-дрома при остром промиелоцитарном лейкозе связано с наличием в гранулах бластов большого количества тромбопластина (спонтанно и в процессе лечения он в большом количестве выделяется в кровь и инициирует внутрисосудистое свертывание), а также с высвобождением из бластов эластозоподобных протеаз, которые ингибируют свертывающие факторы V, VII, XII, XIII, фибри-ногенолиз и фибринолиз. Имеет также значение выделение из промиелоцитов активатора плазминогена, что способствует развитию кровотечения;
• крайне редко наблюдаемое незначительное увеличение лимфоузлов печени, селезенки. У большинства больных увеличения этих
органов не отмечается.
В миелограмме при остром промиелоцитарном лейкозе большое количество промиелоцитов и бластов. Бласты выглядят как крупные
клетки неправильной формы. Характерно большое уродливое складчатое ядро, границы его нечеткие. Цитоплазма бластов содержит много вакуолей и гранул, видны палочки Ауэра.
В зависимости от величины и количества гранул в цитоплазме промиелоцитов различают гипергранулярный и микрогранулярный варианты острого промиелоцитарного лейкоза, причем последний иногда обозначается М^д. При микрогранулярном варианте количество гранул в промиелоцитах меньше, чем в норме, они иногда выявляются только при электронной микроскопии, поэтому предлагается называть этот вариант гипогранулярным. Более подробно о морфологических вариантах и цитохимических особенностях острого промиелоцигарного лейкоза см. в разделе «Классификация острого лейкоза». Бласты имеют антигены CD13, CD15, CD11 и CD33.
Для острого промиелоцитарного лейкоза чрезвычайно характерна транслокация t(15;17) (она встречается у 50% больных), при этом имеются точки разрыва (поломки) в области 17 хромосомы. Установлено, что на хромосоме 17 располагается альфа-ген, кодирующий рецептор ретиноевой кислоты. При транслокации t(15;17) происходит перенос части генетического материала с 15 хромосомы на 17 хромосому и соединение с альфа-геном. В результате нарушается дифферен-цировка клеток миелоидного ряда на стадии промиелоцита. Иногда наблюдаются t(9;22) и t(8;21).
В настоящее время современные лечебные программы с включением ретиноевой кислоты и гепарина позволяют добиться полной кли-нико-гематологической ремиссии у 60-65% больных, средняя продолжительность жизни может достигать 26 месяцев.
