П ОЛОГОВИЙ
ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ
Під час пологів нерідко виникають ушкодження
промежини, піхви, шийки матки, а іноді навіть матки. Розриви промежини, вульви
і піхви виникають у результаті перерозтягнення тканин у періоді зганяння плоду,
найчастіше під час прорізування голівки. Сприяють цьому ригідність тканин,
стрімке прорізування голівки, розгинальні передлежання, неправильний захист
промежини, а також оперативні втручання (акушерські щипці, екстракція плоду за
тазовий кінець). Ушкодженню промежини, зазвичай, передують ознаки загрози її
розриву. Спочатку промежина куполоподібне випинається, стає набряклою і
ціанотичною. Потім шкіра стає блідою, блискучою, на ній виникають дрібні
тріщини, після чого відбувається розрив. У випадку загрози розриву промежини
слід зробити розтин її (пе-ринео- або епізіотомію), тому що краї різаної рани
краще зростаються, ніж краї рваної.
Розрізняють три ступені розриву промежини.
Розрив І ступеню — порушення задньої спайки,
незначної ділянки шкіри та слизової вагіни.
Розрив II ступеню — пошкоджуються шкіра та м'язи
промежини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки.
Розрив III ступеню — порушення цілості всіх
зазначених тканин і зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив) та
стінки кишки (повний розрив).
Лікування розривів промежини полягає у пошаровому
відновленні цілості тканин.
При розриві І ступеню слизову вагіни зашивають
кетгутом, починаючи з верхнього кута рани. На шкіру накладають вуз-
лові лавсанові чи шовкові шви або здійснюють
підшкірний косметичний шов кетгутом. Якщо є розрив промежини II ступеню,
спочатку накладають шви на м'язи, а далі зашивання виконують як при розриві І
ступеню. Ці розриви може зашивати акушерка. Розрив III ступеню зашиває тільки
висококваліфікований лікар.
Догляд за швами полягає у тому, що слідкують, щоб
промежина була сухою, шви обробляють 1% розчином йоду або 1% розчином бриліантового
зеленого. На 4-й день роблять очисну клізму, на 5-й — знімають шви.
При розривах III ступеню породілля повинна
одержувати таку їжу, щоб б діб не було стільця. На 7-й день дають послаблюючі і
знімають шви. Загальний догляд за раною такий самий, як і при І та II ступенів
розривах.
Розриви шийки матки виникають з тих самих причин,
що і розриви промежини. Вони виникають по боках шийки, частіше зліва. Їх ділять
на три ступені.
При І ступені довжина розриву не більше
Лікування полягає у зашиванні розривів. Шийку
захоплюють кульовими щипцями і відтягують у протилежний від розриву бік.
Зашивання починають з верхнього кута рани, причому перший шов повинен лягти
вище від розриву. Якщо верхній кут рани недосяжний, то перший шов накладають
дещо нижче від нього, потім, підтягуючи за лігатуру, накладають шов вище
верхнього кута рани. При зашиванні розривів шийки слизову не прошивають.
Ретельне зашивання шийки необхідне для запобігання
кровотечі, профілактики інфекції, а також виворотів (ектропіон) шийки матки.
Розриви піхви нерідко є продовженням розривів
промежини або шийки матки. Розрізняють мимовільні і насильні розриви піхви.
Мимовільні виникають при інфантилізмі (вузька піхва), розгинальних
передлежаннях, стрімких пологах; насильні — при оперативних втручаннях
(акушерські щипці). Сприяють виникненню розривів кольпіти. Розриви піхви іноді
дають досить сильні кровотечі.
Лікування розривів полягає у зашиванні тканин,
профілактика — у правильному веденні пологів.
88.Розрив
матки
Найважчою пологовою травмою є розрив матки.
Російський лікар Я.Ф. Вербов у1911—1913 роках
своїми дослідженнями довів, що здорова матка нерозривається, тобто розрив
настає на грунті патологічних змін у стінці
матки, які спричинюють слабкість, неповноцінність
міометрію. Уподальшому в результаті численних досліджень доведено,
щопатоморфологічні зміни міометрію, які сприяють його неповноцінності підчас
вагітності, виникають при інфантилізмі, у багатородящих (особливопри невеликих
інтервалах між вагітностями) при ускладненому перебігу
перенесених абортів і пологів (запальні процеси,
слабкість пологовоїдіяльності, послідові та ранні післяпологові кровотечі), після
операційна матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація під
часаборту), при пороках розвитку матки (природжена функціональна
слабкістьміометрію), при обтяженому гінекологічному анамнезі (хронічні
запальніпроцеси тіла і шийки матки).
Таким чином
причини виникнення розриву матки різноманітні. Існують дві
теорії, які пояснюють механізм розвитку цієї патології. Згідно з механічною
теорією Бандля, розрив матки спричиняється невідповідністю розмірів плоду і
тазу жінки; теорія патологічних змін матки (Вербов) пояснює виникнення розриву
матки неповноцінністю міометрію внаслідок рубцевих, запальних, дегенеративних,
пухлинних процесів. Останнім часом ці теорії об'єднують.
Є декілька класифікацій розриву матки. За
етіологією — самовільний, що виник без зовнішнього впливу, і насильний, тобто
спричинений стороннім втручанням; за ступенем ушкодження — порушення цілості
всіх шарів матки з виходом плоду в черевну порожнину (повний розрив), порушення
цілості тільки слизового або м'язового шару без розриву очеревини (неповний
розрив матки), тріщина; за часом виникнення — під час вагітності або пологів;
за локалізацією — в дні матки, її тілі, нижньому сегменті, відрив матки від
склепінь піхви; за клінічним перебігом — загроза розриву матки; розрив, що починається;
розрив, що здійснився.
Слід зазначити, що розриви в ділянці дна і тіла
матки мають, як правило, гістопатичний генез; розриви в ділянці нижнього
сегмента залежать як від гістопатичних факторів, так і від механічних,
насильних причин.Ушкодження матки по боковій стінці, в ділянці передньої та
задньої стінок нижнього сегмента з переходом на бокову стінку в переважній
більшості випадків є наслідком диспропорції між
розмірами плоду і таза матері й (або) наслідком форсованого піхвового
пологорозрішення на цьомуфоні.
При загрозі розриву матки клінічна картина
характеризується такими ознаками: пологова діяльність дуже сильна, перейми
різко болючі, але непродуктивні; нижній сегмент матки перерозтягнений, болючий
при пальпації; тривале високе стояння голівки над входом до тазу; контракційне
кільце піднімається високо, може досягти рівня пупка і розташовується косо;
непродуктивні потуги при повному розкритті вічка матки і розташуванні голівки
над входом до тазу; симптоми стиснення м'яких тканин.
Розрив матки, що починається, проявляється такими
симптомами: наростанням сили перейм і слабкості потуг; збудженням жінки,
виникненням у неї відчуття страху; сукровичними
виділеннями із статевих шляхів, появою домішок
крові у сечі, погіршенням стану плоду (розвиваються ознаки асфіксії —
збільшується частота серцевих скорочень, що можна визначити аускультативно або
зафіксувати на моніторі, погіршується рухова активність плоду).
Дуже важливо запобігти розриву матки за наявності
неповноцінного рубця (після ендометриту, при гарячковому перебігу
післяопераційного періоду). Симптоми розриву матки, що починається, при цьому
стерті. Відзначаються лише наростання болючості в ділянці післяопераційного
рубця (він втягується), погіршення скоротливої активності матки. Якщо жінці вчасно
не надати допомогу, то відбувається розрив матки. При цьому на висоті болючих
перейм виникає різкий біль, жінка може короткочасно знепритомніти. Крім того,
спостерігаються холодний піт, тахікардія, падіння артеріального тиску, нудота,
блювання. Розвиваються ознаки внутрішньої кровотечі. Припиняється пологова
діяльність, плід повністю або частково виходить у черевну порожнину, він
мертвий. Зовнішня кровотеча незначна, інколи відсутня.
При патологічних змінах у стінці матки розрив
відбувається поступово, болю може не бути, але розвиваються шок і інтенсивна
кровотеча.Клінічна картина завершеного розриву матки в пологах у класичних
випадках не викликає для його діагностики труднощів. Основними ознаками
є: 1) надзвичайно гострий, ріжучий біль у животі в
момент розриву; 2)апатія роділлі (повна тиша у пологовому приміщенні); 3)
припиненняпологової діяльності та поява кров'янистих виділень; 4) зміна
загальногостану у зв'язку з травматичним шоком та наростаючою втратою
крові:блідість шкіри і видимих слизових оболонок, загострення рис
обличчя,запаморочення, розширення зіниць, частий і малий пульс, падіння артеріального
тиску, поверхневе та часте дихання, нерідко нудота і блювання; 5) пальпація частин плоду безпосередньо під
черевною стінкою (при повному розриві); 6) поява рухомості передлежачої
частини; 7) зниження серцебиття плоду; 8) симптоми подразнення очеревини,
притуплення перкусії живота.
Однією із патогномонічних ознак неповного розриву
матки є виникнення та
наростання підочеревинної гематоми, її розмір
залежить від локалізації та розмірів розриву і від того, які судини ушкоджені
та наскількиінтенсивна кровотеча. При великій гематомі, що утворилася поміж
листкамиширокої зв'язки, матка відхиляється убік, а поруч з маткою
визначаєтьсям'яке та болюче утворення з нечіткими контурами. Роділля в таких
випадках скаржиться на постійний біль унизу
живота, іноді в ділянцікрижів з іррадіацією в нижню кінцівку (стиснення
гематомоюЛікування. При виникненні симптомів загрози розриву матки необхідно
припинити чи послабити пологову діяльність за допомогою глибокого наркозу
(ефіром, фторотаном) і негайно закінчити пологи оперативним шляхом (проводять
операцію кесарського розтину із зашиванням чи видаленням матки). У зв'язку з
розвитком шокового стану і значною крововтратою необхідно до і під час операції
переливати кров, вводити протишокові розчини, серцеві препарати та ін.
Усіх жінок, у яких можливий розрив матки,
госпіталізують за 2-3 тижні до пологів і планують ведення пологів.
Основні принципи надання невідкладної допомоги при
загрозі розриву матки
такі: 1) припинення пологової діяльності; 2)
негайне пологорозрішення. Припинення пологової діяльності досягається
застосуванням інгаляційногонаркозу. Наркоз повинен бути достатньо глибоким, щоб
наступні акушерськіманіпуляції не призвели до скорочення перерозтягнутої матки
і неспровокували її розриву. Слід пам'ятати, що введення жінкам із
загрозоюрозриву матки морфіну, омнопону, промедолу при відсутності умов
донегайного пологорозрішення надзвичайно небезпечне через відсутність уцих
препаратів властивостей припиняти пологову діяльність та їхздатність
ускладнювати діагностику завершеного розриву.Після установлення діагнозу
загрожуючого розриву матки за життєвимипоказаннями необхідне термінове
пологорозрішення. При живому
повноцінному плоді виконується кесарів розтин, в
інших випадках —плодоруйнівні операції.
Коли є загроза розриву матки, протипоказані
поворот плоду, накладання
акушерських щипців, витягання плоду за тазовий
кінець; ці операції і ня плоду за тазовий кінець; ці операції і навіть спроби
до застосування їх неминуче призводять до розриву матки.
При явищах загрози розриву матки по рубцю слід
негайно вдаватися до кесарева розтину з висіченням рубця на матці. При косому і
поперечному положеннях плоду незалежно від його стану за життєвими показаннями
необхідно провести операцію абдомінального кесарева розтину. Велика небезпека
розриву матки виключає застосування ембріотомії (декапітації або спондилотомії)
в даній ситуації. При головному передлежанні плоду і
внутрішньоутробній його загибелі допускається
виконання перфорації голівки з наступним ретельним ручним обстеженням матки для
виключення розриву її по рубцю.
Завершений розрив матки підлягає тільки
хірургічному лікуванню. Воно повинно починатися негайно, відразу ж після установлення
діагнозу. Його метою є усунення джерела кровотечі, відновлення порушених
травмою анатомічних співвідношень, а також ліквідація вхідних воріт для
проникнення інфекції в черевну порожнину та позаочеревинний простір. При
екстренній лапаротомії видаляють плід і послід з порожнини матки або з черевної
порожнини і вирішують питання про обсяг хірургічного лікування самого розриву
матки. Рішення про нього приймається суто індивідуально,
з урахуванням тяжкості стану хворої, локалізації й
обширності ушкодження, наявності інфекції.
Вибір оптимального варіанта операції коливається
між зашиванням розривуі видаленням матки. Залишити матку і зашити розрив після
висічення к раїв можна тільки при відсутності інфекції, короткому інтервалі
часу від розриву до лапаротомії, лінійних розривах у молодих жінок. Беручи до
ув аги частоту морфологічних змін матки при її розриві, слід надавати перевагу
екстирпації або ампутації матки. У випадках тривалого
безводного проміжку в пологах (понад 10—12 год.)
або явищ хоріоамніоніту, а також ознак хронічної інфекції виконують над піхвову
ампутацію матки або її екстирпацію з матковими трубами і дренуванням черевної
порожнини через піхву. Як правило, екстирпація матки з перев'язкою
гіпогастральних судин виконується при порушеннях згортання крові. В усіх
випадках оперативного лікування розривів матки, в тому
числі і при операції кесарева розтину, у вагітних
і роділь з ознаками загрози розриву необхідно проводити дренування черевної
порожнини.
Грубі ушкодження нижнього маткового сегмента, які
переходять на шийку
або піхву, відрив матки від склепінь піхви
потребують виконання екстирпації матки. При обширних гематомах, які дістають
навколо ниркової ділянки, додатково Дренується позаочеревинний простір.
При атипічному розриві матки (по боковій стінці) з
порушенням судинного
пучка і наявністю параметральних гематом
недоцільно шукати ушкоджені судини. У цих умовах для прискорення гемостазу слід
виконати перев'язку внутрішньої клубової артерії (на стороні зіпсування
маточних судин).
Наприкінці операції повинна бути проведена ревізія
сечового міхура і
кишечника.
