СИМПТОМОКОМПЛЕКС РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК
При воспалительных, отечных и некоторых других состояниях мозговых оболо-чек наблюдаются симптомы оболочечного раздражения, или так называемый менинге-альный симптомо¬комплекс. Для него характерны головные боли, рвота, болезненность при постукивании по черепу или позвоночнику, общая гиперестезия. Довольно типич-ной является так называемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с пригнутыми к животу ногами и согнутыми руками. Голова запро¬кинута кзади, позво-ночник выгнут дугой кзади (опистотонус).
Ригидность затылочных мышц легко обнаруживается при попытке наклонить го-лову к груди; при этом получается сгиба¬ние нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, часто и приведение их — так называемый верхний, или затылочный, симптом Брудзинского.
Симптом Кернига исследуется в положении больного на спи¬не: нога сгибается сначала под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего иссле-дующий производит рас¬прямление ноги в коленном суставе, что встречает резкое сопротивление сгибателей голени и вызывает болевую реакцию у больного, даже нахо-дящегося иногда в бессознательном состоя¬нии. В том же положении на спине иссле-дуются и остальные оболочечные симптомы.
Лобковый симптом Брудзинского заключается в приведении и сгибании нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лобок.
Контралатеральный симптом Брудзинского заключается в рефлекторном сгибании противоположной ноги при прижатии исследующим бедра согнутой в колене ноги к жи-воту.
Симптом Гийена представляет собой сокращение m. quadricipitis в ответ на сжатие рукой исследующего мышечной массы того же мускула другой ноги.
Симптом Гордона, описанный уже как симптом пирамидного поражения и заклю-чающийся в разгибании большого пальца ноги (тыльной флексии), вызывается сжатием рукой исследую¬щего мышечной массы голени.
Известное значение для установления оболочечного раздражения имеет и наличие так называемых то-чек. Керрера — болезненности при давлении на три-геминальные (foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale) и окципитальные точки выхода соответствующих нервов — двухсторонние при диффузном и с одной стороны — при одностороннем раздражении оболочек.
Повышение внутричерепного давления возникает чаще всего при опухолях го-ловного мозга, при травме его (чаще закрытой), при хронической водянке, при абс-цессах, реже при энцефали¬тах и менингитах и еще реже — при сосудистых поражениях головного мозга.
Гипертензия может быть обусловлена увеличением массы внутричерепного со-держимого (например, за счет опухоли, гематомы и пр.), затруднением венозного оттока из черепа, по¬вышенной секрецией цереброспинальной жидкости, отеком или набуханием мозга и, особенно, при блокаде ликворопроводящих путей, вызывающих перенаполнение жидкостью желудоч¬ковой системы. Обычно эта гипертензия вызывается сочетанием нескольких из этих факторов, причем последние могут прово¬цировать один другого. Так, например, затруднение венозного оттока может обусловливать повышенную секрецию хориоидными железами цереброспинальной жидкости, отек мозга и т.д.
В триаду основных симптомов повышения внутричерепного давления (внутриче-репной гипертензии) входят: 1) головные боли, 2) рвота и 3) застойные соски зри-тельных нервов.
Головные боли, при этом отличаются некоторыми особен¬ностями, но ни одна из них не является, однако, во всех случаях обязательной. Типичную черту представ-ляет наибольшая степень их по утрам, после пробуждения или непосредственно перед ним. Еще более характерно, что на высоте головных болей нередко возникает рвота.
Рвота, как и головная боль, чаще отмечается по утрам. Одно время счита-лось, что «мозговая» рвота (при повышении внутри¬черепного давления) не связана с приемом пищи и ей будто бы не предшествует (как при желудочных заболеваниях) тошнота. Это не так: тошнота и здесь нередко возникает перед рвотой; иногда на-блюдается только тошнота без последующей рвоты; возможно также возникновение на-званных диспептических рас¬стройств и в зависимости от приема пищи. Самой досто-верной и постоянной является связь тошноты и рвоты с нарастанием интенсивности головной боли.
Возникновение, часто внезапное, головной боли и рвоты, особенно в сочета-нии с головокружением, при быстрой пере¬мене положения тела, особенно головы, мо-жет иметь и топодиагностическое значение (например, при расположении опу¬холи в задней черепной ямке, особенно — в четвертом желу¬дочке).
Застойные соски зрительных нервов — объективный и весьма доказательный симптом внутричерепной гипертензии. В отличие от нормы сосок зрительного нерва в случае застоя (рис. 80) увеличен по площади и в объеме; он выстоит в сте¬кловидное тело, имеет серовато-розовый цвет; артерии соска сужены, вены резко расширены и извиты; последние как бы прерываются на крае соска (перегибаются здесь и под выпук¬лостью диска «исчезают»). Имеется отек по краю соска. Воз¬можны при дальнейшем развитии застойных явлений кровоиз¬лияния. Больные в определенной фазе повышения внутричереп¬ного давления могут жаловаться на временные, приступа-ми, «затуманивания» зрения («я вижу сквозь сетку», «как при дожде», «застилает глаза», и т.п.). В дальнейшем начинается стойкое снижение остроты зрения, на глазном дне — вторичная (после застоя) атрофия зрительных нервов.
Достаточно доказательными являются также изменения на рентгенограммах. Не касаясь здесь местных, очаговых измене¬ний костей черепа, имеющих, конечно, боль-шое значение для топической диагностики, главным образом при опухолях го¬ловного мозга, остановимся лишь на изменениях, зависящих от общего повышения внутриче-репного давления. Они наибо¬лее значительны при внутренней, окклюзионной водянке, воз¬никающей чаще всего при процессах (опухоли, арахноидит) в задней черепной ям-ке (
У взрослых характерны изменения турецкого седла — остео¬пороз в начале, вплоть до полного разрушения стенок его — при далеко зашедшем процессе. Венозный стаз, характерный для повышения внутричерепного давления, проявляется на рентге¬нограмме «усилением сосудистого рисунка», расширением диплоэтических вен. Усиление «пальцевидных вдавлений» (impressiones digitatae) обычно у взрослых не воз-никает, равно как и расхождение швов черепа, что типично при гипертензии у де¬тей. В последнем случае при постукивании по черепу возникает «звук разбитого горшка».
Изменения психики также являются довольно частым симп¬томом повышения внут-ричерепного давления. Наиболее харак¬терными являются здесь те или иные степени нарушения со¬знания, начиная с некоторой заторможенности, оглушения и кончая со-порозным, даже коматозным состоянием или психо¬моторным возбуждением.
Головокружение относится к довольно частым симптомам повышения внутриче-репного давления. Происхождение его в этом случае может зависеть от застойного состояния эндолимфы или венозного стаза во внутреннем ухе — по аналогии с за-стой¬ными сосками зрительных нервов. Реже при внутричерепной гипертензии развива-ются двухсторонние нарушения слуха и обоняния.
Эпилептические припадки чаще являются местными, очаго¬выми симптомами. Та-ковыми являются двигательные и «чув¬ствительные» фокальные джексоновские припад-ки, своеобраз¬ные «оперкулярные» судороги, приступы «уже виденного», диэнцефаль-ные приступы и другие (см. главу о коре головного мозга). Однако общие судорож-ные «большие» припадки могут быть и общемозговым симптомом, в частности, при по-вышении внутричерепного давления. В последнем случае этот симптом — нечастое яв-ление.
Изменения цереброспинальной жидкости при внутричереп¬ной гипертензии прежде всего относятся к изменениям ее да¬вления. О нормальных цифрах ликворного давле-ния при люмбальной пункции в лежачем и сидячем положении исследуемого говорилось в предыдущей главе. В случаях повышения внутри¬черепного давления, при условии ненарушенных коммуникаций желудочковой системы и наружного субарахноидального про¬странства, давление жидкости повышено, иногда весьма значи¬тельно.
Иное положение создается при окклюзии, закрытой внутрен¬ней водянке, кото-рая возникает в случае вклинивания продол¬говатого мозга и миндалины мозжечка в большую затылочную дыру, при блокаде 4-го или 3-го желудочка, сильвиева водо¬провода и т. n. Тогда давление цереброспинальной жидкости в системе желудочков, разобщенной с наружным субарахнои¬дальным пространством, повышено и часто весьма значительно (что может быть обнаружено при вентрикулопункции). Давле¬ние же ее при люмбальной пункции, естественно, не только не повышено, но часто и понижено. Пункция при этом, чаще всего при продуктивных процессах в задней черепной ямке, опасна и противопоказана (см. предыдущую главу).
Поражения черепномозговых нервов чаще являются мест¬ными, очаговыми симпто-мами. Однако они могут быть проя¬влением и повышения внутричерепного давления. В этом отно¬шении типичны застойные соски зрительных нервов, «застой¬ные» головокру-жения и нарушения слуха и обоняния (см. выше).
Поражения других черепных нервов более типичны для местного, очагового по-ражения. Все же иногда, особенно в да¬леко зашедших случаях, при крайних степенях внутричерепной гипертензии, возможно понижение корнеальных рефлексов (n. V) и поражение отводящих нервов (n. VI), проводимость которых нарушается сравнительно легко, в результате придавливания их к основанию черепа. Эти нарушения иннерва-ции названных черепных нервов при гипертензии обычно двухсто¬ронние. Односторон-нее поражение их и поражение других череп¬ных нервов, кроме названных (nn. V, VI, VIII, II, I), скорее говорят о местном, очаговом на них воздействии. Нарушения функций черепных нервов наблюдаются также в результате «вклинивания» в большую затылочную дыру, щель Биша, дыру мозжечкового намета. Такие «вклинивания» мозга — не ред¬кость при внутричерепной гипертензии.
Изменения пульса и дыхания являются обычно проявлением далеко зашедшего процесса гипертензии, его терминального периода, проявляясь обычно как симптом «вклинивания» в ре¬зультате тяжелого отека или набухания мозга. Поэтому зна¬чение этих расстройств для ранней диагностики сомнительно.
