КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
В настоящее время выделяют следующие клинико-гематологичес-кие стадии острого лейкоза:
• первый острый период (первично-активная стадия, развернутая стадия);
• ремиссия (полная, неполная);
• рецидив (первый, второй и т.д.);
• терминальная стадия;
• выздоровление.
Логично было бы выделять также начальную стадию острого лейкоза, но своевременно ее диагностировать практически невозможно, учитывая отсутствие патогномоничных признаков заболевания в начальном периоде. Большей частью диагноз начальной стадии острого лейкоза ставится ретроспективно. Однако диагностика начального
периода принципиально возможна при своевременном использовании полного анализа крови и стернальной пункции у больных с неясным диагнозом и какими-либо неопределенными гематологическими сдвигами (анемия, лейкопения, тромбоцитопения и др.).
Первый острый период (первично-активная стадия, развернутая стадия, I атака) — период, охватывающий время от появления первых клинических признаков заболевания, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от цитостатической терапии. В этом периоде, как правило, имеются четко выраженная клиническая симптоматика острого лейкоза и гематологические его проявления.
Ремиссия острого лейкоза — это нивелирование патологических кли-нико-гематологических проявлений заболевания под влиянием проти-волейкозной (цитостатической) терапии, называемой терапией индукции (Л. И. Ковалева, 1990). Различают полные и неполные ремиссии.
Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей периферической крови и миелограммы.
Критерии полной клинико-гематологической ремиссии следующие:
• нормализация клинического статуса, отсутствие клинических симптомов острого лейкоза (интоксикационного, гиперпластического, геморрагического синдромов) и признаков лейкозной инфильтрации печени, селезенки, лимфатических узлов, нервной системы и других органов. Нормализация клинического статуса продолжается не менее 1 месяца (по мнению Н. А. Алексеева, не менее 3 месяцев);
• нормализация гемограммы, о чем свидетельствуют отсутствие бла-стов, нормальные показатели гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов. Однако, учитывая возможность миелотоксического влияния терапии индукции ремиссии, показатели гемограммы могут не быть совершенно нормальными. По данным Bise (1956), нормальными показателями гемограммы, свидетельствующими о полной ремиссии, следует считать отсутствие бластных клеток, уровень гемоглобина не ниже 110 г/л, число зрелых гранулоцитов более 1.5 х lO'/n, тромбоцитов— более 100 х ЮУл. Указанные показатели должны сохраняться не менее 1 месяца;
• показатели миелограммы: содержание бластных клеток менее 5% при отсутствии анаплазированных бластов; сумма бластов с лимфоцитами менее 20%. Приближение к нормальному соотношению клеток гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарно-го ростков, нормальная их морфология. Неполная клиника-гематологическая ремиссия — достигнутое под влиянием цитостатической терапии состояние, при котором нормализуются клинический статус и гемограмма, но в миелограмме отмечается не более 20% бластов.
Можно выделить также фазу клинико-гематологического улучшения — стадия, индуцированная противолейкозной цитостатической терапией, характеризующаяся значительным уменьшением клинических проявлений заболевания и улучшением показателей
периферической крови (гемоглобин не ниже 90 г/л, количество зрелых гранулоцитов не менее 1.5 х ΙΟ'/л, тромбоцитов не менее 50 х 10'/π), при этом показатели миелограммы не соответствуют критериям полной или неполной клинико-гематологической ремиссии.
Целесообразно также охарактеризовать термин отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии — это прогресси-рование лейкозного процесса или получение результатов худших, чем при клинико-гематологическом улучшении. Отсутствие эффекта свидетельствует о первичной резистентности к применяемой терапии (разумеется, если она проводится в полном соответствии с современными общепринятыми протоколами) и прогрессировании заболевания.
Рецидив заболевания — возврат активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контроля проводимой в ремиссии поддерживающей и противорецидивной терапии.
Критериями рецидива острого лейкоза являются:
• наличие клинических признаков заболевания, в том числе и вне-костномозговых проявлений (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, нейролейкоз, увеличение яичек и др.);
• наличие в периферической крови бластных клеток даже при нормальных показателях гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов;
• наличие в миелограмме более 5% бластов.
Выздоровлением считается полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся 5 и более лет. Следует заметить, что рецидивы острого лейкоза могут возникать через 6-7 и даже 10-15 лет.
Терминальная стадия острого лейкоза — фаза заболевания, характеризующаяся тем, что терапевтические возможности контроля над лейкозным процессом полностью исчерпаны, и наступило необратимое тотальное угнетение нормального гемопоэза. О терминальной стадии можно говорить лишь тогда, когда использованы все современные методы лечения острого лейкоза.
КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
Как было указано ранее, острые лейкозы делятся, прежде всего, на 2 большие группы: острые лимфобластные лейкозы и острые не-лимфобластные лейкозы (миелоидные). Практическому врачу-гематологу до начала лечения следует решить, к какой из этих двух групп относится лейкоз у данного больного, а затем уже диагностировать различные варианты внутри лимфобластного или нелимфобластного лейкоза.
Дифференциально-диагностические различия между острым лимфобластным и нелимфобластным лейкозами
|
Признаки |
Острый лимфобластный лейкоз |
Острый нелимфобластный лейкоз (миелоидный) |
|
Наиболее часто поражаемый возраст |
Чаще болеют дети |
Чаще болеют взрослые |
|
Наличие кожных лейкемидов |
+, более часто, чем при остром непинфобластном лейкозе |
+ |
|
Увеличение лимфатических узлов |
+, более часто, чем при остром нелимфобластном лейкозе |
+ |
|
Лейкемическая инфильтрация десен и язвенно-некротический стоматит |
+ |
+, более часто, чем при остром лимфобластном лейкозе |
|
Нейролейкемия |
+, более часто, чем при остром нелимфобластном лейкозе |
+ |
|
Лейкозная инфильтрация яичек |
+, более часто, чем при остром нелимфобластном лейкозе |
+ |
|
Морфологические особенности бластов |
Высокое ядерно-цитоплаз-матичесхое отношение (цитоплазма узкая), отсутствие или единичные гранулы в цитоплазме, базофилия цитоплазмы. Ядро правильной формы, складчатое, имеет 1-2 нуклеолы |
Ядерно-цитоппаэматическое отношение несколько меньше, цитоплазма более широкая, в цитоплазме азурофильные гранулы, палочки Ауэра. Ядро содержит много нуклеоп (3-5) |
|
Цитохимические особенности бластов |
Отрицательная реакция на миелопероксидазу, положительная — на гликоген (в виде глыбок) |
Положительная реакция на миелопероксидазу |
|
Наличие в цитоплазме бластов терминальной дезоксинукпеотидилтранс-феразы(ТоТ) |
+ |
|
|
Наличие на поверхности бпастов: |
|
|
|
• В-клеточных маркеров |
+(5%) |
|
|
• Т-клеточных маркеров |
+ (25%) |
|
|
• общего лимфобластного лейкозного антигена |
+ (50-65%) |
- |
