КОМЫ У ДЕТЕЙ
В основе развития коматозных состояний у детей лежит глубокое
расстройство функций ЦНС, сопровождающееся потерей сознания. У детей ко-
ма возникает при различной патологии: травме и опухоли мозга, сахарном
диабете, эпилепсии, менингоэнцефалите, острой почечной и печеночной не-
достаточности, нарушениях водно-электролитного обмена, отравлении инток-
сикации, кровоизлиянии в мозг.
Симптомы. В зависимости от степени утраты сознания и угнетения реф-
лексов выделяют 4 стадии развития комы. Стадия 1: больные оглушены, бе-
различны к окружающему, вялы, на вопросы отвечают с трудом, речь смазан-
ная. Ребенок пробуждается под влиянием внешних раздражителей (звуковых,
болевых); дыхание и сердечная деятельность удовлетворительные, рефлексы
сохранены. Стадия II (средняя тяжесть): состояние сопора (глуоокое угне-
тение сознания), с трудом удается вывести ребенка из глубокого сна, зас-
тавить отвечать на вопросы; дыхание учащено, тахикардия, АД нормальное
или снижено, рефлексы ослаблены. Стадия 1 и II - это прекоматозное сос-
тояние. Стадия III (глубокая кома): ребенок без сознания, разбудить его
не удается, арефлексия, зрачки расширены, кожа сероватого цвета, акроци-
аноз, дыхание частое, поверхностное, аритмичное, АД снижено значительно,
отмечается непроизвольное мочеиспускание. Стадия IV (тяжелое или терми-
нальное состояние): арефлексия, адинамия, патологическое дыхание (Кусс-
мауля, Чейна-Стокса), резкая брадикардия с последующей остановкой серд-
ца, АД не определяется.
Диагноз комы в типичных случаях не представляет трудностей. Сложнее
распознать прекоматозные проявления, что требует особого внимания к не-
большим изменениям психики, поведения и растройствам сна. Важно тща-
тельно оценить анемнестические данные (падение, ушиб, перенесенные ин-
фекции), хронические заболевания (болезни печени, сахарный диабет, эпи-
лепсия, почечная недостаточность и др.), уточнить, не было ли длительно-
го перегревания (душное помещение, инсоляция). Необходимо тщательно ос-
мотреть ребенка: состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кро-
воподтеки, окраска, отечность, целостность костей), оценить запах выды-
хаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой
неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного, изме-
рить температуру, АД, диурез, записать ЭКГ.
Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Гипогликемическая кома развивается вследствие диффузной гиперплазии
6-клеток у детей, родители которых страдали сахарным диабетом, а также
может быть проявлением инсулиномы (синдром Харриса), провочирующей ги-
погликемические приступы. Кома может развиться у детей раннего возраста
в утренние часы (утренняя гипогликемия). В тяжелых случаях при утренней
гипогликемии наблюдаются тремор, атаксия, преходящее косоглазие, мышеч-
ная гипотония, гемипарезы. галлюцинации и др. Тяжелые гипогликемические
приступы развиваются у новорожденных (гипогликемия новорожденных) с на-
рушением дыхания, цианозом, тремором, судорогами. Приступообразные ги-
погликемии у детей раннего возраста отмечаются при повышенной чувстви-
тельности к инсулину (синдром Мак-Куори). Однако чаще всего гипогликеми-
ческая кома развивается у детей, страдающих сахарным диабетом.
Симптомы. Кома может развиться внезапно, но чаще появляются предвест-
ники: слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, усиленная потливость,
появление чувства голода. Ребенок бледнее и довольно быстро теряет соз-
нание, зрачки расширены, движения медленные, вялые, брадикардия, глазные
яблоки напряжены, сухожильные рефлексы оживлены, мышечный тонус повышен,
язык влажный, запаха ацетона изо рта нет. Решающим в диагностике являет-
ся определение уровня сахара в крови, который резко снижен, в моче саха-
ра и ацетона нет.
Неотложная помощь. В первые минуты коматозного состояния, когда труд-
но дифференцировать гипер - и гипогликемическую кому, следует внутривен-
но ввести 20-25 мл 20% или 40% раствора глюкозы. При гипогликемической
коме состояние больного сразу улучшается, при диабетической коме эффекта
нет. После уточнения диагноза продолжают внутривенно вводить глюкозу до
выраженного эффекта под контролем содержания сахара в крови.
Диабетическая кома встречается у больных сахарным диабетом детей лю-
бого возраста, но чаще в дошкольном и школьном. Возникает при перееда-
нии, отмене инсулина и при сопутствующих тяжелых заболеваниях. Различают
кетоацидотическую и гиперосмолярную (неацидотическую) и лактатацидеми-
ческую кому. Коме предшествует прекоматозное состояние: усиливается жаж-
да, повышается диурез, нарастают вялость, общее беспокойство, потеря ап-
петита, появляется головная боль, боль в животе. При коме дыхание стано-
вится глубоким и шумным, неправильным, усиливается рвота, отмечается су-
хость кожи и слизистых ооолочек, появляются характерный "диабетический
румянец", и тахикардия, АД и мышечный тонус снижены, теряется сознание,
изо рта определяется запах ацетона, зрачки сужены. В крови гиперглике-
мия, повышен уровень кетоновых тел (до 0? 5-2 г/л), иногда повышается
уровень остаточного азота (более 22 моль/л), снижаются щелочной резерв
до 8,9-13,39 ммоль (НСОЗ в 1 л плазмы (20-30 о6,% C02) и рН крови до 7,2
и менее, появляется умеренный нейтрофилез. В моче - сахар, ацетор, аце-
тоуксусная и бетамаслянная кислоты, белок, цилиндры, эритроциты. При ги-
перосмолярной неацидотической коме выражено обезвоживание, очень высоко
содержание сахара в крови (80 ммоль/л и более), имеется гипернатриемия,
нарастает азотемия, снижается осмотическое давление цереброспинальной
жидкости с развитием отека мозга. При этой форме быстро наступают сту-
пор, кома и судороги (табл. 17).
Редко у детей развивается лактацидемическая кома, при которой преоб-
ладает сосудистый коллапс, повышено содержание лактата в крови (более
3-30 мкмоль/л), понижено содержание хлоридов, умеренно повышен уровень
сахара в крови.
Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД простого инсулина детям
дошкольного возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. При задержке мочи - кате-
теризация мочевого пузыря. Далее дозу инсулина рассчитывают в зависимос-
ти от содержания сахара в крови и моче. При глубокой кетоацидотической
коме 1/2 и 1/3 указанной дозы инсулина вводят внутривенно. Повторно ин-
сулин вводят через 2-3 ч, и в такой последовательности до получения эф-
фекта делают четвертую и пятую инъекции - не чаще чем через 4 и по 4-6
ЕД. Общая суточная доза составляет 1,5-2 ЕД/кг. На второй день инсулин
вводят в 5 инъекциях: перед завтраком, обедом, ужином, в 24 и 6 ч.
Одновременно для устранения обезвоживания организм, и ацидоза внутри-
венно вводят 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и продол-
жают внутривенно капельно вводить его и расчета 1000 мл/сут детям млад-
шего возраста и от 1500 до 2000 мл/сут школьникам. В первые 6 и изотони-
ческий раствор хлорида натрия сочетают с 5% раствором глюкозы (2:1). Да-
лее для предупреждения гипокалиемии и гипогликемии вводят 5% раствор
глюкозы и раствор Рингера в соотношении 1:1. Интенсивность введения жид-
кости должна быть наибольшей в первые 6 ч-50% всего суточного количест-
ва, в следующие 6ч-25% и в последние 12ч - оставшиеся 25%. При необходи-
мости капельно вводят 7,5% раствор хлорида калия (от 30 до 100 мл). При
выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 4% раствор гидрокарбона
та натрия из расчета 0,2 г/кг (от 50 до 200 мл).
Лечение гиперосмолярной комы сводится прежде всего к устранению де-
гидратации и гипергликемии. Для ликвидации обезвоживания применяют
только гипотонические растворы хлорида натрия, иногда в течение нес-
кольких дней до восстановления сознания. Во избежание гиповолемии и кол-
лапса инсулин вводят только после того, как начата дегидратация; введе-
ние гидрокарбоната натрия не показано ввиду отсутствия ацидоза.
Основным лечебным мероприятием при лактатацидемической коме, наряду с
инсулинотерапией, является внутривенное введение 4-5% раствора гидрокар-
боната натрия, показана симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные
гликозиды, витамины группы В и С).
Госпитализация срочная
Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите, резе
может быть исходом цирроза печени и при отравлении грибами (см.),
мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.
Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно или постепенно, для
остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-
та, появление или усиление желтухи, геморрагический синдром (петехии,
носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитий комы нарас-
тают сруппы В и С).
Госпитализация срочная
Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите, резе
может быть исходом цирроза печени и при отравлении грибами (см.),
мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.
Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно или постепенно, для
остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-
та, появление или усиление желтухи, геморрагический синдром (петехии,
носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитии комы нарас-
тают сгипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, высокое
содержание билирубина. В моче увеличено количество желчных пигментов,
белок, эритроциты, цилиндры, аминокислоты (тирозин, лейцин).
Неотложная помощь. Абсолютный покой, строгий постельный режим, голод-
но-водная пауза (на 12-16 ч) с последующим дозированным кормлением. Наз-
начают большое количество углеводов с ограничением жиров и белков (до
15-20 г/сут). При невозможности кормления показано парентеральное пита-
ние. Немедленно начинают капельно внутривенно вводить 5% раствор глюкозы
до 500-1000 мл/сут (8-10 капель в 1 мин). Перед капельным введением жид-
кости струйно вливают 2040% глюкозу из расчета 1-2 мл/кг. Можно вводить
смесь глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида (1:1), одновре-
менно назначают 5-10 ЕД инсулина подкожно. Внутримышечно вводят 0,5-1 мл
5% раствора пиридоксина, 100-200 мг кокарбоксилазы, 1 мл 1% раствора ви-
касола, витамин В12-до 200-300 мкг. В зависимости от степени ацидоза
вливают от 100 до 300 мл 2,5-4% раствора гидрокарбоната натрия. Показано
применение больших доз глюкокортикоидов - до 4-5 мг/ (кг-сут), при этом
преднизолон вводят внутривенно дробно 4-5 раз в сутки. Назначают анти-
ферментные препараты: трасилол и контрикал (5000-10000 ЕД внутривенно
медленно в 100-300 мл изотонического раствора хлорида натрия). Показано
введение плазмы, гемодеза (5-15 мл/кг), диуретиков (фуросемид или лазикс
в суточной дозе 1-2 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг). При судорогах проти-
восудорожные препараты - оксибутират натрия в дозе 100-150 мг/кг внутри-
венно медленно, при сочетании с другими противосудорожными препаратами
дозу уменьшают до 50-75 мг/кг; дроперидол - 0,5 мг/кг, но не более 15 мг
(1 мл 0,25% раствора содержит 2,5 мг), диазепам (0,5% раствор - 0,3-0,5
мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно однократно, не более 10 мг
на введение), сердечные гликозиды, оксигенотерапия, сифонные клизмы, ан-
тибиотики.
