Лабораторные и инструментальные данные при неосложненной язвенной болезни
1. OAK: Наблюдается тенденция к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина. Однако эти показатели не бывают столь велики, чтобы возникала необходимость дифференциальной диагностики с полицитемией. Причины, ведущие к эритроцитозу и увеличению показателей гемоглобина при язвенной болезни, неизвестны. Предполагается повышенное всасывание в тонком кишечнике микроэлементов кобальта и меди, стимулирующих эритроцитоз. Имеется также тенденция к замедлению СОЭ.
2. Исследование секреторной функции желудка: Методика исследования секреторной функции желудка описана в гл. «Хронический гастрит». В качестве стимулятора желудочной секреции сейчас предлагается использовать пентагастрин, реже — гистамин. Рекомендуется определять показатели базальной секреции, а также максимальную кислотную продукцию (maximal acid output — МАО). Уровень МАО позволяет судить о количестве обкладочных клеток. Секреторная функция желудка при язвенной болезни повышена, особенно при дуоденальной язве. При язве желудка она повышена или нормальна.
Е. С. Рысс, Ю. И. Фишзон-Рысс (1995) подчеркивают, что сопоставление показателей МАО и ВАО (basal acid output — базальной кислотной продукции) позволяет оценить функциональное и морфологическое состояние железистого аппарата желудка.
В норме у мужчин ВАО не превышает 5 ммоль/ч, МАО колеблется в пределах от 18 до 26 ммоль/ч, в среднем составляя 22 ммоль/ч. У женщин эти показатели снижены на Уз, что обусловлено меньшим числом у них обкладочных клеток.
МАО 22 ммоль/ч соответствует содержанию в слизистой оболочке желудка 1 миллиарда обкладочных клеток. Выделение под влиянием максимальной пентагастриновой стимуляции 1 ммоль/ч соляной кислоты соответствует 50 млн. обкладочных клеток.
Такие сопоставления получили образное сравнение с «химической биопсией» слизистой оболочки желудка. Высокие уровни МАО, соответственно, гиперплазия слизистой оболочки желудка и увеличение количества обкладочных клеток характерны для дуоденальной, антральной и пилорической язв. При язве желудка эти показатели также повышены или нормальные.
Для доброкачественной пептической язвы абсолютная ахлор-гидрия не характерна. При ее констатации необходимо думать о раковой язве желудка. рН-метрия также выявляет повышение кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни.
3. Анализ кала на скрытую кровь (с помощью реакции Грегер-сена-Вебера) имеет определенное диагностическое значение. Истинная положительная реакция наблюдается в следующих ситуациях:
• латентно протекающая язва желудка или 12-перстной кишки;
• обострение типично протекающей язвенной болезни;
• рак желудка;
• рак кишечника (преимущественно толстого кишечника);
• геморрой в фазе обострения;
• трещины в области заднепроходного отверстия.
4. Эндоскопическое исследование. Для язвенной болезни типична хроническая язва. По эндоскопическим признакам различают активную и рубцующуюся язвы и послеязвенные рубцы. При ФЭГДС выявляются следующие признаки, характерные для обострения язвенной болезни:
• язва имеет округлую или овальную, иногда полигональную или щелевидную форму;
• края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны;
• край язвы, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, нависает над дном язвы, дистальный край более пологий;
• дно язвы покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или желтоватого цвета; можно видеть признаки недавнего кровотечения;
• в биоптате со дна язвы определяется детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток спущенного эпителия; вокруг язвы определяется картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов).
В фазе заживления язвы отмечается уменьшение гиперемии слизистой оболочки, воспалительно-отечного вала вокруг язвы. Язва становится менее глубокой, очищается от фибрина, выявляется грануляционная ткань. В окружающей язву слизистой оболочке определяются нежные розовые рубчики, направляющиеся к язве. В стадии рубцевания можно выделить две фазы: «красного» и «белого» рубца. В фазе «красного» рубца постъязвенный рубец выглядит в виде гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки. В биоптате из свежего красного рубца видны умеренный отек и инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами.
В дальнейшем формируется зрелый рубец, при этом грануляционная ткань замещается волокнистой соединительной тканью, активное воспаление отсутствует (фаза «белого рубца»). У многих больных заживление язвы завершается выраженной деформацией стенки желудка или 12-перстной кишки.
Практически у всех больных с язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки определяются хронический гастрит или дуоденит различной степени выраженности. При медиогастральной язве обычно обнаруживается диффузный гастрит с преобладанием ат-рофических процессов слизистой оболочки. При пилородуоде-нальной локализации язв выявляется бульбит, антральный гастрит с атрофией железистого эпителия. При эндоскопическом исследовании также можно сделать заключение о моторной функции желудка. При нарушении эвакуации содержимого из желудка оно обильное, мутное, с остатками съеденной накануне пищи.
Легко выявляются также дискинетические расстройства (пило-роспазм, дуоденогастральный рефлюкс).
С помощью ФЭГДС можно также легко диагностировать кровотечение из язвы.
Противопоказаниями к ФЭГДС являются:
• тяжелые нарушения сердечного ритма;
• острая фаза инфаркта миокарда;
• инсульт;
• часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхиальной астмы;
• хроническая застойная недостаточность кровообращения ЦБ-111 ст.
При жизненной необходимости (например, при продолжающемся массивном желудочном кровотечении) абсолютных противопоказаний к ФЭГДС не существует.
При язве желудка, особенно впервые выявленной или подозрительной на малигнизацию, для исключения рака необходимо проводить прицельную биопсию из краев и дна язвы. 5. Рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии желудка выделяют прямой и косвенные признаки язвы. Прямым признаком язвы является обнаружение «ниши» — ограниченного выступа на контуре желудка или 12-перстной кишки в месте расположения язвы. «Ниша» может быть различной формы: округлой, овальной, щелевидной, конической или неправильной. К косвенным причинам язвы относятся:
• задержка бариевой массы в месте язвы (стойкое контрастное пятно);
• задержка или ускорение пассажа бария сульфата из желудка;
• дуоденогастральный рефлюкс;
• конвергенция складок в местах расположения язвы;
• недостаточность кардии, желудочнопищеводный рефлюкс;
• локальные спазмы желудка или 12-перстной кишки;
• симптом регионарного втяжения («симптом указующего пальца» де Кервена) — циркулярное втяжение мышц желудка на противоположенной стороне от язвы. Такое втяжение указывает на наличие язвы даже тогда, когда она непосредственно не выявляется;
• деформации желудка или 12-перстной кишки в результате перигастрита, перидуоденита.
Классификация
(П. Я. Григорьев, 1986) I. Локализация язвенного дефекта.
1. Язва желудка.
1.1. Кардиального и субкардиального отделов желудка.
1.2. Медиогастральная.
1.3. Антрального отдела.
1.4. Пилорического канала и препилорического отдела или малая и большая кривизна.
• Передняя стенка.
• Задняя стенка.
2. Язва 12-перстной кишки.
2.1. Бульбарная локализация.
• Передняя стенка.
• Задняя стенка.
2.2. Постбульбарная локализация.
2.2.1. Проксимальный отдел 12-перстной кишки.
.2.2. Дистальный отдел 12-перстной кишки.
II. Фаза течения заболевания.
1. Обострение
2. Рецидив.
3. Затухающее обострение.
4. Ремиссия.
III. Характер течения.
1. Впервые выявленная.
2. Латентное течение.
3. Легкое течение.
4. Средней степени тяжести.
5. Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.
IV. Размеры язв.
1. Малая язва — до
2. Большая язва — более
3. Гигантская — более
4. Поверхностная — до
5. Глубокие — более
V. Стадия развития язвы (эндоскопическая).
1. Стадия увеличения язвы и нарастания воспалительных явлений.
2. Стадия наибольшей величины и наиболее выраженных признаков воспаления.
3. Стадия стихания эндоскопических признаков воспаления.
4. Стадия уменьшения язвы.
5. Стадия закрытия язвы и формирования рубца.
6. Стадия рубца.
6.1. Фаза «красного» рубца.
6.2. Фаза «белого» рубца.
VI. Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с указанием локализации и степени активности.
1. Поверхностный гастрит I, II, III степени активности.
1.1. Диффузный.
1.2. Ограниченный.
2. Гипертрофический.
3. Атрофический.
3.1. Очаговый.
3.2. Диффузный.
4. Бульбодуоденит катаральный I, II, III степени активности.
5. Атрофический бульбит, дуоденит.
6. Гипертрофический бульбит, дуоденит.
VII. Нарушение секреторной функции желудка.
VIII. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки.
1. Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция.
2. Гипотоническая и гипокинетическая функция.
3. Дуоденогастральный рефлюкс.
IX. Осложнения язвенной болезни.
1. Кровотечение.
2. Перфорация.
3. Пенетрация с указанием органа.
4. Перивисцерит.
5. Стеноз привратника.
6. Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.
7. Малигнизация.
X. Сроки рубцевания язвы.
1. Обычные сроки рубцевания (язва 12-перстной кишки — 3-4 недели, язва желудка — 6-8 недель).
2. Длительно не рубцующиеся (язва 12-перстной кишки — более 4 недель, язва желудка — более 8 недель).
Степени активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки
Активность I степени (умеренно выраженное воспаление) характеризуется неравномерной отечностью слизистой оболочки с участками гиперемии в виде пятен («пятнистая гиперемия») с наличием слизи.
Активность II степени (выраженное воспаление) — слизистая оболочка значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована с участками подслизистых геморрагии, легко ранима, кровоточит, местами покрыта клейкой белой слизью.
Активность III степени (резко выраженное воспаление) — наряду со значительно выраженным диффузным отеком и гиперемией, подслизистыми геморрагиями на поверхности слизистой оболочки обнаруживают очаговые дефекты (эрозии), нередко множественные, слизистая оболочка также легко ранима, часто кровоточит. Кровоизлияния в слизистую Тяжесть течения язвенной болезни
Легкая форма (легкая степень тяжести) — характеризуется следующими особенностями:
• обострение наблюдается 1 раз в 1-3 года;
• болевой синдром умеренный, боли купируются за 4-7 дней;
• язва неглубокая;
• в фазе ремиссии трудоспособность сохранена.
Форма средней степени тяжести имеет следующие критерии:
• рецидивы (обострения) наблюдаются 2 раза в год;
• болевой синдром выражен, боли купируются в стационаре за 10-14 дней;
• характерны диспептические расстройства;
• язва глубокая, часто кровоточит, сопровождается развитием перигастрита, перидуоденита.
Тяжелая форма характеризуется следующими признаками:
• рецидивы (обострения) наблюдаются 2-3 раза в год и чаще;
• боли резко выражены, купируются в стационаре за 10-14 дней (иногда дольше);
• резко выражены диспептические явления, похудание;
• язва часто осложняется кровотечением, развитием стеноза привратника, перигастритом, перидуоденитом.
оболочку по величине и форме могут быть самыми разнообразными — от мелких пурпур до крупных полей
