ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Паховые грыжи составляют 80--90% других видов грыж. Среди больных с паховыми
грыжами мужчины составляют 90--97%, а женщины--3--10%. Более частое возникновение
паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения
паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Эмбриологические сведения С III месяца внутриутробного развития зародыша
мужского пола начинается процесс опускания яичек В области внутреннею пахового
кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины -- брюшинно-паховый отросток В
последующие месяцы внутриутробного развития происходит Дальнейшее выпячивание
дивертикула брюшины в паховый канал В конце VI VII месяцев яички начинают
опускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке,
брюшинно паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка
образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения
брюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянки
семенного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образует
собственную влагалищную оболочку яичка. Поперечная фасция живота образует общую
влагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая и
поперечная мышцы участвуют в об разовании мышцы, поднимающей яичко
Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны
брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки),
являющиеся местами выхождения грыж Наружная паховая ямка является внутренним
отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой пупартовой
связки на 1-
В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин
семенным канатиком и у женщин -- круглой маточной связкой Паховый канал проходит
наискось под углом к пупартовой связке и имеет длину у
мужчин около 4-
Стенки пахового канала передняя -- апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя
пупартова связка, задняя -- поперечная фасция живота, верхняя -- свободный край
внутренней косой и поперечной мышц живота.
Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза
наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку,
другая -- к лонному сращению Величина наружного отверстия пахового канала
различна В поперечном диамегре она бывает 1,2--
женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.
Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой. Области трудно отделимы
друг от друга. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупартовой связки,
подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы
и величины паховый промежуток Границы пахового промежутка: снизу -- пупартова
связка, сверху -- край внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной
стороны -- наружный край прямой мышцы живота.
Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную
форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой
области
Поперечная фасция в паховой области в двух местах укреплена сухожильными
волокнами по боковому краю прямой мышцы живота идет ligamentum Henle. край
внутреннего отверстия пахового канала очерчен четко благодаря дуговидным
волокнам ligamentum Hesselbachu. На месте внутреннего отверстия пахового канала
поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик,
образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.
Круглая маточная связка на уровне наружного отверстия пахового канала
разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая
теряечся в подкожной клетчатке лобковой области.
Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью
незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем
формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является
грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у
детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10--12%).
Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую
(внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую
ямку; прямая -- через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой
паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или
покашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстро
исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной
форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При
канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и
располагается на различной высоге семенного канатика. При пахово-мошоночной
форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.
Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое
направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала
расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем
дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя
стенка пахового канала.
При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает
прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном
уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом).
При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член
скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную
полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая
поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное
отверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкой
в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой
паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней .
Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих
грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки.
Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и
поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между
различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок
расположен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой
мышцы живота и поверхностной фасцией.
Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно
Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического
напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания
брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и
вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в
области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления,
а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления.
Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии
паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить
размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию
грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии -- перкуторный звук
(тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового
канала производят в горизонтальном положении больного после вправления
содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу
мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, распо.юженное
внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие
пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки
пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь
лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке,
образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача
при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов --
симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо
исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка).
Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как
введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно.
У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей
в паховом канале.
Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при
горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над
грыжей может быть тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же как
и паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в удалении кисты с
последующей пластикой пахового канала.
Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена
при описании бедренной грыжи.
Таблица 4: Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж
ПризнакиКосая паховая грыжаПрямая паховая грыжа
Формы и расположение грыжевого выпячивания
Задняя стенка пахового канала
Направление кашлевого толчка
Отношение грыжевого мешка к семенному канатикуБывает врожденной
Чаще бывает в детском и среднем возрасте Продолговатой формы при пухлость
по ходу пахового канала
Часто опускается в мошонку Чаще односторонняя
Выражена в начальной стадии образования грыжи
Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со
стороны глубокого отверстия пахового канала
Утолщение семенного канатика на стороне грыжиЧаще бывает у пожилых и
старых людей
Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки
Редко опускается в мошонку Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных)
Всегда ослаблена
Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала
Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика
Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вьнывая увеличение размеров мошонки,
приобретает сходство с водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка
(гидроцеле) между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в
результате увеличиваются размеры мошонки.
Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжи
заключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевидную
форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое
образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочек
яичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может быть
отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образование
имеет "ножку", уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеется
содержимое, вышедшее в него из брюшной полости Перкуторный звук над водянкой
тупой, над грыжей может быть тимпаническим.
Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочек
яичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно
приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование
содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый
цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают
световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика
(варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые
распирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При
пальпации можно обнаружить "змеевидное" расширение вен семенного канатика.
Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии
мошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью
нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надо
исследовать почки.
Лечение: хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж -- пластика
пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап -- доступ к паховому
каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее
на
апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут
апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут
апоневроза отделяют от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой
связки до лонного бугорка.
Второй этап -- выделение и удаление грыжевого мешка. Третий этап -- ушивание
глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в
диаметре 0,6--
глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для
возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое кольцо
всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до
нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом
операции при всех формах паховых грыж.
Четвертый этап -- пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового
канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является
слабость задней стенки пахового канала.
Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого
пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при
небольших косых паховых грыжах.
При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом,
скользящих грыжах, рецидивных) должно быть произведено укрепление задней стенки
пахового канала.
Существует несколько способов пластики пахового канала.
Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над
семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и
поперечной мышц живота, а затем отдельными швами -- верхний лоскут апоневроза
наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем
лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза
наружной косой мышцы живота.
Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него
только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую
и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота
При этом способе меньше травмируется паховая связка.
Шов Кимбаровоюго. обеспечивает соединение одноименных тканей.С помощью этого шва
краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края
внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии
иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края Этой же нитью
прошивают паховую связку В ре зультате обеспечивается сопоставление одноименных
тканей.
Способ Бассини --обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. После
высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под
ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией
живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза
влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного
бугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря
наложению глубоких швов происходит восстановление ослабленной задней сюнки
пахового канала и сужение внутреннего отверстия его до нормального размера.
Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край
в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное
паховое кольцо
В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания
внутренней косой и поперечной мышц с пупартовой связкой возникает значительное
натяжение швов, что способствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаях
целесообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота
(операция Мак-Вея -- Венгловского).
Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж После
ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой
мышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра
подвздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в
медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрез
длиной 2--
вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к
паховой связке Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого
отверстия пахового канала.
Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала.
Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы
живота и формированием наружного отверстия пахового канала.
Способ Мак-Вея -- Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его
состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней
стенки пахового канала.
Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечиной фасции На
влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий
разрез длиной 4--
чтобы улучшить подвижность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе с
соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми
швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернато вой связки до
бедренных сосудов) Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают
апоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового
промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением.
Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении, у
медиальной стороны канатика суживают внутреннее паховое кольцо. Иногда для
перемещения семенного канатика более латерально рассекают внутреннюю косую и
поперечную мышцы, в образовавшеюся щель помещают семенной канатик в
верхнелатеральном направлении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы
они плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее укрепляют стенку в
области пахового канала. Край влагалища прямой мышцы вместе с соединенным
сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лонной (куперовой)
связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной
мышцами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швы
должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону (если ранее
не были пересечены мышцы). Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы,
проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута
апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен
проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед
и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались
напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним
послойно сшивают подкожную клетчатку и кожу. Если возможно, целесообразно
расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы
живота
