Клиническая картина
1. Наиболее постоянный симптом — боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, в области тазобедренных суставов; возможны боли в области голеностопных суставов, ребрах, костях таза. Боли усиливаются при физической нагрузке, при перемене атмосферного давления и погоды. Боли в спине усиливаются по мере усугубления остеопороза позвоночника и при прогрессировании кифоза, в дальнейшем боли становятся постоянными в связи с перенапряжением мышц спины и связок позвоночника. В период возникновения перелома позвонков или ребер появляется острая боль соответственно локализации перелома.
2. Чувство тяжести в мсжлопаточной области, общая мышечная слабость.
3. Снижение роста; при этом
размах рук более, чем на
4. Болезненность при пальпации и поколачивании позвоночника, напряжение длинных мышц спины.
5. Изменение осанки больного (появление сутулости, «позы просителя»; при наличии деформированных позвонков усиливается кифоз грудного отдела позвоночника, развивается «вдовий горб» или «горб престарелых дам»; возможно усиление поясничного лордоза).
6. Уменьшение расстояния между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости (за счет уменьшения длины позвоночника) и появление мелких кожных складок по бокам живота.
7. Переломы костей — наиболее демонстративный симптом остеопороза. При постменопаузальном остеопорозе наблюдается преимущественно потеря трабекулярной (губчатой) кости. Чрезвычайно характерны переломы тел позвонков. При I типе системного остеопороза (постменопаузальном) компрессионные переломы тел позвонков возникают в течение 10 лет после менопаузы и их частота достигает максимума к 60-65 годам (Л. Я. Рожинская, 1996). Наиболее часто наблюдаются переломы с VI грудного до III поясничного позвонков. Диагноз перелома тела позвонка ставится на основании появления острой боли в соответствующем отделе позвоночника, резко усиливающейся при движениях и перкуссии позвоночника, а также рентгенографии позвоночника в двух проекциях.
Характерны также переломы луча в типичном месте — в дистальном отделе (переломы Коллеса), частота этих переломов увеличивается у женщин старше 45 лет.
В более поздних стадиях остеопороза часто наблюдаются переломы проксимального отдела бедренной кости (шейки бедра).
При стероидном остеопороэс часто возникают множественные переломы ребер.
При системном остеопороэс II типа (сснильном) наблюдаются потери как трабскулярной, так и кортикальной кости. Особенно характерны переломы проксимальных отделов бедра. Переломы шейки бедра связаны с кортикальным остеопорозом, а мехвер-тельные — с потерей трабекулярного вещества.
Классическая клиническая триада остеонороза включает:
• боли в костях;
• переломы костей;
• изменение осанки и деформация скелета
.
Инструментальная диагностика
1. Рентгенография костей. Метод информативен только при потере костной массы более 20-30% (Woolt, 1988), поэтому, естественно, не считается методом ранней диагностики. Рентгеновскими признаками диффузного остеопороза являются (Л. Я. Рожинская, 1996):
< крупнопятнистый рисунок костей;
• расширение костно-мозгового канала;
• истощение кортикального слоя;
• подчеркнутость краев кортикального слоя вокруг всей кости;
• повышение прозрачности кости.
Остеопороз может проявляться
на рентгенограммах в виде пятнистой и диффузной формы. Пятнистая форма остеопороза
характеризуется единичными или множественными очагами просветления кости
округлой формы (до 2-
нечеткими краями, при. этом расстояние между трабекулами увеличено, кортикальный слой не истощен, при диффузной форме остеопороза костный рисунок имеет диффузно-прозрач-ный гомогенный вид. Трабекулы губчатого вещества и кортикальный слой кости резко истончены. Остеопороз' позвонков имеет следующие рентгенологические проявления:
• прогрессирующая прозрачность центра тел позвонков;
• усиление вертикальной трабекулярной исчерченности в связи с потерей горизонтальных трабекул;
• уменьшение высоты тел позвонков и появление двояковогнутых «рыбьих позвонков» при компрессионном переломе;
» изменение вида межпозвонковых дисков (они напоминают двояковыгнутые линзы);
• возможна клиновидная деформация позвонка (снижена высота передней или, реже, задней части позвонка).
В настоящее время для объективного динамического наблюдения за течением остеопороза используется компьютерный анализ высоты переднего, среднего и заднего отделов тела позвонка и их взаимоотношений.
Для диагностики остеопороза необходимо проводить рентгенографию позвоночника в двух проекциях, в первую очередь нижнегрудного и поясничного отделов (в этих отделах остеопо-роз развивается раньше, чем в других). Программа рентгенологического обследования при подозрении на остеопороз должна включать рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях, обзорный снимок костей таза с обоими вертелами бедер, снимки черепа в боковой проекции и кистей в прямой проекции.
2. Костная сенситометрия. Метод позволяет количественно оценить плотность костной ткани, при этом возможно диагностировать потерю даже 2-5% костной массы. Существует несколько разновидностей костной денситометрии: моно- и двухфотонная абсорбциометрия; двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия; количественная компьютерная рентгеновская абсорбциометрия. В основе этих методов, за исключением ультразвуковой денситометрии, лежит изменение поглощения ионизирующего излучения костной тканью. Количество поглощенной энергии пропорционально костной плотности. При монофотонной абсорбционной денситометрии определяется степень поглощения костной тканью излучения одного изотопа, при двухфотонной — радиоизлучение двух изотопов с различной энергией.
Монофотонная абсорбциометрия используется для определения плотности периферических отделов скелета. Двухфотонная абсорбциометрия позволяет исследовать кости осевого скелета,
что весьма существенно для ранней диагностики постмено-паузального остеопороза.
Наиболее точным и безопасным является метод двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). Этот метод использует вместо изотопных источников ионизирующего излучения рентгеновские источники разных энергий. Лучевая нагрузка при одном исследовании составляет 2 миллирентгена, точность определения потери костной массы до 2%. Метод позволяет определять плотность костей в любом отделе скелета, а также общее содержание в организме кальция, жира, мышечной массы.
Ультразвуковая сенситометрия — достаточно широко применяемый метод диагностики остеопороза. Оценивается, главным образом, масса губчатой кости; плотность кости исследуется в надколеннике, средней трети большеберцовой кости, пяточной кости.
Показатели денситометрии костной ткани пациента сравниваются со средними показателями здоровых лиц того же возраста, а также показателями, соответствующими пику костной массы здорового человека в возрасте 35-40 лет, и затем определяется степень выраженности остеопороза.
3. Радиоизотопное сканирование костей. Метод основан на использовании дифосфонатов, меченых технецием, которые связываются с кристаллами гидроксиапатитов и позволяют судить о плотности костной ткани, а также функциональной активности остеобластов.
По интенсивности захвата и характеру его распределения можно судить о наличии остеопороза и проводить его дифференциальную диагностику.
4. Антропометрический метод.
Для предположительного диагноза
остеопороза применяется измерение роста и анализ его отрицательной динамики. В
норме общая длина позвоночника с возрастом уменьшается в год до
5. Трепанобиопсия — биопсия гребня подвздошной кости и морфологическая оценка состояния костной ткани. Применяется преимущественно для дифференциальной диагностики остеопороза. Для остеопороза характерны понижение объемной плотности губчатого вещества, разрежение и истончение трабекул, спонгиоизация и истончение кортикального слоя.
Лабораторные данные
1. Изучение показателей обмена кальция (содержание в крови общего и ионизированного кальция и суточной экскреции его с мочой). При остеопорозе содержание кальция в крови обычно нормальное, в постменопаузе возможно небольшое повышение; характерна гиперкальциурия (в норме суточная кальциурия составляет 50-120 мг).
2. Изучение биохимических маркеров остеопороза:
• повышение суточной экскреции оксипролина с мочой;
• повышение содержания в крови щелочной фосфатазы, особенно характерен высокий уровень в крови ее костного изофер-мента;
• снижение содержания в крови остеокальцина (он отражает функцию остеобластов), определение производится радиоиммунным методом;
• повышение суточной экскреции с мочой пиридинолина и ди-оксипиридинолина (отражают ускоренную резорбцию костной ткани);
• снижение содержания в крови карбоксиамино-терминальных псптидов коллагена I типа (они отражают активность остеобластов).
