Эпидемиология ожирения
Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в целом, можно указать, что в экономически развитых странах, включая Россию в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую [Lean M. E. J., 1998; Bray G. A., 1998; Roberts L, Haycox A, 1999]. Показатели заболеваемости в разных странах несколько различаются и определяется это не только различными
условиями жизни и традициями питания, имеющими отношение к развитию ожирения, но и разными подходами к самому определению ожирения и отсюда с некоторой несопоставимостью оценок как факта наличия избыточной массы тела, так и степени ее выраженности.
Исследования эпидемиологии ожирения ведутся очень широко [Mamalakis G.,Kafatos A., 1996; Seidell J. C., Flegal K. M., 1997; Bray G. A. 1998; Flegal K. M. Caroll M. D., Kuczmarski R. J. 1998; Roberts L, Haycox A, 1999] и результаты этих исследований практически повсеместно весьма и весьма неутешительны. Фактически мы имеем дело с пандемией этого заболевания. Так в настоящее время в США более 34 миллионов человек имеют ожирение [Kuczmarski R. J., 1992; Flegal K. M., Caroll M. D., Kuczmarski R. J., 1998] По данным J.S. Stern et al.[1995] 35% женщин и 31% мужчин старше 20 лет, а так же 25% детей и подростков больны ожирением. Частота ожирения нарастает с каждым десятилетием [Bray G. A., 1998]. По оценкам A.M.Wolf и G.A.Colditz [1996], ожирение как социальная и медицинская проблема обходится американцам в 49 млрд. долларов ежегодно. J. S. Stern и соавторы [1996] приводят еще более высокие цифры. По их мнению проблема ожирения стоит Америке 70 млрд. долларов ежегодно.
Что касается Европы, то здесь, как отмечают, цифры распространения ожирения хотя и несколько меньшие, чем в США, но тоже внушительные. Частота заболевания варьирует в разных странах - она несколько больше на юге континента и несколько меньше в странах Скандинавии [Seidell J. C., 1995: Seidell J. C., Flegal K. M., 1997]. Практически везде отмечается рост частоты заболевания [Bray G.A., 1998]. Причем, распространяющиеся в последнее десятилетия программы обучения населения, ориентирующие жителей на более рациональное питание и более активный образ жизни, не остановили этих тенденций [Seidell J.C., 1995].
По данным Seidell J. C., Flegal K. M., [1997], в Великобритании 37% мужчин и 24% женщин имеют индекс Кетле от 25 до 30 кг/м2, а у 8% мужчин и 12% женщин индекс Кетле превосходит 30 кг/м2. В Шотландии показатель ожирения еще выше. Там ожирение с ИМТ > 30,0 кг/м2 наблюдается у 12% мужчин и у 20-21% женщин [Seidell J. C., Flegal K. M., 1997]. Как и в США, частота ожирения в Великобритании увеличивается. Так, за последние 10 лет удвоилась распространенность осложненного ожирения [Prentice A. M., Jebb S. A., 1995; Bray G. A., 1998]. Интересно еще и то, что увеличение частоты ожирения в этой стране происходит на фоне наблюдаемого снижения средней калорийности питания [Prentice A. M., Jebb S. A., 1995]. Проблема ожирения обходится Великобритании в 12 млрд. фунтов стерлингов ежегодно, что составляет примерно 10% ее расходов на здравоохранение [Bray G. A., 1998].
По данным Беюл E. А. и соавторов [1985], в 70-е годы в СССР у 15-20% людей избыток массы тела превышал 15% от максимально допустимой нормы. В некоторых возрастных группах этот показатель был существенно выше чем в среднем. Так, у женщин в возрасте 35-55 лет он приближался к 50%. Однако напомним, что эти данные относятся к 70 м годам и к Советскому Союзу. К
сожалению мы не смогли найти более поздних эпидемиологических оценок, посвященных России. Не подсчитаны и расходы нашей страны, связанные с ожирением.
В некоторых странах темп нарастания ожирения очень большой. Это касается прежде всего т.н. интенсивно развивающихся популяций, которые буквально за последние несколько десятилетий прошли в своем развитии путь от племенного образа жизни до современного высоко урбанизированного. Очень демонстративны в этом плане данные, представленные A. M. Hodge и соавторами [1996].
Согласно их результатам, на одном из островов Микронезии избыточный вес и ожирение в 1987 году имели 26,1% мужчин и 37,9% женщин. Спустя 5 лет избыток веса отмечался уже у 35,7% мужчин и 47,7% женщин.
В других странах рост числа больных с ожирением несколько замедлился. В качестве примера последнего можно привести Финляндию. P.Pietinen и соавторов [1996].
Что касается зависимости частоты ожирения от пола, то практически повсеместно женщины болеют или чаще мужчин, или, во всяком случае, не реже. Исключением из этого правила может служить опять же Финляндия, где особенно в последние годы заболеваемость у мужчин стала несколько выше, чем у женщин
[Seidell J. C., Flegal K. M., 1997].
Кстати, как было установлено, у женщин частота и степень выраженности ожирения отчетливо коррелирует с количеством детей [Hernandez B. et al., 1996]
Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков [Sichieri R. et al., 1995; Leung S.S. et al., 1995; Ardizzi A. et al., 1996]. Последнее важно еще и тем, что ожирение в этой возрастной группе является весьма значимым предиктором ожирения у взрослых.
Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Она минимальна у детей и подростков. Далее как у мужчин, так и у женщин наблюдается рост заболеваемости ожирением, достигающий пика к 45-55 годам. В пожилом и старческом возрасте частота ожирения снижается [Seidell J. C., Flegal K. M., 1997]. Последнее, по мнению большинства ученых, является мнимым и связано отнюдь не с обратным развитием жировых накоплений, а либо с изменением состава тела - с уменьшением мышечной массы при сохраненной жировой, либо с более ранней гибелью полных людей от сопутствующих заболеваний [Bray G. A., 1998]. В этой связи уместно еще раз подчеркнуть, что мы в определении частоты ожирения ориентируемся на массу тела, а не на состав тела и соотношение жировой и безжировой массы, что более точно отражало бы ситуацию. В этой связи актуальна и разработка поправочных коэффициентов для определения степени выраженности ожирения в зависимости от возраста [+.T.3]. Ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности [Hernandez B. et al., 1996]. Полагают, что данная зависимость
обусловлена условиями трудовой деятельности. Действительно, труд в сельской
местности обычно требует больших расходов энергии, чем в городах. Есть и прямые исследования, показывающие что у занимающихся физическим трудом, ожирение встречается реже, чем у работников умственного труда [Amine E. K., Samy M., 1996[+.T.4]].
Выявляется зависимость частоты ожирения от уровня образования. В ряде исследований установлено, что ожирение тем вероятней, чем ниже уровень образования [Hernandez B. et al., 1996; Gutierrez-Fisac J.L. et al., 1996]. По данным P.Pietinen и соавторов [1996], если частота ожирения у взрослых жителей Финляндии составляет в среднем 19% у мужчин и 18% у женщин, то в группе лиц с низким образованием она составляет соответственно 27% и 26%.
Зависимость частоты ожирения от уровня образования на первый взгляд представляется парадоксальной, особенно если учесть, что люди с низким образованием чаще занимаются физическим трудом, а люди с высоким уровнем образования - умственным. Вероятней всего, причина связи высокого образования с более низкой частотой ожирения заключается в том, что образованные люди все таки лучше понимают вред ожирения для здоровья, лучше разбираются в жирогенных свойствах тех или иных продуктов питания и, соответственно, соблюдают посильные самоограничения, препятствующие
нарастанию избыточного веса. Кстати, если эта посылка верна, то тогда верны и следующие положения:
* рациональное питание с учетом жирогенности тех или иных продуктов на уровне популяции способно уменьшать частоту и выраженность ожирения, * могут быть эффективны программы профилактики ожирения, разъясняющие людям вред этого заболевания для здоровья и обучающие их общим принципам рационального нежирогенного питания. У детей выявляется довольно интересная зависимость между школьной успеваемостью и заболеваемостью ожирением. Показано, что дети, имеющие ожирение, характеризуются в среднем более высокой успеваемостью, чем их худые сверстники. G. Zoppi и соавторы [1995], рассуждая по этому поводу, отмечают, что причина более высокой успеваемости детей с ожирением скорее всего кроется в том, что опять же в силу избыточного веса они реже участвуют
в играх и, следовательно больше времени проводят за подготовкой к урокам. Авторы полагают, что более высокая успеваемость полных детей может быть и следствием их стремления усилить свой социальный статус, сниженный, по их мнению, из-за полноты. Кстати, существуют исследования, показывающие, что ожирение у детей тем вероятней, чем ниже уровень образования у их родителей
[Greenlund K. J. et al., 1996].
Эпидемиологические исследования позволяют выявить еще одну закономерность. Речь идет о так называемом семейном ожирении [Greenlund K. J. et al., 1996]. По данным M. Guillaume и соавторов [1995], степень выраженности ожирения у детей довольно четко коррелирует с ожирением у их родителей. Причем, как отметили авторы, эта связь выражена сильнее чем связь ожирения у детей с потреблением ими энергии или двигательным режимом. По данным K. J. Greenlund et al. [1996], более тесно ожирение у детей связано с ожирением у матери, чем с ожирением у отца. Так, при ожирении у отца
вероятность развития этого заболевания у детей составляет 50%. Если ожирением больна мать, то дети будут иметь избыточный вес с вероятностью 60%, наконец, если ожирением больны и отец и мать, то у детей оно разовьется с вероятностью 80%.
Считается установленным, что с увеличением частоты ожирения связан и рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ) и инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Достаточно информативны следующие данные: в возрастной группе старше 50 лет у 50% больных ожирением повышено АД, у 50% имеется клиника атеросклероза и ИБС, а у 30% признаки ИНСД [Bray G. A., 1998]. Нередки и случаи, когда у одного пациента имеется сразу два или три из вышеперечисленных заболеваний. По данным ряда авторов, мужчины среднего возраста с массой жира, превышающей 20% от массы тела (норма - 12-15%), имеют риск инфаркта миокарда в 20 раз превосходящий таковой у мужчин с нормальной массой жира [Corona Muniz I. et al., 1996,
Calle E. E. et al., 1999].
Полагают, что с ожирением связано и повышение смертности от этих заболеваницй [Bray G. A., 1998, Calle E. E. et al, 1999]. Последнее утверждение некоторыми авторами оспаривается. Так M. Stern [1995] пишет, что хотя частота ожирения в США и выросла за последние 20 лет, смертность от ИБС за тот же период не только не увеличилась, но даже уменьшилась. Собственно, данный факт, как нам представляется, не отрицает связь между заболеваемостью ожирением и смертностью от ИБС. Он показывает, что данная зависимость носит более сложный характер. Действительно, заболеваемость ИБС несомненно связана с ожирением и это подтверждается большим количеством эпидемиологических исследований [Bray G. A., 1998], но смертность от ИБС зависит не только от заболеваемости ИБС, но и от успехов медицины по лечению данного заболевания.
Другими словами, если бы нам удалось снизить заболеваемость ожирением и, тем самым уменьшить заболеваемость ИБС, то смертность от ИБС, благодаря достижениям медицины в контроле этого заболевания, снизилась бы еще больше.
Можно утверждать, что при наличии ожирения достоверно увеличивается частота развития злокачественных опухолей некоторых локализаций. Показано, что у больных с ожирением значительно чаще чем у худых развивается рак почки
[Chow W. H., et al., 1996], рак толстой кишки, рак легких, рак молочных желез [Horn-Ross P. L., 1996] и опухоли женской половой сферы [Shephard R. J., 1996]. Механизм связи ожирения и рака остается не выясненным, как, кстати, и сами механизмы опухолевого роста. Полагают, что развитию, например, рака толстой кишки при ожирении способствует жирная еда и гиподинамия, а повышение частоты рака яичника или молочной железы
увеличивается в следствии нарушения обмена половых гормонов, которое может наблюдаться при ожирении [Shephard R. J., 1996]. Ожирение существенно влияет на среднюю продолжительность жизни. Известно, что больные ожирением 3-4 степени живут в среднем на 15 лет меньше [Bray G. A., 1998, Oster G, et al, 1999]. Все сказанное выше, позволяет взглянуть на ожирение как на болезнь эволюции человека или как на болезнь современного образа жизни.
Действительно, столь высокую распространенность ожирения в популяции экономически развитых стран нельзя объяснить, не принимая в расчет некоторых особенностей современного образа жизни, существенных для развития ожирения
[Hill J. O., Peters J. C., 1998]. По аналогии с инфекционными заболеваниями можно говорить о пандемии ожирения, выделяя в качестве пандемических факторы, способствующие его развитию. Это прежде всего малоподвижность и питание с большим количеством жирных продуктов. Увеличение частоты ожирения в последнее время напрямую связано с усилением действия именно этих факторов [Dick A, et al. 1999, Hernandez B, et al. 1999].
Далее нам хотелось бы рассмотреть ряд вопросов, весьма существенных в плане построения программ, направленных на уменьшение заболеваемости ожирением. К сожалению, вопросы эти до сих пор не получили развития в эпидемиологических исследованиях, и нам не остается ничего другого, как анализировать их опираясь на собственный опыт. Отношение общества к ожирению До настоящего времени в обществе преобладает взгляд, что ожирение есть наказанное безкультурие, наказанное обжорство, наказанная лень, и что лечение тучности - личное и самостоятельное дело того, кто страдает от этого заболевания. На основание этого отношение к больным ожирением на бытовом уровне очень часто имеет оттенок порицания или иронии. Можно указать и на случаи дискриминации полных людей. Люди, страдающие ожирением, встречаются с большими трудностями при попытках устроиться на работу или при попытках устроить свою личную жизнь. Во многих странах стоимость медицинской страховки дифференцируется в зависимости от наличия и степени выраженности избытка веса у человека. Это обосновано с той точки зрения, что вероятность наступления страховых случаев у тучных действительно значимо выше чем у людей с нормальным весом, но с точки зрения общественной марали это не обоснованно. Действительно, если общество заставляет тучных больше страдать и больше платить, то, будь оно гуманным, оно постаралось бы, задействуя социальные механизмы, сделать так, чтобы люди реже болели ожирением. Другими словами, общественное сознание еще очень далеко от представлений, что полные люди это больные люди и причина их заболевания скорее всего не в безудержном пристрастии к еде а в сложных метаболических нарушениях, ведущих к
избыточному накоплению жира в жировой ткани. Соответственно, общество еще далеко и от осознания необходимости построения и реализации программ, направленных на профилактику ожирения.
Безусловно, такая программа, вещь очень дорогостоящая, но и проблема ожирения, как мы уже выше отмечали, тоже стоит больших денег. Нужно рассматривать как положительное, то, что общество начало тратить деньги на создание программ профилактики таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, инсулиннезависимый сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца. Но, укажем, что патогенез этих заболеваний очень тесно переплетается с патогенезом ожирения. Отсюда, как нам представляется, было бы целесообразным уже сейчас строить программы профилактики избыточного веса как неотъемлемую часть программ по предупреждению гипертонической болезни, ИБС и ИНСД.
Отношение врачей к ожирению Очень многие врачи не считают ожирение серьезным заболеванием и не включают в свои задачи проведение мер, направленных на профилактику и лечение ожирения. Довольно часто врачи не осознают причинной связи существующей между ожирением с одной стороны и гипертонической болезнью, ИБС и ИНСД с другой. Проводя лечение этих заболеваний, врачи не настаивают на коррекции избыточнгой массы тела, хотя это, как известно, является мощным фактором улучшения контроля заболеваний, причинно связанных с ожирением [Bray G. A., 1998, ].
Врачами не до конца осознается, что ведущим методом лечения ожирения являются сочетание диеты и физических нагрузок. И диета и физические нагрузки нуждаются в тщательном, хорошо продуманном и строго индивидуальном дозировании. Но часто, когда врач высказывает пожелание похудеть, он не вносит конкретных рекомендаций, оставляя пожелание похудеть не более чем
пожеланием.
Нам представляется, что такое положение обусловлено тем, что для большинства практических врачей в силу их образования, ожирение воспринимается скорее как плод человеческой распущенности и лени, чем конкретное заболевание обмена веществ.
В экономически развитых странах, включая Россию, как минимум 30% населения имеет избыточную массу тела [Bray G. A, 1998]. C избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД), атеросклероза и ишемической болезни сердца [Bray G. A, 1998]. Причем связь эта носит причинный характер. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения,
закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением [Bjorntorp P 1991, DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991, Aeicaoa I. I., Eicoieoa A. N., 1996; Aeicaoa I.I., Eicoieoa A. N., Котельников Г. П., 1997.]. Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль сахарного диабета [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991, Lean M., 1998].
В эпидемиологических исследованиях показано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепатобиллиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого,
рак молочной железы, рак тела матки и яичника [Chow W. H. et al., 1996; Bray G. A, 1998].
На фоне ожирения у женщин довольно часто наблюдаются нарушения менструально-овариальной функции и бесплодие. Причем своевременная коррекция массы тела в ряде случаев приводит к нормализации цикла и к восстановлению фертильности [Ashwell M., 1994].
Больные ожирением больше дней проводят на больничном листе, имеют больше осложнений после наркоза и оперативных вмешательств, чаще погибают в автомобильных авариях и катастрофах.
Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. Практически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением. Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, если бы была решена проблема злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год [Ashwell M., 1994].
Актуальность, проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество лиц, имеющих избыточный вес прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к средине следующего столетия все население экономически развитых стран будет болеть ожирением [Hodge A. M., et al., 1996].
Столь интенсивный рост числа больных обусловлен прежде всего тем, что ожирение напрямую связано с образом жизни человека, и факторы образа жизни, способствующие нарастанию избыточного веса (гиподинамия, рафинированное питание с больной долей жиров) в настоящее время преобладают. Соответственно растут и материальные расходы, которые приходится нести здравоохранению
экономически развитых стран в связи с ожирением и его осложнениями [Lean M., 1998].
Несмотря на столь выраженную проблему, современное состояние лечения ожирения остается неудовлетворительным. Известно, что большинство из нуждающихся в лечении не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную полуголодную диету.
Большинству из приступивших к лечению не удается достичь нормальной массы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно меньше, чем ожидаемые. У большинства больных даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной или даже большей массы тела. Известно, что 90-95% больных восстанавливают исходную массу тела
через 6 месяцев после окончания курса лечения [Bray G. A., 1998; Lean M., 1998].
Не лучше обстоят дела и с профилактикой ожирения. И хотя в последнее время факторы риска и группы риска по развитию этого заболевания практически определены, их применение в профилактике еще весьма и весьма ограничено [Bray G. A., 1998].
К сожалению, в обществе, да и в сознании некоторых врачей, еще сильны представления, что ожирение, это личная проблема человека, прямое следствие ленивой праздной жизни и непомерного переедания. Пожалуй, ни при какой другой болезни самолечение не практикуется с таким размахом как при ожирении. Практически любое популярное периодическое издание отводит место под десяток другой советов, как похудеть. Советов, не подкрепленных, как правило, никакой медицинской аргументацией. Бездействие врачей, неудовлетворительные результаты традиционного лечения, во многом обусловили широкое распространение и процветание целительских методов, сеансов массового "кодирования", рекламирование и продажу "чудесных" средств, обещающих снижение веса без диет и прочих неудобств.
Такая ситуация во многом обусловлена тем, что мы до конца не знаем этиологии и патогенеза ожирения, или, можно сказать, что определенный прогресс в наших представлениях о причинах и еханизмах нарастания избыточной массы жира, достигнутый в последнее десятилетие, еще не нашел своего места в профилактике заболевания и лечении больных.
