Pulmonary Tuberculosis
Essentials of Diagnosis:
• Presenting signs and symptoms are usually minimal: malaise, lassitude, easy fatigability, anorexia, mild weight loss, afternoon temperature rise, cough, apical rales, hymoptysis (10-20 %);
• Symptoms and signs may be entirely absent;
• Positive tuberculin skin test; especially a recent change from negative to positive;
• Apical or sub apical infiltrates, often with cavities;
• Mycobacterium tuberculosis in sputum or in gastric or tracheal washings;
Tuberculosis must be considered whenever persistent pulmonary infiltrations are found. Apical location, bilateral lesions, and cavitations are common findings.
Unexplained pleural effusion in an adolescent or young adult must be regarded as tuberculosis until proved otherwise.
It must be differentiated from other pulmonary diseases such as pneumonia, carcinoma, and lung abscess.
General Considerations:
Pulmonary tuberculosis is a specific pulmonary infection caused by the acid-fast organism, Mycobacterium tuberculosis, and characterized by the formation of tubercles in the lung.
Negroes, American Indians and Orientals are especially susceptible to progressive, extensive disease.
The "primary” infection in children is usually a self-limited disease which escapes clinical detection.
Malnutrition, diabetes, silicosis and chronic steroid administration adversely affect the course of the disease.
Clinical Findings (symptoms and signs):
If systemic and pulmonary symptoms are present and pulmonary lesions can be seen on x-ray, the disease may be regarded as "active”. However, lack of symptoms, does not rule out activity.
• Symptoms are usually absent in primary ("childhood”) infection.
• Minimal "reinfection” tuberculosis is seldom diagnosed on the basis of symptoms.
• Low-grade afternoon fever may be present.
• High fever usually accompanies the disseminated and "pneumonic” forms of the disease.
• Cough may be productive or nonproductive.
• Wheezing and marked cough are pronounced with bronchial tuberculosis.
• Pleural involvement may produce pleuritic pain, vague chest discomfort, or dyspnea.
• Such widely divergent symptoms as those due to cystitis, epididymitis, osteomyelitis of the spine, meningitis and hypoadrenocorticism.
• Rales in the upper lung fields are the most common signs (intraclavicular, axillary, and interscapular areas) and are best elicited after a light cough.
Advanced disease may lead to:
• retraction of the chest wall;
• deviation of the trachea;
• depression of supraclavicular fossae;
• wheezes and rales of every description;
• patches of consolidation;
Pleural effusion without an obvious explanation
Laryngeal lesions may be visualized by mirror examination
B: Laboratory Findings:
The tuberculin skin test is based on skin hypersensitivity to a specific bacterial protein obtained from culture media.
Tuberculin may be administrated intracutaneously (Mantoux), or the multiple picture methods (Tine Test, Heaf Test)
The intracutaneous method, employing purified protein derivative (PPD) is still considered the most reliable.
The patch test (Vollmer) should be used.
1). A positive reaction indicates past or present infection. The skin test becomes positive
2-8 weeks after infection with the tubercle bacillus. The incidence of positive reactions
varies with populations but occurs in a majority of adults in some urban areas.
2). A negative reaction, for all practical purposes, rules out tuberculous etiology of pulmonary
disease.
3). A "conversion” or negative reaction which becomes positive during observation, means
recent infection and is an important finding, especially in children and people with greater
than normal exposure.
C: Bacteriologic studies:
Recovery of the tubercle bacillus from the sputum or gastric or tracheal washings is the only incontrovertible diagnostic finding.
Sputum: Concentrated 24 hour specimens should be done.
Positive smears should always be confirmed by culture, although treatment is usually started before culture reports are completed.
Culture is more sensitive than smear examination, but the time required for growth of organisms (4-6 weeks) is a disadvantage.
Guinea pig inoculation is essential for patients who swallow their sputum.
Tracheal wash with saline or inhalation of a heated aerosol (5% saline) produces a more reliable specimen for bacteriologic examination.
Excised nodes should always be cultured for tubercle bacilli and fungi in addition to histological examination.
D: X-ray Findings:
Chest films disclose lesions in almost all cases and are far more helpful than any other procedure in the discovery of pulmonary tuberculosis.
Failures occur where lesions are hidden behind ribs, cardiovascular structures, and the diaphragm. A single film does not establish the presence of active disease.
Many "primaries” (proved by change of tuberculin skin test from negative to positive) do not present x-ray abnormalities.
Cavitations are presumptive evidence of tuberculous activity.
Bronchial tuberculosis may lead to obstruction and bronchiectasis, with corresponding x-ray findings.
Treatment:
Rest:
• Bed rest and mental relaxation;
• antituberculosis drugs;
• sanitarium care initially for patients with active pulmonary tuberculosis;
• a good treatment program;
Prolonged hospitalization may be required when:
1) Very extensive disease is present.
2) The disease fails to respond to adequate treatment;
3) The patient’s home is not suitable for home care;
E: Drug Therapy:
Drug treatment is the most important single measure in the management of tuberculosis.
Most effective when used in conjunction with a well-regulated program of bed rest and surgery.
Antituberculosis Drugs.
Drug Adult Dose Remarks
1) Isoniazid (INH) 5-10 mg./kg./day by month Hypersensitivity of the patient
2) Amino salicylic acid (PAS) 4-5 Gm.t.i.d., p.c., by month to the other drugs or for
3) Streptomycin 1 Gm. I.M. daily or twice weekly treatment of tuberculin reactors
Combined Therapy:
Isoniazid and 5-10 mg./Kg./per day by month Any 2 of these 3 drugs may be used
Streptomycin and 1 Gm./per day or 1 Gm twice weekly, (except in severe disease, where all I.M. 3 are indicated). Use INH whenever
possible.
Aminosalicylic acid 4-5 Gm.t.i.d., p.c., by month
In severe disease use streptomycin daily until improvement is established. (Later use it twice weekly, and INH usage, 10 mg./Kg./day.
Most authorities advise a minimum of 12 months of drug treatment after the "inactive” status has been attained.
The principal drugs:
• isoniazid (INH) isonicotinic acid hydrazide (The simultaneous use for gravely ill patients).
• streptomycin;
• amino salicylic acid (PAS) – para-aminosalicylic acid
Isoniazid is of particular value in miliary tuberculosis, tuberculous meningitis, streptomycin-resistant tuberculosis, streptomycin intolerance.
Supplementary doses of pyridoxine (25-50 mg. /day) should be given.
1. Streptomycin may cause eighth nerve irritation (vertigo), especially with prolonged daily use.
2. Generalized dermatitis occasionally occurs, in which case the drug must be discontinued.
• Viomycin sulfate (Vinactane, viocin) where chemotherapy is needed and the above-mentioned drugs can’t be used (in case of hypersensitivity, resistant organisms)
The dosage: 2 Gm. I.M. daily or twice weekly for up to 6 weeks.
• Pyrazinamide (pyrazinoic acid amide, PZA), a drug which occasionally produces severe toxic hepatitis, can be used alone or with isoniazid for 1-3 mouths when resistance or hypersensitivity prevents use of the other drugs.
• Cyeloserine (seromycin) has limited antituberculosis activity but is useful when bacterial resistance to the major drugs is present. (250 mg. b. i. d. orally)
It may cause CNS irritability (central nervous system)
When larger doses are used, pyridoxine hydrochloride, 50 mg/day, and dilantin,
100 mg. (1.5 gr.)/day should be given.
• Ethambutol, a new drug which shows considerable promise as a "second drug” for use with isoniazid.
• Thoracoplasty is also used for treatment.
Diet:
Climate: Excessive exposure of large skin areas to the sun should be avoided. Patients with tuberculosis should avoid exposure to industrial smoke and dust if possible.
Avoid excessive bed clothing.
Hemorrhage:
The chief danger of hemorrhage in tuberculosis is not sudden death but aspiration of the infected blood and spread of the disease to other parts of the lungs.
• Codeine phosphate, 8-15 mg. (⅛- ¼ gr.) every 4-6 hours, should be given to suppress cough.
• Do not give morphine!
• Phenobarbital sodium 60-120 mg. (1-2 gr.) – Subcutaneously, may be of value in quieting the apprehensive patient. If severe bleeding continues, emergency collapse therapy may be necessary.
BCG vaccination – BCG вакцинація;
Scar-examinations – аналізи слідів, рубців;
Environmental mycobacteria – оточуючі мікробактерії;
Exogenous reinfection – зовнішнє повторне зараження;
Freeze-dried vaccines – сухозаморожені вакцини;
Liquid (fresh) vaccines – рідинні вакцини;
The importance of dosage and the mode of vaccination – важливість дозування і спосіб
вакцинації;
The BCG-strain – риси BCG;
M. tuberculosis strains – М-туберкульозні риси;
By means of new immunological techniques – засобами нових імунологічних технологій;
Monoclonal antibodies – нероздільностатеві антитіла;
To identify antigenic determinants – визначати антигенні детермінанти;
The immunity induced by BCG may not influence significantly the course of infection and disease produced by such strains – Імунітет стимульований BCG-вакциною може не вплинути значною мірою на перебіг інфекції і хвороби викликаної цими спадковими рисами;
Tuberculin-negative patient – туберкульозно-негативний пацієнт;
The protective effect of the vaccines – захисний ефект вакцин;
This variant of TB is highly infective in man – цей різновид туберкульозу високоінфективний для людини.
Should we find a more effective immunizing agent than BCG is?
Чи потрібно віднайти більш ефективний імунний препарат, ніж BCG-вакцина?
Fully virulent strains of M. tuberculosis – повністю небезпечні риси М-туберкульозу;
M. tuberculosis is the highly virulent – М-туберкульоз дуже небезпечний;
BCG variant is less virulent – BCG-варіант менш небезпечний;
The progression of infection to disease – прогресування інфекції у хворобу;
The lower breakdown rate might be offset by the extended infectivity – нижчий поріг
знесилення міг би компенсуватися широкою інфекційнiстю;
A contacts risk of developing disease will be independent of the virulence of the index case
Strain – контактний ризик хвороби, яка прогресує буде незалежний від небезпечності;
Patients with X-ray shadows are suggestive of tuberculosis – пацієнти із незрозумілою
рентгенограмою схильні до туберкульозу;
To give further bacteriological examination – провести подальші бактеріологічні аналізи
(дослідження);
They will be offered treatment under routine programme conditions – Їм запропонують
лікування згідно до умов програми;
chronicity and mortality rates – рівні хронічності і смертності;
The duration of the various phases of the disease will be correlated with virulence markers of
The strains – тривалість різних фаз хвороби буде узгоджуватися із показниками
небезпечності спадкових ознак;
Newly diagnosed pulmonary cases – нові випадки легеневих захворювань;
Tuberculin status of contacts at the time of diagnosis of the index case – туберкулінний статус контактів в час діагнозу показників випадку;
Such breakdown which occurs at a high rate is difficult to diagnose by bacteriological
Examination in the younger age groups – такий розлад, який відбувається на високому
рівні важко діагнозувати за допомогою бактеріологічного обстеження у молодших
вікових групах;
Primary lesions – попередні ураження хворобою;
The immunizing capacity of vaccine variant – імунізаційна здатність варіанту вакцини;
To have exposure to infections – мати схильність до інфекцій;
The incidence of tuberculosis is much higher if disease in tuberculin-positive individuals –
Сфера поширення туберкульозу набагато більша, якщо хвороба у туберкулін-позитивних;
It has been suggested that disease of the exogenous-reinfection type occurs predominantly in
The well-ventilated middle and lower parts of the lungs – звісно, що хвороба екзогенного
типу реактивації трапляється переважно у добре вентильованих середніх і нижніх
частинах легень;
Induced sensitivity to tuberculin – стимульована чутливість до туберкуліну;
Cell-mediated immunity – клітинно-опосередкований імунітет;
humoral immunity – гуморальний імунітет;
Post-vaccination tests – аналізи після попередньої вакцинації;
Possible problems with vaccines – можливі проблеми з вакцинами:
a) mislabeling – невірна маркованість;
b) contamination – забруднення;
c) errors in administration – помилки у застосуванні;
d) loss of viability – втрата життєздатності;
e) errors in dilution – помилки у розчині;
The rapid waning of tuberculin hypersensitivity – швидке зменшення туберкулінової гіперчутливості;
The high prevalence of leprosy is an unusual response – велика поширеність прокази – незвична, аномальна реакція;
Vocabulary:
Бронхіальне дихання – bronchial respiration;
везикулярне дихання – vesicular respiration;
жорстке дихання – coarse breath sounds, harsh breathing, rough respiration;
затруднене дихання – laboured (hard, difficult) breathing, respiration, gasps;
неправильне дихання – irregular respiration;
поверхове дихання – shallow breathing;
переривчасте дихання – interrupted respiration;
свистяче дихання – whistling respiration;
хрипливе дихання – snoring breathing;
тяжке дихання – heavy breathing;
симптоми органів дихання – respiratory symptoms;
зупинка дихання – respiratory arrest;
пригнічення дихання – apnea;
дихальні шуми – respiratory murmurs;
кашель із слизовою мокротою – cough of mucus;
приступ кашлю – fit/bout/access of coughing;
приступ задухи – suffocation (choking) attack (asphyxia);
зменшити задуху – to diminish / relieve dyspnea;
хрипи – rales;
прослуховувати хрипи – to hear (detect) rales;
абсцес легені – pulmonary abscess;
гангрена легені – pulmonary gangrene;
туберкульозна каверна легені – tuberculous lung cavity;
токсоплазмоз легень – pulmonary toxoplasmosis;
туберкульоз – tuberculosis of the lungs;
постійний кашель – constant cough;
рефлекторний кашель – reflex cough;
спазматичний кашель – spasmodic cough;
сухий кашель – dry cough
кашель із гнійною мокротою – cough of pus;
крововідхаркування – blood spitting (hemoptysis);
кашель із мокротою – moist / productive cough;
рак легені – pulmonary cancer;
The earliest medical description called TB-consumption or phthisis – ранній медичний опис, який називається ТВ-поглинання (фтізіс);
Severity or prevalence of TB varies widely in different communities in relation to multiple factors: Гострота і поширеність туберкульозу варіює дуже широко у різних спільнотах;
1 – generic (inherited resistance) – родовий (успадкований опір)
рівень послідовного викриття;
2 – rate of successive exposure (acquired resistance) – набутий опір;
3 – changes in the virulence of the bacilli – зміни у небезпечності бацили;
4 – socio-economic factors (nutritional state, the degree of exposure of individuals to the infected) – соціально-економічні фактори (харчування, ступінь піддавання осіб до впливу інфікованих);
Life tuberculosis germs in the body – живі спори туберкульозу у тілі;
The disease is caused by the tubercle bacillus, identified by Koch in 1882. – хвороба спричинена впливом бацили туберкульозу, яку було ідентифіковано Кохом у 1882 році.
Strains of the germ – спадкові риси бактерії;
Crossover is possible – перехресне використання можливе;
Avian (bird) form – пташина форма;
Bacillus grows only in the presence of oxygen – бацила зростає тільки за присутності кисню;
TB is directly transmitted from person to person via droplets in the cough –Туберкульоз передається від особи до особи через краплинки у кашлі.
TB is not a hereditary disease – туберкульоз – не спадкова хвороба;
Anonymous mycobacteriа, so-called new strains of tubercle bacilli have been recently identified – анонімна мікробактерія, так звана спадкова риса бацили туберкульозу, останнім часом була визначена (ідентифікована).
They differ from Koch bacilli in the biological properties – вони відрізняються від бацили Коха біологічними властивостями.
Symptoms:
• disease may be produced in almost any organ of the body;
Хвороба може розвиватися майже у кожному органі
• symptomatology will vary according to the location;
Симптоматологія буде змінюватися згідно із розташуванням.
Tuberculosis of the lung is an insidious disease – туберкульоз легень – хвороба, яка непомітно настерігає.
The first attack is called primary infection: перший наступ хвороби – початкова інфекція;
• Nodular lesion in the lung which tends to heal spontaneously through the formation of a scar вузлове ураження легені, яке може виліковуватися спонтанно, через утворення плями.
This is a simple ("cold” or "grippe”) phase.
- occurs in the form of an allergic reaction – трапляється у формі алергічної реакції;
The appearance of a positive tuberculin skin test – поява позитивного аналізу туберкуліну шкіри
There are certain propitious conditions, which generate the full-blown disease.
Є певні сприятливі умови, які генерують хворобу, яка повністю дозріла.
The anatomical lung lesion – анатомічна легенева пляма.
Cough – кашель;
Expectoration – відхаркування;
Clear mucus / blood-streaking – чистий слиз / кров’яні полоси;
(Ulceration of a small blood vessel – hemoptysis)
виразковість малої кров’яної судини – гемоптисис;
Moderate evening rise in temperature – помірний вечірній ріст температури;
Easy fatigability – легка втомлюваність;
Decreased appetite – зменшений апетит;
Weight loss – втрата ваги;
Night sweats – нічне спітніння;
Vague digestive symptoms – нечіткі, невиразні травні симптоми;
Symptoms can be deceptively inconspicuous – симптоми можуть бути оманливо непримітними;
Discharge of the bacilli through the bronchi into hither to healthy areas – вивільнення бацил, через бронхи у наближені до здорових райони;
The lesion gains access to the blood circulation and can be established in the brain covers (meningitis), the bones, kidneys, genitals – ураження набирає доступу до кровообігу і може закріпитися у корах мозку кісток, нирок, геніталій.
The course of pulmonary TB is unpredictable – перебіг туберкульозу легень непередбачуваний;
Defense mechanisms of the body: Захисні механізми організму:
• the formation of fibrous (scar) tissue – утворення фіброзної (плями) тканини;
• macrophages fight the bacilli – мікрофаг знищує бацили (мікроби);
• mutilated tissue produces bronchial dilatations (bronchiectasis) – вражена тканина виробляє бронхіальні розширення (бронхіактазис);
Symptoms of respiratory insufficiency – симптоми дихальної (распіраторної) недостатності;
cripping shortness of breath – затруднення дихання;
Extension of the disease to the contiguous pleura (pleurisy) – поширення хвороби до зараженої плеври (плеврит);
Absolutely necessary for diagnosis is the presence of the tubercle bacillus – абсолютно важливою для діагнозу є наявність бацили туберкли.
Diagnostics:
The examination of the pleural fluid – аналіз плевральної рідини;
Cerebrospinal fluid – церебрально-мозкова рідина;
Gastric fluid analysis – аналіз гастро рідин;
Gland tissue or bone marrow tests – аналізи залозової тканини чи аналіз кісного мозку.
The tuberculin test: Тест на туберкулін:
1 – Mantoux test – (injection) – манта;
2 – scratch test (slight scratching of the skin) – (легка подряпина шкіри);
3 – Volmer patch (by applying an adhesive band) – (накладання лейкопластиру);
Such tests are used to determine the prevalence of tuberculosis infection in a community, to trace sources of infection. – такі тести використовують, щоб визначити поширеність туберкульозної інфекції, для прослідковування джерел інфекції.
Treatment:
Clinical evaluation of the history – клінічна оцінка історії хвороби;
Physical examination – фізичне обстеження;
X-ray detection – рентгенологічне обстеження;
Tuberculin test – тест на туберкулін;
Examinations of the sputum – аналізи мокроти;
Gastric aspiration – шлункова аспірація;
Antituberculosis drugs: Протитуберкульозні ліки:
Streptomycin – стрептоміцин;
isonicotinic hydrazide (INH) – ізонікотинний гідрид;
Para-amino salуcіlic acid (PAS) – парааміноселісілінна кислота;
rifampin (antibiotic) which produces negative sputums – ріфампін (антибіотик), який виробляє негативні мокроти;
segmentectomy – сегментектомія;
lobectomy – лобектомія;
pneumonectomy – пневмонектомія;
pneumothorax – пневмоторакс
thoracoplasty }less in use today – торакопластія
Vocabulary:
Malaise [mə`leǐz] – недуга; fatigability [fətǐgə`bǐlǐtǐ] – втомлюваність;
apical rales [`æpǐkl`reǐlz] – апікальні хрипи; pulmonary infiltrations [`pǎlmənərǐ ǐnfǐl`treǐ∫nz] – легеневі просочування;
bilateral lesions [bǐ`lætərl`li:зnz] – білатеральні ураження; involvement [ǐn`vo:lvmənt] – включення, спричинення ускладнення;
Pleural effusion [`pl υərl ǐ`fјu:зn] – плевральний вилив; intraclavicular [ǐntrəklə`vǐkјυlə] – міжключичний;
Interscapular areas [ǐntə`skæpјυlə`eərǐəs] – міжлопаткові райони;
To escape clinical detection [ǐs`keǐp`klǐnǐkl dǐ`tek∫n] – врятуватися від клінічного прояву;
steroid administration [stə`roǐd ədmǐnǐ`streǐ∫n] – введення стероїдів to be elicited [bǐ ǐ`lǐsǐtǐd] – бути виявленим;
malnutrition [məlnət`rǐ∫n] – погане харчування; retraction [rǐ`træk∫n] – западання;
adversely [əd`və:sǐlǐ] – несприятливо; deviation [dǐvǐ`eǐ∫n] – відхилення;
low-grade fever [ləυ`greǐd`fi:və] – низька температура; supraclavicular fossae – надключична впадина;
to accompany [ə`kǎmpənǐ] – супроводжувати; patches [`pæt∫ǐz] – шматки;
disseminated [dǐsǐmǐ`neǐtǐd] – поширений; intracutaneously [ǐntrəkјυ`tænǐəslǐ] – внутрішньошкірно;
pronounced wheezing [prə`na υnst`wi:zǐŋ] – виразне важке дихання; purified protein [`pјυərǐ`fa ǐd`prəυti:n] – очищений протеін;
elicited [ǐ`lǐsǐtǐd] – виявлений; incidence [`ǐnsǐdǐns] – сфера дії;
mirror examination [`mǐrə ǐgzəmǐ`neǐ∫n] – обстеження за допомогою дзеркальця; speсimens [`spesǐmǐns] – зразки;
to obtain from culture [əb`teǐn frəm`kǎlt∫ə] – набути за рахунок живлення; smears [`smǐəz] – плями, мазки;
gastric washings [`gæstrǐk`wo:∫ǐŋz] – промивання шлунку; excised nodes [ǐk`sa ǐzd`nəυdz] – видалені нарости, випуклості;
incontrovertible finding [ǐnkəntrə`və:tǐbl
`fa ǐndǐŋ] – незаперечні результати аналізів; infiltrations [ǐnfǐl`treǐ∫nz] – просочування;
Inoculation [ǐnəυkјu:`leǐ∫n] – запобіжне щеплення; intolerance [ǐn`tolǐrəns] – нетерпимість;
fungi [`fǎndзǐ] – грибки, грибоподібні нарости; to suppress [sə`pres] – придушувати, стримувати;
Obstruction [əb`strǎk∫n] – перешкода; apprehensive [əprǐ`hensǐv] – кмітливий;
supplementary doses [sǎplǐ`mentərǐ`dəυzǐs] – додаткові дози;
to be discontinued [bǐ dǐskən`ti:nјυd] – бути зупиненим;
excessive exposure [ǐk`sesǐv ǐks`pəυзə] – надмірне піддавання;
Training Exercises:
Ex.1 Choose the correct variant:
1) Tuberculosis must be considered whenever…
a) convulsions are found;
b) blood abnormality is found;
c) pulmonary infiltrations are found;
2) Pulmonary tuberculosis is a specific infection characterized by the…
a) absence of white cells:
b) formation of tubercles in the lung;
c) formation of bacilli variants in the lung;
3) The following adversely affect the course of pulmonary disease. Except for:
a) malaria;
b) malnutrition;
c) strains;
4) The tuberculin skin test is based on:
a) skin chemical components;
b) skin tissues;
c) skin hypersensitivity;
5) The chief danger of hemorrhage in tuberculosis is:
a) aspiration of the infected blood;
b) heavy blood loss;
c) cough and rales;
Ex.2: Answer the following questions:
1) What are the essentials of diagnosis in case of pulmonary tuberculosis?
2) What are the primary symptoms of tuberculosis?
3) What are the symptoms in case of reinfection?
4) Is it important to make bacteriologic studies?
5) Do the patients use anti tuberculosis drugs in "childhood” infection? What are those?
Четвер, 21.11.2024, 08:40 | Приветствую Вас Гость | RSS
Главная | Регистрация | Вход
Актуальная Медицина
Здоровье человека превыше всего.
Это важно.
Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/
Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/
Поиск
Реклама
Нас смотрят
Ссылки.
Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму.
//crimearealestat.ucoz.ru/
Чат
© 2009 - 2024 АКТУАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Все права защищены
Бесплатный конструктор сайтов - uCoz
