Открытый артериальный проток. В изолированном виде составляет 16 24% от числа
всех больных с врожденными пороками сердца У 5--20% больных сочетается с другими
врожденными пороками сердца.
Артериальный проток расположен между стволом легочной артерии и начальным
отделом нисходящей аорты Он открывается в аорту на уровне отхождения
подключичной артерии или отступя 1
диаметр 0,5--
от строения стенок аорты и легочной артерии наличием большого количества
фиброзной соединительной ткани, в которой заключены отдельные пучки мышечных
волокон В стенках протока нередко обнаруживают воспалительные и дегенеративные
изменения Иногда вместо протока между тесно прилегающими друг к другу аортой и
легочной артерией имеется свищ.
Открытый артериальный проток в эмбриональном периоде -- нормальное
физиологическое состояние. Плацентарная кровь из правого желудочка и начального
отдела легочной артерии по более короткому пути, минуя сосуды нефункционирующих
легких, поступает в аорту и в большой круг кровообращения Вскоре после рождения
проток закрывается и замещается соединительной тканью. В постнатальном периоде
при функционирующем протоке значительная часть крови из левого желудочка и
восходящей аорты поступает по протоку в легочную артерию и затем из малого круга
кровообращения по легочным венам вновь возвращается в левые камеры сердца Таким
образом, часть циркулирующей крови совершает кругооборот по укороченному пути,
минуя большой круг кровообращения Направление и величина сброса крови из аорты
в легочную артерию определяется разностью давления в этих сосудах, диаметром и
величиной протока. При открытом артериальном протоке в первую очередь
увеличивается нагрузка на левый желудочек Ударный и минутный объем последнего
увеличивается на количество крови, сбрасываемой в малый круг кровообращения
Сброс артериальной крови может достигать 50--70% ударного объема левого
желудочка, что приводит к увеличению кровотока в сосудах легкого Развивается
ответная легочная гипертензия Последняя вначале имеет функциональный характер и
бывает обусловлена рефлекторным спазмом артерий легкого Этот спазм имеет
защитный характер, так как предотвращает переполнение легких кровью и развитие
отека Впоследствии в сосудах малого круга кровообращения развиваются вторичные
необратимые изменения, заключающиеся в гиперплазии капилляров, гипертрофии
мышечного слоя артериол, утолщении интимы, сужении просвета сосудов вплоть до
полной их облитерации В результате прогрессирующей легочной гипертензии
возрастает также нагрузка и на правый желудочек. Со временем давление в легочной
артерии возрастает настолько, что становится равным системному или даже
превышает его Сброс крови становится двунаправленным, т. е. наряду со сбросом из
аорты в легочную артерию появляется сброс из легочной артерии в аорту В далеко
зашедших- случаях сброс крови происходит в основном из легочной артерии в
аорту.
Клиника и диагностика: основные симптомы--одышка, усиливающаяся при нагрузке,
сердцебиение. Ребенок отстает в физическом развитии, часто болеет пневмонией. В
связи с наличием артериовенозного сброса цианоз у большинства больных не
выражен. Последний появляется при развитии так называемого синдрома
Эйзенменгера, в основе которого лежит резкая легочная гипертензия, появление
двунаправленного сброса крови При объективном исследовании над областью сердца
выслушивается непрерывный систоло-диастолический "машинный" шум, лучше всего
определяемый во втором межреберье слева от грудины. При нарастании легочной
гипертензии диастолический компонент шума исчезает и тогда над легочной артерией
выслушивается только систолический шум. На электрокардиограмме -- нормограмма или
признаки гипертрофии левого желудочка. При стойкой легочной гипертензии
появляются признаки правограммы
При рентгенологическом исследовании выявляют симптомы увеличенного
кровенаполнения сосудов малого круга кровообращения усиление легочного рисунка,
выбухание дуги легочной артерии, появление "ампутированных" артериальных ветвей.
При зондировании сердца наряду с увеличением давления в правом желудочке и в
легочной артерии в последней обнаруживают увеличение степени насыщения крови
кислородом по сравнению с насыщением ее в полости желудочка. При селективной
аортографии определяют поступление контраста из аорты в легочную артерию и
заполнение контрастированной кровью сосудистой сети обоих легких.
Осложнения открытого артериального протока: подострый бактериальный эндокардит,
аневризматическое расширение протока с последующим разрывом и кровотечением.
Лечение: только оперативное. Операцию выполняют под интубационным наркозом с
автоматической вентиляцией легких из левостороннего трансторакального доступа.
Артериальный проток выделяют, перевязывают двумя лигатурами и прошивают третьей
лигатурой, которую накладывают между двумя первыми или прошивают с помощью
специального аппарата (рис. 34). При широком протоке его пересекают, а концы
ушивают обвивным швом В случае аортолегочного свища операцию производят в
условиях искусственного кровообращения Дефект закрывают путем вшивания заплаты
из синтетического материала после продольного разреза восходящей аорты.
