Лекарственно-индуцированная
СКВ. Описано
достаточно большое количество случаев, когда в результате приема того или иного
лекарственного средства у больных развивались расстройства, напоминающие СКВ.
Одним из таких классических лекарственных средств является прокаинамид.
Характерные клинические особенности такого СКВ-синдрома состоят в сравнительно
умеренной выраженности симптомов, включающих артралгию, макуло-папулезную
сыпь, серозит, лихорадку, анемию и лейкопению. Аутоантитела при этой форме СКВ
имеют определенные особенности: 1) антинуклеарные антитела, если они
выявляются, то дают гомогенное свечение при центном исследовании; 2) как
правило, выявляются антигистоновые антитела; 3) антитела к нативной ДНК при
лекарственно-индуцированной СКВ никогда не выявляются.
После отмены подозрительного препарата симптоматика
исчезает через недель, однако
аутоантитела продолжают выявляться еще месяцев.
Следует
упомянуть об антифосфолипидных антителах, которые обнаруживаются приблизительно у 30% больных с
СКВ. Они являются причиной различного рода тромбоэмболических осложнений, таких
как инсульт, тромбоз полой (портальной) вены, тромбофлебит, эмболия легочной
артерии на разном уровне и др. Наличие у больных
СКВ антифосфолипидных антител
во многом определяет исход заболевания. Вместе с тем, риск тромбоэмболических
осложнений не у всех
больных с такими антителами одинаков. Риск выше в тех
случаях, когда одновременно с антифосфолипидными антителами выявляются
функциональные нарушения в системе свертывания крови. Наличие у больных СКВ
антифосфолипидных антител может быть причиной.
положительной реакции
Вассермана. Отсюда следует, что если без видимой причины выявляется
положительная реакция Вассермана, то следует заподозрить наличие
антифосфолипидных антител как ранний признак СКВ.
Наличие антифосфолипидных
антител у женщин (в том числе и без
СКВ) может
быть причиной возникновения привычных выкидышей,
поэтому в том случае, если в анамнезе у женщины повторяются
выкидыши во втором триместре беременности, следует сделать анализ на
антифосфолипидные антитела (несколько подробнее об этом
см. раздел "Иммунология репродукции").
У больных СКВ очень высок риск
развития инфекционных осложнений, которые довольно часто являются причиной
смерти. Чаще всего это наблюдается у больных с поражением почек и центральной
нервной системы, которым приходится назначать высокие дозы глико-кортикоидов и
цитостатиков; при этом инфекционные осложнения вызываются оппортунистической
инфекцией. Однако и у более сохранных больных СКВ склонность к инфекциям
(например, системные поражения, вызванные нейсерией, сальмонеллой,
грамположительными кокками) повышена. Причина этого — антителоиндуцированная
лейкопения и дисфункция гранулоцитов, снижение уровня комплемента, так
называемая функциональная аспления и др.
Лечение. К сожалению, стандартного
лечения, которое подошло бы любому больному СКВ, не существует. В каждом
отдельном случае, с
учетом индивидуальной
клинической картины, степени тяжести заболевания и лабораторных показателей
определяется та или иная тактика лечения. Из общих рекомендаций можно отметить
следующие: Включение в диету ненасыщенных жирных кислот;
2.
Запрет курения;
3.
Регулярная программа физических упражнений;
4.
Поддержание идеальной массы тела;
5. Использование
фотопротекторов, включая отказ от пребывания на солнце в середине дня.
При выявлении СКВ основное
лечение должно быть направлено на решение двух задач:
1)
предовращение антигенных стимулов или влияния факторов
окружающей среды, которые могли бы послужить пусковыми механизмами активации
заболевания;
2)
контроль за продукцией аутоантител с помощью
иммуносупрес-сивных воздействий.
Следует учитывать, что
некоторые лекарственные средства, а так-
же вакцины могут быть причиной обострения заболевания. Часто обо-
стрение развивается после инфекций, стрессов
и других
воздействий факторов окружающей среды.
Лекарственные
средства и методы, применяемые при лечении
больных СКВ
Нестероидные противовоспалительные препараты
Антималярийные препараты
Гидроксихлорохин (плаквенил)
Хлорохин
Кортикостероиды
Преднизон или преднизолон
Метилпреднизолон (в\в)
Иммуносупрессивные препараты (иммуносупрессоры) Азатиоприн
Циклоспорин А (сандиммун-неорал)
Противоопухолевые средства с иммунодепрессивным действием Метотрексат -Циклофосфамид Антибиотики Хлорамбуцил Андрогены 19-Нортестостерон Даназол
Эфферентные методы лечения
Плазмаферез, плазмасорбция
Лимфоцитоферез Диета
Аналоги арахидоновой кислоты Иммунотерапия
Иммуноадсорбция анти-ДНК-антител
Нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного
введения Моноклональные антитела против СБ4+ или СБ5+ клеток.
Для контроля за кожными
проявлениями СКВ достаточно эффективным может быть применение наружных
кортикостероидных препаратов. В начальных стадиях заболевания лечение
полиартралгий и полиартритов возможно с помощью нестероидных противовоспалительных
средств. В случае их неэффективности следует перейти к назначению
противомалярийных препаратов. Как правило, это гидро-ксихлорохин (плаквенил).
Этот препарат менее эффективен в лечении кожных и суставных проявлений, но
может задержать развитие системных поражений. Стартовая дозалобычно - 400 мг/день с постепенным
снижением до 200 мг/день, длительно. Необходимо контролировать возможные
осложнения со стороны глаз, поскольку препарат обладает токсичностью по
отношению к сетчатой оболочке.
Для
контроля за трудно поддающимися лечению кожными и суставными проявлениями
могут быть использованы низкие дозы кор-тикостероидов (преднизолон по 5—10 мг/день).
Высокие
дозы кортикостероидов и иммуносупрессивные препараты, как правило, назначают
при прогрессировании заболевания и вовлечении в процесс почек и других
органов.
Обычно при
обострении СКВ (волчаночный криз) назначают преднизолон per os в дозе 50—100 мг/день или прерывистую внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном (500—1000 мг). При достижении эффекта
(как правило, через несколько недель) дозу кортико-стероидов постепенно
снижают.
При
резистентности к глюкортикоидам и неэффективности другой терапии назначают
циклофосфамид, внутривенное введение которого (курсами по 4—6 недель; до 6
курсов и более) более эффективно и менее токсично, чем длительный ежедневный
прием per ск. При длительном пероральном введении возможен риск
развития инфекционных осложнений (herpes zoster), бесплодия (особенно у
женщин), опухолей, менее выражена токсичность по отношению к мочевому пузырю.
Азатиоприн
менее токсичен, чем циклофосфамид, однако моно-
терапия им при поражении почек менее эффективна. Он чаще исполь-
зуется как второй препарат в сочетании с преднизолоном, позволяя
снизить дозу последнего. В этих случаях нельзя снижать дозу корти-
костероидов ниже мг/день.
без риска повышения активности
заболевания.
О
механизме действия циклоспорина А более подробно будет сказано в разделе
"Ревматоидный артрит". Здесь же следует отметить,
что в
последние годы выявлена эффективность при нефротическом
синдроме новой лекарственной формы циклоспорина —
сандиммуна-неорала.
