КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА
Клиническая симптоматика острого лейкоза зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности внекостномоз-говых проявлений. Следует подчеркнуть, что абсолютно патогномо-ничных симптомов острого лейкоза не существует, это особенно относится к начальному периоду заболевания.
Варианты начала
Можно выделить следующие варианты начала острого лейкоза:
• острое начало заболевания — наблюдается у '/^ больных и характеризуется высокой температурой тела (иногда с ознобами), выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, болями при глотании, болями в животе. Такое начало заболевания, как правило, трактуют как грипп, ангину, ревматизм, острое респираторное
заболевание, а при болях в животе принимают за острый аппендицит, иногда в связи с высокой температурой тела больные попадают в инфекционную клинику с диагнозом «тиф». При остром начале заболевания правильный диагноз острого лейкоза обычно устанавливается не ранее 2-3 недель после появления первых симптомов;
• начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями — наблюдается у 10% больных и характеризуется профузным кровотечением различной локализации (носовым, желудочно-кишеч-ным, церебральным и др.);
• медленное начало — характеризуется развитием неспецифического симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лимфатических узлов, умеренными геморрагическими проявлениями и появлением небольших геморрагии на коже в виде «синяков». При медленном начале заболевания правильный диагноз ставится обычно через 4-6 недель, и решающую роль при этом играет исследование периферической крови;
• бессимптомное (скрытое) начало — наблюдается у 5% пациентов, общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное, при объективном исследовании, как правило, значительных изменений не обнаруживается, правда, иногда у некоторых больных целенаправленное исследование может выявить незначительное увеличение печени и селезенки. Заболевание выявляется при случайном исследовании периферической крови (при заполнении санаторно-курортной карты, прохождении медицинского осмотра при оформлении на работу и т.д.).
Стадия развернутой клинической картины
Стадия развернутой клинической картины острого лейкоза — развивается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокачественных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение температуры тела, головную боль.
Клиническую симптоматику развернутого периода можно сгруппировать в 5 основных синдромов:
• гиперпластический;
• геморрагический;
• анемический;
• интоксикационный;
• иммунодефицитный.
Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Он характеризуется безболезненным увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, миндалин (они значительно увеличиваются, становятся рыхлыми, могут затруднять дыхание). Возможно выраженное увеличение лимфатических узлов в средостении,
что может привести к сданлению верхней полой вены и нарушению оттока крови в правое предсердие (синдром верхней полой вены с основными клиническими проявлениями — одышкой, цианозом, отечностью шеи, набуханием шейных вен). Для гиперпластического синдрома характерны также гиперплазия десен и развитие тяжелого язвенно-некротического стоматита, при этом происходит язвенно-некротическое поражение миндалин, слизистой оболочки полости рта, распространяющееся на глотку, пищевод.
Появляется также выраженная болезненность при поколачивании костей за счет развития субпериостальных лейкемических инфильтратов. На коже появляются лейкозные инфильтраты в виде лейкемидов — распространенных красновато-синеватых папулообразных бляшек.
Тяжелым проявлением гиперпластического синдрома являются также выраженная болезненная инфильтрация яичек и поражение нервной системы — нейролейкемия (см. далее).
Геморрагический синдром — наблюдается у 50-60% больных острым лейкозом и является важнейшим проявлением заболевания. Он обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением ре-зистентности стенки сосудов, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов V, VII, протром-бина, фибриногена, повышением фибринолитической активности.
Геморрагический синдром проявляется обширными внутрикожны-ми кровоизлияниями, носовыми, желудочными, кишечными, почечными, легочными, маточными, внутрицеребральными кровотечениями. Выраженность кровотечений различная, они могут быть чрезвычайно выражены и послужить причиной смерти у 15-20% больных.
Анемический синдром — закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге (в связи с прогрессирующей инфильтрацией злокачественной лейкозной тканью костного мозга), интоксикацией и кровотечениями. Выраженность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге и, таким образом, анемию можно считать своеобразным барометром лейкоза.
Интоксикационный синдром закономерно сопровождает развернутый клинический период острого лейкоза и характеризуется выраженной общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью, когда поты становятся проливными), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, оссалгиями, тошнотой и рвотой.
Иммунодефицитный синдром. При остром лейкозе развивается им-мунодефицитное состояние, характеризующееся резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной функции лейкоцитов, снижением активности комплемента. Все это создает предпосылки для развития различных инфекционно-воспалительных процессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко развивается септическое состояние. Инфекционно-воспалительные заболевания, в первую очередь тяжелые пневмонии, часто приводят к гибели больных. Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза, трансфузионной реакции, инфаркта селезенки, тромбофлебита, что требует дифференциальной диагностики с инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая лихорадка) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следующими особенностями:
• температура тела ежедневно выше, чем 38.7 °С;
• длительность лихорадки более 2 недель;
• отсутствуют клинические проявления инфекции;
• отсутствуют аллергические механизмы лихорадки;
• отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпирическую антибактериальную терапию;
• быстро исчезает после приема напроксена и других нестероидных противовоспалительных средств;
• посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору, вирусную инфекцию отрицательные;
• программное лечение острого лейкоза цитостатическими средствами вызывает стойкую нормализацию температуры тела. У больных острым лейкозом часто развивается синдром нейтропе-нии, при котором, как известно, очень высок риск развития инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее частыми возбудителями, являющимися причиной лихорадки при нейтропении являются грамотрицательные (синегнойная палочка, кишечная палочка, энте-робактер, протей); грамположительные (золотистый стафилококк, эпи-дермальный стафилококк, стрептококк зеленящий, пневмококк); анаэробные кокки и бациллы.
Одной из важнейших особенностей острого лейкоза является достаточно быстрое и раннее метастазирование лейкозных клеток, что приводит к развитию внекостномозговых проявлений заболевания.
Нейролейкемия
Под нейролейкемией (нейролейкозом) понимают развитие лейкозной инфильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы. Нейролейкемия обусловлена метастазированием бластных клеток в центральную нервную систему, происходящим двумя путями. Первый путь метастазирования бластных клеток — контактный, с костей черепа, позвоночника на твердую оболочку и дуральные воронки черепно-мозговых и спинальных нервов. Второй путь метастазирования — диапедезный — из сосудов мягкой мозговой оболочки в цереб-роспинальную жидкость и вещество мозга.
Нейролейкемия встречается у 12-18% больных острым лейкозом и резко ухудшает прогноз. При увеличении продолжительности жизни больных острым лейкозом на фоне программного лечения частота развития нейролейкоза возрастает. Это обусловлено тем, что цитоста-тические средства, сдерживая лейкозный процесс и увеличивая
продолжительность жизни больных, не проникают через гематоэнце-фалический барьер, в связи с чем в центральной нервной системе создаются благоприятные условия для развития лейкозной инфильтрации. Наиболее часто нейролейкемия развивается при Т-ОЛЛ, моно-бластном и миеломоноцитарном лейкозе.
Клинические проявления нейролейкемии зависят от ее выраженности и локализации лейкозных инфильтратов. Различают несколько клинических форм нейролейкемии.
Менингеальная форма нейролейкемии проявляется интенсивными головными болями (вначале эпизодическими, а через 1-2 недели постоянными и очень сильными), тошнотой, рвотой, выраженной светобоязнью, гипералгезией, симптомами раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига). Одновременно, как правило, наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (застойные диски зрительных нервов при офтальмоскопии, появление на рентгенограммах черепа пальцевидных вдавлений). При исследовании цереброспинальной жидкости наблюдаются плеоцитоз за счет бластов (количество бластов в 1 мкл колеблется от нескольких десятков до нескольких тысяч), повышенное количество белка, сниженное количество глюкозы.
Энцефалитическая форма нейролейкемии характеризуется симптомами поражения головного мозга. У больных появляются интенсивные головные боли, нарушения сна (сонливость или бессонница), возможны бред, галлюцинации, часто наблюдается выраженная за-торможенность больных. Наряду с этим появляется очаговая симптоматика в виде признаков поражения ядер черепно-мозговых нервов, парезов мимической мускулатуры, языка. Могут иметь место тони-коклонические судороги, гемипарезы, моторная афазия.
При исследовании цереброспинальной жидкости обнаруживаются небольшое количество белка, повышение уровня глюкозы при нормальном цитозе.
Менингоэнцефалитическая форма нейролейкемии характеризуется сочетанием симптоматики менингеальной и энцефалитической форм, а при исследовании цереброспинальной жидкости определяются плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, снижение уровня глюкозы.
Диэнцефальная форма нейролейкемии развивается при поражении диэнцефально-мезэнцефальной области и проявляется патологической сонливостью, нарушением терморегуляции (гипертермия, извращение нормального суточного ритма температуры, изотермия), развитием булимии (в то время как при отсутствии нейролейкемии аппетит резко снижен или даже отсутствует), жаждой, полиурией, нарушением дермографизма, повышением артериального давления. Поражение мезэн-цефальной зоны может проявляться птозом век, парезом взора кверху. Иногда у больных наблюдается симптоматика атрофии зрительных нервов различной степени выраженности. Исследование цереброспинальной жидкости выявляет нормальный или незначительно повышенный цитоз, повышение количества белка, снижение содержания глюкозы.
Менингомиелитическая форма нейролейкемии характеризуется появлением нижних парапарезов, нарушением походки, выраженными нарушениями функции тазовых органов, развитием корешковых симптомов. Исследование цереброспинальной жидкости выявляет нормальный цитоз и значительное повышение содержания белка (белково-клеточная диссоциация), повышение содержания глюкозы.
Полирадикулоневриттеская форма нейролейкемии характеризуется нарушением функции различных черепно-мозговых нервов, чувствительности в дистальных отделах рук и ног, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, часто болезненностью при пальпации нервных стволов.
Для диагностики нейролейкемии, кроме тщательного неврологического обследования, используются данные анализа церброспинальной жидкости, нейроофтальмологическое исследование, компьютерная томография головного мозга. Особое значение имеет исследование клеточного состава цереброспинальной жидкости, нередко для более точного определения принадлежности клеток к тому или другому виду бластов приходится использовать моноклональные антитела, цитогенетический метод, определение ядерной терминальной дезоксинуклеопздилтрансферазы (TdT). Использование этих методов особенно важно для диагностики поражения нервной системы на ранних этапах заболевания и при минимальной выраженности клинической симптоматики нейролейкемии.
Поражение мочеполовой системы
Лейкозная инфильтрация яичек («тестикулярный лейкоз»). Тести -кулярная инфильтрация односторонняя или двусторонняя чаще является отражением рецидива лейкоза, хотя может наблюдаться и в период первой атаки. Наиболее часто поражение яичек наблюдается при остром лимфобластном лейкозе (обычно при Т-ОЛЛ, пре-В-ОЛЛ и 0-ОЛЛ), среди нелимфобластных форм инфильтрация яичек наблюдается при миеломоноцитарном лейкозе.
Поражение яичек наблюдается у 20% мужчин в период постановки диагноза и в 33% случаев после индукции ремиссии.
Лейкозная инфильтрация яичек проявляется их увеличением, чаще односторонним. Увеличенное яичко плотно, обычно безболезненное (реже наблюдается боль при пальпации). Кожа над пораженным яичком имеет цианотичный оттенок. Лейкозный характер поражения яичек может быть доказан результатами цитологического анализа пунктата яичек. При наличии лейкозной инфильтрации яичек увеличивается вероятность рецидива лейкоза. У некоторых больных наряду с увеличением яичек наблюдается также увеличение придатка яичка.
Поражение полового члена. У больных острым и хроническим мие-лоидным лейкозом может наблюдаться приапизм (длительная, болезненная эрекция). Он обусловлен лейкозной инфильтрацией кавернозных тел и исчезает после системной химиотерапии или локальной лучевой терапии. У некоторых больных острым лимфовдным лейкозом развиваются вторичные по отношению к лейкозной инфильтрации поверхностные изъязвления полового члена.
Лейкозная инфильтрация предстательной железы и уретры. Чаще наблюдается при остром лимфобластном лейкозе, но может развиваться также при хроническом миелолейкозс и неходжкинской лим-фоме, проявляется нарушением мочеиспускания, возможно развитие стриктуры уретры. Увеличение предстательной железы легко распознается с помощью ультразвукового исследования.
Лейкозная инфильтрация мочевого пузыря. Может развиваться при остром лимфобластном лейкозе в отдельных случаях. Клинически это проявляется гематурией, дизурией. Указанная симптоматика требует дифференциальной диагностики с опухолями мочевого пузыря.
Лейкозная инфильтрация яичников. Поражение яичников, особенно в начальном периоде лейкоза, прижизненно диагностируется нечасто. На вскрытии лейкозная инфильтрация яичников обнаруживается у 25-30% женщин, погибших от лейкоза.
Клинически поражение яичников характеризуется их увеличением (чаще вовлекается левый яичник). Увеличение яичника обычно обнаруживается при гинекологическом и УЗ-исследовании. У некоторых больных увеличенный, плотный, безболезненный яичник можно прощупать при пальпации живота в подвздошной области.
При одновременном вовлечении в лейкозный процесс матки появляются обильные кровянистые выделения, в которых можно обнаружить в большом количестве лейкозные (бластные) клетки.
Поражение органов пищеварения
Поражение пищевода. Лейкемическая инфильтрация пищевода — редкое проявление лейкоза, однако при остром лимфолейкозе описаны дисфагия (Al-Rashid, Hamed, 1971), а при остром миелоидном лейкозе — дисфагия и обструкция пищевода, обусловленные специфическим лейкозным поражением.
Поражение желудка. Лейкемическая инфильтрация желудка не считается частым проявлением острого лейкоза. Описаны случаи массивной лейкозной инфильтрации желудка с задержкой эвакуации желудочного содержимого при остром и хроническом лейкозах, неходжкинской лимфоме (Prolla, Kirsner, 1964). Наряду с этим при остром лейкозе достаточно часто наблюдается пептическая язва желудка и гиперацидное состояние, особенно при остром лимфоид-ном лейкозе. Следует учитывать, что изъязвление слизистой оболочки желудка может быть следствием цитостатической терапии
больных лейкозом.
Поражение кишечника. Лейкозная инфильтрация кишечника обнаруживается при остром лейкозе достаточно часто, причем тонкий кишечник поражается чаще, чем толстый. Одним из наиболее опасных осложнений является некротизирующий энтероколит, обычно поражающий подвздошную и слепую кишки. Описаны также некроз всего толстого кишечника с развитием перфорации и перитонита. Тяжелое поражение кишечника — некротизирующая энтеропатия также может быть следствием цитостатической терапии острого лейкоза.
Поражение печени. Лейкозная инфильтрация печени наблюдается практически при всех формах острого лейкоза, а также при развитии бластного криза у больных хроническим миелолейкозом, и может быть диффузной или очаговой. Более закономерна диффузная лейкозная инфильтрация. При остром миелоидном лейкозе наиболее характерно расположение лейкемических инфильтратов в периваскулярных пространствах, в то время как при остром и хроническом лимфолейкозе — преимущественно в портальных полях. Гепатомегалия также может быть результатом гипертрофии гепатоцитов при лейкемии.
При пальпации определяется плотная консистенция печени, поверхность ее обычно гладкая, редко имеется выраженная ее болезненность.
Функциональная способность печени нарушена в различной степени. Иногда, несмотря на значительную гепатомегалию, функция ее страдает незначительно. Наиболее важным проявлением тяжелой печеночной дисфункции является желтуха, при этом следует учитывать возможность различного ее генеза. Желтуха может быть обусловлена присоединением вирусного гепатита, бактериального холангита, токсическим влиянием цитостатической терапии, а иногда существующей параллельно с лейкозом опухолью печени. Одной из причин желтухи может быть обструкция желчевыводящих путей увеличенными лимфоузлами, а также гемолиз эритроцитов.
Лейкозные инфильтраты в портальных полях могут вызывать развитие портальной обструкции, портальной гипертензии и варикозное расширение вен пищевода. Следует также подчеркнуть, что печеночный фиброз с развитием портальной гипертензии может быть следствием лечения метотрексатом.
Лейкозная инфильтрация селезенки. Увеличение селезенки разной степени выраженности наблюдается почти у всех больных острым лейкозом. При остром миелобластном, реже — при лимфобластном лейкозе могут развиваться инфаркты селезенки в связи с нарушением кровотока в ней за счет лейкозных инфильтратов и агрегатов клеток. Инфаркт селезенки проявляется интенсивными болями в области левого подреберья или нижних отделов левой половины грудной клетки, увеличением селезенки, появлением шума трения брюшины над поверхностью селезенки. Инфаркт селезенки легко распознается с помощью метода ультразвуковой диагностики.
Во время ремиссии острого лейкоза иногда наблюдается персисти-рующая спленомегалия, и это не всегда является результатом инфильтрации селезенки лейкозными клетками. Предполагается, что гипертрофия селезенки отражает аутоиммунный ответ с образованием антител к клеточным продуктам, появляющимся вследствие химиотерапии.
Поражение почек
Лейкозная инфильтрация почек при остром лейкозе чаще отмечается в виде очаговых пролифератов, но в ряде случаев наблюдаются диффузная инфильтрация почек и увеличение их размеров. По данным X. М. Рамазановой (1985), нефромегалия имеет место у 11% больных
Клинико-лабораторных параллелей между степенью увеличения почек и выраженностью нарушений функции почек не существует. Нередко бывает так, что выраженная нефромегалия совершенно не имеет никаких клинико-лабораторных проявлений.
Для выявления поражения почек у больных острым лейкозом применяются ультразвуковое исследование почек, радиоизотопная реногра-фия, пробы по Зимницкому и Нечипоренко, общий анализ мочи (возможны протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия), .проба Реберга-Тареева, определение бактериурии, внутривенная пиелография. Наиболее часто поражение почек проявляется изменениями мочи, а эк-страренальные симптомы (артериальная гипертензия, отеки) отсутствуют. Более тяжелые поражения почек проявляются не только протеинури-ей, микрогематурией, но и повышением артериального давления, появлением отеков, гиперазотемией. Наиболее выраженное повреждение почек может привести к развитию острой почечной недостаточности.
Поражение легких
При остром лейкозе наблюдается пролиферация бластных клеток в межальвеолярных перегородках, в перибронхиальной, периваскуляр-ной ткани, а также на висцеральной и париетальной плевре. Чаще эти изменения бывают при остром лимфобластном и реже — при остром миелоидном лейкозе. Клинически лейкозная инфильтрация легких проявляется кашлем, иногда кровохарканьем, одышкой, крепитацией или мелкопузырчатыми хрипами в различных отделах легких. Диффузная лейкозная инфильтрация легких может привести к тяжелой дыхательной недостаточности рестриктивного типа. Это проявляется выраженной одышкой, диффузным серым цианозом, значительным снижением жизненной емкости легких, гипоксемией, повышением парциального напряжения углекислоты в крови. У больных острым лимфобластным лейкозом возможно сдавление бронхов увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами и лейкозными инфильтратами. Возможен распад лейкозных легочных инфильтратов с образованием каверн. У некоторых больных наблюдается очаговая или диффузная лейкозная инфильтрация плевры, что клинически проявляется симптоматикой фибринозного или экссудативного плеврита.
Для диагностики поражения плевры и легких при лейкозе используются рентгенография легких, анализ мокроты и плевральной жидкости (могут обнаруживаться бласты).
Поражение сердца
Лейкозная инфильтрация сердца при остром лейкозе определяется редко. Ее клиническими проявлениями могут быть расширение границ сердца, тахикардия, аритмии, одышка, глухость сердечных тонов, диффузные изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса по данным эхокардиографии. Может развиваться симптоматика экссудативного перикардита при вовлечении в патологический процесс перикарда. У больных острым лейкозом описана также полная атриовентрику-лярная блокада в связи с лейкозной инфильтрацией межжелудочковой перегородки, а поражение синусового узла проявляется синдромом слабости синусового узла, различными нарушениями сердечного ритма. Возможно поражение миокарда в связи с цитостатической терапией острого лейкоза.
Поражение эндокринной системы
Выраженные нарушения эндокринных желез, обусловленные лейкозной инфильтрацией, нечасто наблюдаются при остром лейкозе. Описаны лейкозная инфильтрация и кровоизлияния в щитовидную железу, надпочечники. Однако снижения функции щитовидной железы обычно не бывает, у многих больных возможно снижение глюкокорти-коидной функции надпочечников. Острая надпочечниковая недостаточность может послужить причиной смерти больных острым лейкозом. Инсулинзависимый сахарный диабет описан у ряда больных острым лимфобластным лейкозом, инсулиннезависимый сахарный диабет — при остром миелобластном лейкозе.
У некоторых больных острым лейкозом развивается лейкозная инфильтрация гипоталамо-гипофизарной зоны, что может проявляться симптоматикой гипопитуитаризма.
Клиническая симптоматика и диагностика гипофункции эндокринных желез описаны в соответствующих главах руководства «Диагностика болезней внутренних органов».
Поражение костно-мышечной системы
Поражение костей достаточно часто наблюдается при остром лейкозе, что проявляется болями в костях (у детей чаще в области длинных трубчатых костей, у взрослых — в области ребер, позвонков), иногда патологическими переломами вследствие выраженного остео-пороза. Изменения костной системы чаще наблюдаются при остром лимфобластном лейкозе. Боли в костях чаще обусловлены кортикальной деструкцией и периостальными наслоениями, боли в спине связаны с поражением позвонков. Поражение костей диагностируется на основании клинических проявлений и данных рентгенографии костей. Характерны повышенная прозрачность и уменьшение тел позвонков, остеопороз костей. Лейкозная инфильтрация мышц — явление достаточно редкое. Описано сочетание полимиозита неизвестной этиологии с острым миелоидным лейкозом (Evans, Hilton, 1964).
Поражение глаз
Лейкозные инфильтраты могут обнаруживаться в различных отделах глаз, наиболее часто в области сосудистой оболочки, сетчатки, диска зрительного нерва, стекловидного тела, переднего отдела глаза. Поражение глаз наблюдается в развернутой стадии и в фазе ремиссии. Клинически это проявляется болью в глазах, светобоязнью, слезотечением, снижением остроты зрения. При офтальмологическом исследовании
выявляются интенсивная инъекция конъюнктивы, анизокория, инфильтрация радужной оболочки, отек роговицы. Офтальмоскопия выявляет на сетчатке желтовато-белые очаги лейкозной инфильтрации, а также выраженные очаги геморрагии. У некоторых больных развивается вторичная глаукома.
Инфильтрация кожи
Лейкемическая инфильтрация кожи наблюдается у 13% больных с острым миелоидным лейкозом и лишь у 1% больных с острым лимфобластным лейкозом. Значительно чаще лейкемическая инфильтрация кожи наблюдается при остром моноцитарном лейкозе. При остром миелоидном лейкозе лейкозные поражения кожи выглядят в виде плотных диффузных, слегка выступающих над кожей образований различного цвета — от темно-коричневых до красных, иногда это узелковые образования. Лейкозные кожные инфильтраты располагаются на разных участках тела, иногда они обнаруживаются на волосистой части головы, в проекции ребер, костей таза. Кожные лейкемиды могут сопровождаться интенсивным кожным зудом.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови — важнейший метод исследования, который позволяет предположить, а в ряде случаев диагностировать острый лейкоз. Основными изменениями общего анализа крови при остром лейкозе являются:
• анемия — характернейший признак острого лейкоза, обусловлена снижением продукции эритроцитов в связи с замещением нормального красного кроветворного ростка лейкозными клетками, кровотечениями, иногда гемолизом. Анемия обычно нормохромная, нор-моцитарная, в некоторых случаях наблюдается макроцитоз;
• ретикулоцитопенш;
• тромбоцитопенш, количество тромбоцитов редко бывыет нормальным или снижено умеренно;
• изменение общего количества лейкоцитов — значительное увеличение количества лейкоцитов наблюдается у 15-20% больных острым лейкозом (более 100 х ΙΟ'/л) за счет лейкозных клеток (лейкемическая форма лейкоза), у остальных больных количество лейкоцитов в периферической крови может оказаться увеличенным незначительно (сублейкемическая форма) или даже снижено (алей-кемическая форма). Таким образом, при алейкемической форме лейкоза наблюдается синдром панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
• бластемия — появление бластов в периферической крови, иногда в значительном количестве. Властные клетки практически при всех формах острого лейкоза выглядят крупными клетками, с большим
ядром (оно занимает почти всю клетку), которое отличается нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. Цитоплазма бластов представлена узким ободком голубоватого или голубовато-сероватого цвета с единичными мелкими гранулами или без гранул. Микроскопическая картина бластов более подробно описана далее в разделе «Особенности клинического течения нелимфобластных (миелоидных) лейкозов». Здесь же следует подчеркнуть, что, как указывает А. И. Воробьев, «безусловно обязательным для диагностики является установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой-тонкосетчатой с равномерными окраской и калибром нитей хроматина)». При лейке-мической форме острого лейкоза количество бластов в периферической крови может быть большим (от 5-6 до 80-90%), при алейкемической форме количество бластов невелико или они отсутствуют;
• уменьшение количества зрелых нейтрофилов;
• феномен «провала» («лейкемического зияния») — отсутствие (выпадение) промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, т.е. практически полное отсутствие юных, палочкоядерных лейкоцитов и малое количество сегментоядерных лейкоцитов. В ряде случаев возможно появление в периферической крови молодых клеток, но более зрелых, чем бласты (например, промиелоцитов), однако их количество, а также количество следующих за ними более зрелых клеток, невелико и феномен «провала» сохраняется;
• исчезновение эозинофилов и базофилов',
• увеличение СОЭ.
Анализ пунктата костного мозга (миелограмма) — является обязательным в постановке диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком в диагностике заболевания.
Для острого лейкоза характерны следующие данные миелограммы:
• количество бластов составляет 30% и более от числа всех клеток (количество бластов может достигать 80-95%). Одновременно может наблюдаться анаплазия бластных клеток — наличие складчатости, вдавлений, фрагментации, вакуолизация ядра. Если количество бластов не превышает 20%, говорят о малопроцентном лейкозе (см. «Миелодиспластический синдром»);
• выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакарио-цитарного ростков, что проявляется резким уменьшением количества соответствующих клеток.
Следует заметить, что пунктаты костного мозга больного острым лейкозом и мазки периферической крови следует хранить постоянно. Это объясняется, во-первых, возможностью неправильной оценки препаратов в одной лаборатории и необходимостью изучения препаратов в другой лаборатории; во-вторых, необходимостью сравнения предыдущих и последующих стернальных пунктатов в ходе лечения цитостатическими средствами. Кроме того, следует учесть, что у
var container = document.getElementById('nativeroll_video_cont'); if (container) { var parent = container.parentElement; if (parent) { const wrapper = document.createElement('div'); wrapper.classList.add('js-teasers-wrapper'); parent.insertBefore(wrapper, container.nextSibling); } }
