ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)
и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы .
Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально,
перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании
стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.
Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при
которых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящая грыжа может
быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный
короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на
уровне
выше
этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и
смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж
пищеводного
отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении
продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и
других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К
развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной
ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие
повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к
желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии").
Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые
боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в
подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко
больных наблюдают терапевты по поводу стенокардии. Боль усиливается в
горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах
туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит
желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,
изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит
перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической
стриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает
скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,
дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания.
Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом
эзофагите.
Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
имеет рентгенологическое исследование.
Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в
положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).
При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки
кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения
пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение
газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.
Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком
кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем
рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия
целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,
кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,
определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных
дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными
внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод",
"Специальные методы исследования").
Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,
кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное
отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка
или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах
возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.
При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого
грыжи, степени смещения окружающих органов. Замыкательная функция кардии не
нарушена (нет симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать
желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает
перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной
области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При
ущемлении наблюдаются резкие боли, рвота с примесью крови.
При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии грудной клетки выявляют в
заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем
жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению
к диафрагме, изучают состояние перемещенной в грудную клетку части желудка и ее
взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при
подозрении на язву полип или на рак желудка.
Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение
желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение
повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым
изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих возникновение
рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть
небольшими порциями 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. В
зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую
диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать большое количество
белков. Назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства,
местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные
средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного
отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры
пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных
с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод").
При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирургическое лечение в
связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных
органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади
пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии
операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных
оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.
