Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 41

Гостей: 41

Користувачів: 0

Чат

ПОДОСТРЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ:
================================

Впервые был описан более 100 лет тому назад. Его в разные
времена называли болезнью Ослера, болезнью Жаку и т.д. Нередко
заболевание возникает на фоне ревматического порока сердца.
Раньше подострый септический эндокардит рассматривали как
эволюцию ревматизма, но затем было показано, что он может пора-
жать и интактное сердце. Сейчас его рассматривают как самостоя-
тельное заболевание.

ЭТИОЛОГИЯ:
---------

Подострому септическому эндокардиту часто предшествуют раз-
личные инфекционные заболевания, ангины, осложнения после абор-
тов, иногда после хирургических вмешательств и травм.
Возбудитель заболевания - чаще всего зеленящий стрептококк,
реже стафилококки, пневмококки, грибы Кандида. Часто заболеванию
предшествует попадание в кровь маловирулентных агентов, номально
заселяющих полость рта, носоглотку, верхние дыхательные пути и
др. Проходящая бактериемия наблюдается после экстракции зубов,
тонзилэктомии, катетеризации мочевыводящих сутей, после родов,
абортов и т.д. В норме эта бактериемия бесследно проходит через
несколько дней.
Для возникновения заболевания важно снижение сопротивляемос-
ти организма из-за предыдущей сенсибилизации. Заболеваемость по-
вышается также в период стихийных бедствий, войн и т.д. Можно
получить и экспериментальную модель заболевания - это сепсис в
предварительно сенсибилизированном организме. Часто болезнь раз-
вивается у больных с ревматическими пороками сердца, при наличии
изменений внутренней оболочки артерий. Более редко болезнь пора-
жает интактное сердце.

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Поражается эндокард.
2. Имеет место системное вовлечение ретикуло-эндотелиальной
системы, вызывающее генерализованное поражение сосудов.
3. Вовлекаются также другие органы ретикуло-эндотелиальной
системы(печень, селезенка).
4. При попадании бактерий в кровь они прежде всего оседают
на клапанах сердца, причем чаще на аортальных. В дальнейшем кла-
паны сами становятся источником инфекции, реже страдает митраль-
ный клапан, еще еже - трехстворчатый.

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ:

Имеет место некробиоз, фибриноидное набухание, преимущест-
венно язвенный эндокардит, возможно возникновение язвенно-боро-
давчатого эндокардита. При этом пролиферация практически не вы-
ражена, что приводит к быстрой деформации клапана. Поражается
печень: наблюдаются явления септического гепатита. В селезенке
происходит гипертплазия пульпы, возможно формирование некрозов.
При поражении почек возникают очаговый или диффузный нефриты.
Часто наблюдается генерализованное системное поражение сосудов,
главным образом мелкого калибра. И возникает токсикоаллергичес-
кий васкулит.
Могут быть и тромбоэмболические осложнения преимущественно
по большому кругу кровообращения. Что обуславливается полипоз-
но-язвенным эндокардитом(а при ревматизме - только полипозный
эндокардит).

КЛИНИКА:
-------
Клиника складывается из:
1. Генерализованного васкулита.
2. Поражения клапанов по типу тромботического эндокардита.
3. Сепсиса.
Раньше наблюдалось острое начало заболевания с ознобами и
высокой температурой. В настоящее время чаще наблюдается подост-
рое течение: заболевание начинается постепенно, температура суб-
фебрильная, резкая слабость, потливость, снижение аппетита, сни-
жение массы тела, ознобы.

При внешнем осмотре выявляется бледность кожных покровов с
желтоватым оттенком. Характерен геморагический синдром: петехии,
синяки, носовые кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, иногда
субарахноидальные кровоизлияния. Петехии чаще обнаруживаются на
коже в области ключиц, у основания ногтевого ложа, на конъюнкти-
ве глаз и слизистой рта.

Причины возникновения геморрагического синдрома:
- нарушение проничаемости сосудистой стенки(васку-
лит).
- увеличение селезенки и нарушение ее функции, что
проявляется тромбоцитопенией. Ярко выражено угне-
тение кроветворения: анемия, бледность.
Синдром Лукина-Лидмана - геморрагические петехии на слизис-
тых и под ногтями. Иногда находят красные болезненные узелки,
впервые описанные Ослером(узел Ослера), которые возникают из-за
поражения капилляров. При длительном течении заболевания обнару-
живаются ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных
палочек. Легкая желтушность обусловлена возникновением токсичес-
кого гепатита(кожа цвета "кофе с молоком"). Увелечение пече-
ни(гепатомегалия) может быть связана с двумя причинами: токси-
ческий гепатит, сердечная недостаточность.
В начале заболевания температура гектическая с сильными раз-
махами, значительно изнуряющая больного. Однако, возможен и суб-
фебрилитет. Постепенно формируются симптомы поражения сердца:
- первым поражается аортальный клапан. Формируется
его недостаточность. Возникает систолический шум
над аортой.
- если страдает миокард(миокардит),то на первый план
будут выступать симптомы сердечной недостаточности.
- возникают аритмии.
Возможно формирования надрывов и перфораций створок, разрыв
хорд или папиллярных мышц, что резко ухудшает гемодинамику.
Заболевание особенно тяжело протекает при тромбоэмболических
осложнениях, связанных с явлениями эндокардита:
- инфаркт миокарда из-за эмболии в коронарной арт-и.
- инфаркт почки при попадании эмбола в сосуды почки.
- инфаркт селезенки, иногда с последующим развитием
абсцесса.
- эмболия сосудов головного мозга - инсульт.
- эмболия сосудов кишечника и конечностей с соот-
ветствующей симптоматикой.
Общим для указанных осложнений является болевой синдром и
коллаптоидное состояние. Нарастают признаки восталения. Темпера-
турная реакция выражена. Функция соответствующего органа резко
страдает.
В случае длительного течения подострого септического эндо-
кардита страдают почки. Возникают:
1. Очаговый нефрит, который проявляется мочевым синдромом,
протеинурией, гематурией, цилиндры в моче.
2. Диффузный гломерулонефрит - проявляется артериальной ги-
пертензией, нерезко выраженными отеками. Температура может сни-
жаться, что иногда является поводом для постановки ошибочного
диагноза гломерулонефрита, как самостоятельного заболевания.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:
------------------------
1. Проводят повторные посевы крови, особенно на высоте лихо-
радки, озноба. Приблизительно в 40% случаев высевается стафило-
кокк, в 60% - зеленящий стрептококк и другие возбудители. Это
является абсолютным признаком заболевания.
2. Клинический анализ крови:
- отмечается умеренная нормохромная анмемия без ре-
тикулоцитоза;
- тенденция к лейкопении с большим сдвигом влево до
юных нейтрофилов. При ревматизме отмечается лейко-
цитоз, что важно для дифференциальной диагностики;
Лейкоцитоз при септическом эндокардите может отме-
чаться в случае тромбоэмболических осложнений.ъ
- эозинофилия;
- моноцитоз;
- тромбоцитопения;
- частым признаком явялется токсическая зернистость
лейкоцитов;
- СОЭ резко увеличена до 50-70 мм/час;
- электрофореграмма белков крови обнаруживает норму
или гипергамма-глобулинемию;
- формоловая! проба типично положительна;
3. Ложно положительна реакция Вассермана, Кана.
4. Анализ мочи наиболее информативен в случаях длительного
течения, когда уже развивается нефрит: протеинурия, микрогемату-
рия.
5. Тесты по выявлению геморрагического синдрома: симптом
щипка, жгута.
6. Иногда в крови обнаруживается ревматоидный фактор, отме-
чается снижение уровня комплемента.
Анемия, лейкопения, тромбоцитопения связаны с явлениями ги-
перспленизма.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
----------------------------

1. Проводят с ревматизмом. Для ревматизма характерно:
- при ревматизме отмечаются боли в суставах, их ви-
димые изменения в 30% случаев. Возможны не артрал-
гии, а полиартрит.
- чаще формируется митральный порок, а аортальный
только при повторных атаках.
- нарушаются проводящие системы сердца, нередко воз-
никает атриовентрикулярная блокада(удлинение ин-
тервала PQ).
- симптомы геморрагического диатеза отсутствуют.
- при ревматизме явлений гиперспленизма не отмечает-
ся.
- нет утолщения ногтевых фаланг в виде барабанных
палочек.
- практически не поражаются почки.
- в сомнительных случаях посевы крови при ревматизме
стерильны.
- в дифференциальной диагностике помогает определе-
ние титра антител(антистрептолизина и антигиалуро-
нидаз).

2. Сиситемная красная волчанка(СКВ). Для нее характерно:
- страдают преимущественно женщины, а подострый сеп-
тический эндокардит встречается чаще у мужчин.
- часто поражаются серозные оболочки и возникает пе-
рикардит, плеврит.
- эритема на лице в виде бабочки.
- посевы крови стерильны.
- тромбоэмболических осложнений не бывает.
- LE-розетки в крови.
3. Диффузный гломерулонефрит:
- при нем не бывает периода длительной предшествую-
щей лихорадки.
- при гломерулонефрите не формируется порок сердца.
- спленомегалия отсутствует.
- нет тромбоэмболических осложнений.
- гемокультура стерильна.
4. Сифилитический аортит:
- явления геморрагического диатеза отсутствуют.
- увеличения паренхиматозных органов не происходит.
- есть симптомы сифилитического аортита и признаки
поражения других органов(нервной системы, костной).

ЛЕЧЕНИЕ:
-------

Госпитализация обязательна. Показан строгий постельный ре-
жим. Диета без особых ограничений, однако при признаках сердеч-
ной недостаточности количество NaCl ограничивают.
1. Антибиотикотерапия: в ходе лечения необходимо повторно
определять чувствительность флоры к выбранному препарату. При
чувствительности к пенициллину(зеленящий стрептококк) его назна-
чают в больших доза: 10 млн. Ед/сут. в/м. Если пенициллин вызы-
вает аллергические реакции, то назначают антибиотики цефалоспо-
ринового ряда: Цефалотин, Цефалоридин и др. Пенициллин обычно
комбинируют со Стрептомицином, что позволяет уменьшить суточную
дозу Пенициллина.
При золотистом стафилококке эффективен Линкомицин.
При грамм(-) возбудителях показано применение Неомицин, Ка-
намицин.
Если в течении 3-4 суток применение антибиотика не дает эф-
фекта , его заменяют на другой или назначают комбинацию антибио-
тиков. Возможно в/в введение препаратов.
2. Десенсибилизирующие средства: Димедрол, Пипольфен.
3. Глюкокортикоиды: Преднизолон назначают в дозе 20-30
мг/сут. в течении 7-10 дней. Начинают прием препарата через 2-3
дня после курса десенсибилизирующей терапии.
4. Общеукрепляющая терапия : витамины, дробное переливание
крови.
5. Препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки:
витамин "С" 2-4 г/сут. , Рутин 0.1 3 раза/сут., Глюконат(хлорид)
кальция, витамин "К".

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат