Стопа
Кости стопы во многом похожи на кости кисти; особенно это касается костей пальцев и им предшествующих плюсневых костей.
Кости пальцев. В них различают три фаланги: дистальную, среднюю и проксимальную, причем в 1-м пальце, как и на руке, средняя отсутствует. Однако, в отличие от руки, 1-й палец по длине приблизительно равен 2-му, а по толщине и ширине существенно его превосходит. Тела и суставные поверхности пальцевых фаланг ноги похожи на соответствующие тела и поверхности фаланг руки, с некоторыми существенными для нас отличиями. Во-первых, на боковых (латеральной и медиальной) поверхностях пальцевых фаланг ноги нет гребешков, характерных для фаланг руки, а в целом боковые поверхности в случае стопы больше, особенно ближе к основанию проксимальных фаланг. Во-вторых, подошвенная поверхность проксимальных фаланг в поперечном сечении выпукла, а не слегка вогнута, как у руки. И в-третьих, фаланги пальцев ноги существенно меньше по величине, чем фаланги пальцев руки, что несколько затрудняет их идентификацию и массаж.
Плюсневые кости имеют вытянутое тело, выпуклое сверху и чуть заостренное снизу. По форме они напоминают пястные, но с существенными отличиями.
Их головки несколько вытянуты по вертикальной оси и как бы сплющены с латеральной и медиальной стороны. Основания плюсневых костей, их проксимальные концы, довольно массивны и в сечении фронтальной плоскостью образуют как бы треугольники с вершиной, направленной латерально-вниз у 1-й кости, вниз у 2-й кости, медиально-вниз у 3-й и 4-й костей и медиально - у 5-й кости. При этом 2-я плюсневая кость расположена выше 1-й и 3-й, 3-я выше 4-й, а 4-я выше 5-й, так что все вместе их верхние поверхности образуют выпуклый свод стопы (рис. 2.4).
Идентификация костей плюсны и особенно предплюсны, то есть проксимальной половины стопы, поначалу может представлять известные трудности для массажиста, так как они примыкают друг к другу довольно плотно, а суставные сумки нередко натянуты весьма туго. Тем не менее с практикой это умение приходит; кроме всего прочего, пальцы массажиста учатся определять границы между соседними костями не только тактильно, но и по разнице в их эфирной энергии, это умение полезно во многих случаях, а особенно при идентификации черепных швов. Автор, однако, рассматривает в этой книге лишь тактильный аспект идентификации.
Итак, идентификация плюсневых костей. Головки плюсневых костей отчетливо проступают с тыльной стороны, если пальцы ноги согнуть до отказа. Если же пальцы до отказа разогнуть, то эти головки легко пальпируются с подошвенной стороны. Шейка и тела плюсневых костей отчетливо пальпируются вплоть до соединения соседних тел в проксимальной части костей.
Несколько большую трудность представляет идентификация оснований плюсневых костей, в частности, границ между ними и их проксимальных границ. Тыльная граница между основаниями 1-й и 2-й плюсневых костей отчетливо пальпируется как узкий желобок, идущий в проксимальном направлении от точки соединения тел этих костей на тыльной поверхности стопы. Аналогично, с чуть большим трудом, так как соответствующие желобки более узкие, определяются тыльные границы между остальными парами соседних плюсневых костей; массажисту помогает также то обстоятельство, что тыльные стороны оснований этих костей немного выпуклы.
Бугристость 5-й плюсневой кости (рис. 2.1) отчетливо прощупывается, а зачастую и контурируется как бугорок примерно в середине латерального края стопы - здесь начинается граница между этой костью и кубовидной костью, идущая в медиально-дистальном направлении. Граница между основаниями плюсневых костей и расположенными от них в проксимальном направлении клиновидными и кубовидной при небольшом навыке легко определяется: клиновидные и кубовидные кости находятся в месте соединения с плюсневыми чуть выше, при переходе на них ощущается небольшой порожек. Медиальная граница между 1-й плюсневой и медиальной клиновидной костью легко пальпируется как отчетливая канавка.
Дистальный ряд костей предплюсны представлен четырьмя уже упоминавшимися костями: медиальной клиновидной, промежуточной клиновидной, латеральной клиновидной и кубовидной (они в какой-то мере соответствуют кости-трапеции, трапециевидной, головчатой и крючковидной костям запястья), а также ладьевидной костью. Верхние, тыльные, поверхности этих костей образуют выпуклую линию, идущую поперек стопы, - поперечный ее свод (рис. 2.5). В частности, тыльная поверхность медиальной клиновидной кости круто наклонена в медиальную сторону (почти вертикальна), тыльная поверхность промежуточной клиновидной кости практически горизонтальна, а тыльные поверхности латеральной клиновидной и кубовидной костей наклонены в латеральную сторону под углом около 45 градусов к горизонтальной плоскости. Теперь рассмотрим эти кости подробнее.
С дистальной стороны кости находится большая суставная поверхность, соприкасающаяся с 1-й плюсневой костью. На латеральной стороне кости располагаются две суставные поверхности: спереди небольшая, сочленяющаяся со 2-й плюсневой костью, а сзади поверхность побольше, соприкасающаяся с промежуточной клиновидной костью. И, наконец, задняя (проксимальная) поверхность кости граничит с ладьевидной костью.
Промежуточная клиновидная кость, os cuneiforme intermedia, напоминает клин острием вниз (к подошве), причем его "острие" находится выше нижних концов как латеральной, так и медиальной клиновидных костей, за счет чего стопа в ее середине при взгляде со стороны подошвы кажется вогнутой. Кость имеет четыре суставных поверхности, которые приблизительно можно рассматривать как плоские.
С дистальной стороны кости располагается суставная поверхность, расположенная во фронтальной плоскости и граничащая со 2-й плюсневой костью. С медиальной стороны располагается суставная поверхность, несколько наклоненная в медиальную сторону и граничащая с медиальной клиновидной костью. С латеральной стороны находится наклоненная в латеральную сторону суставная поверхность, сочленяющаяся с латеральной клиновидной костью. И с проксимальной стороны находится суставная поверхность, располагающаяся во фронтальной плоскости и граничащая с ладьевидной костью.
Латеральная клиновидная кость, os cuneiforme laterale, расположена острием клина вниз и немного в медиальную сторону; ее верхняя (тыльная) поверхность имеет отчетливый скат в латеральную сторону. Кость имеет пять суставных поверхностей, в первом приближении плоских.
С дистальной стороны кости располагается суставная поверхность, сочленяющаяся с 3-й плюсневой костью. Плоскость, в которой лежит эта поверхность, вертикальна, но не является фронтальной: она направлена немного в латеральную сторону.
На медиальной стороне кости расположены две суставные поверхности: спереди (дистально) небольшая площадка, соприкасающаяся с 2-й плюсневой костью, и сзади - поверхность, сочленяющаяся с промежуточной клиновидной костью. Плоскость последней поверхности наклонена в латеральную сторону.
С латеральной стороны кость несет суставную поверхность, тоже наклоненную в латеральную сторону и соприкасающуюся с кубовидной костью.
На вертикальной проксимальной границе кости располагается суставная поверхность, граничащая с ладьевидной костью; ее плоскость направлена вперед и несколько латерально.
Кубовидная кость, os cuboideum, в малой степени напоминает куб, ибо ее форма довольно неправильна. Ее шероховатая тыльная поверхность имеет отчетливый скат в латеральную сторону - больший, чем латеральная клиновидная; все суставные поверхности кости почти плоские.
В своем дистальном конце кость несет две суставные поверхности: с медиальной стороны для сочленения с 4-й плюсневой костью, а с латеральной - для сочленения с 5-й. Обе поверхности, можно считать, вертикальны, но если медиальная направлена вперед и лишь немного в латеральную сторону, то латеральная смотрит вперед-латерально под углом около 45 градусов к фронтальной плоскости.
С медиальной стороны кубовидная кость граничит с латеральной клиновидной; соответствующая суставная поверхность наклонена в латеральную сторону. Задняя (проксимальная) суставная поверхность кости расположена приблизительно во фронтальной плоскости и граничит с передней поверхностью пяточной кости.
В проксимальной части медиальной поверхности кости имеется небольшая суставная площадка, где кубовидная кость граничит с ладьевидной.
Ладьевидная кость, os naviculare, располагается проксимальнее клиновидных и с медиально-тыльной стороны стопы. Ее медиально-тыльная поверхность имеет отчетливый скат в медиальную сторону под углом около 45 градусов и заканчивается с медиальной стороны выпуклой бугристостью ладьевидной кости, а латерально-тыльная поверхность кости имеет скат под тем же углом в латеральную сторону.
Дистальная поверхность кости двумя небольшими гребешками разделена на три слегка вогнутые суставные поверхности, где ладьевидная кость сочленяется с клиновидными; при этом суставная поверхность, граничащая с медиальной клиновидной костью, больше и ниже поверхности, граничащей с промежуточной клиновидной. Все три поверхности в первом приближении плоские и вертикальные, но латеральная немного развернута в латеральную сторону, а остальные две можно приблизительно считать расположенными во фронтальной плоскости.
С латеральной стороны кости, в дистальной ее части, расположена небольшая суставная площадка - граница с кубовидной костью.
С проксимальной стороны ладьевидной кости расположена обширная вогнутая суставная поверхность, сочленяющаяся с головкой таранной кости.
Таранная кость, talus имеет довольно сложную форму и ответственную функцию - она единственная из всех костей стопы соприкасается с костями голени; со всех сторон прикрыта другими костями и прощупывается лишь местами, узкими полосками. В ней различают массивное тело, находящееся сзади (проксимально), и направленную вперед головку, заканчивающуюся выпуклой шаровидной ладьевидной суставной поверхностью, граничащей с соответствующей костью. Между головкой и телом имеется небольшое сужение - шейка таранной кости.
Нижняя поверхность таранной кости служит местом ее опоры на пяточную (рис. 2.7). Эта поверхность разделена глубокой бороздой таранной кости на две части: вогнутую заднюю пяточную суставную поверхность, расположенную сзади и латерально, и в совокупности слегка выпуклые и лежащие рядом и расположенные спереди и медиально среднюю и переднюю пяточные суставные поверхности. Сама борозда идет горизонтально и от задне-медиального к передне-латеральному краю таранной кости, располагаясь прямо над аналогичной бороздой пяточной кости.
С медиальной стороны кости располагается толстый отросток - опора таранной кости, на верхней поверхности которого располагаются рядом слегка вогнутые средняя и передняя суставные таранные поверхности, на которые налагаются соответствующие суставные поверхности таранной кости. Латерально и сзади указанные поверхности отделены отчетливой бороздой пяточной кости, по другую (то есть задне-латеральную) сторону от которой находится выпуклая и наклоненная вперед задняя суставная таранная поверхность.
Сзади снизу пяточная кость образует массивный бугор пяточной кости.
Идентификация костей предплюсны. Рассмотрим теперь клиновидные кости.
Тыльная поверхность медиальной клиновидной кости направлена в медиальную сторону и почти вертикальна, в то время как тыльная поверхность промежуточной клиновидной кости горизонтальна. По этому признаку нетрудно приблизительно определить границу между ними, а пальпирование ее уточнит, обнаружив узкую щель. Щель между промежуточной и латеральной клиновидными костями можно искать как продолжение щели между основаниями 2-й и 3-й плюсневых костей; по пути от второй щели к первой пальпируется небольшая вмятина, соответствующая границе между латеральной клиновидной и 2-й плюсневой костями. Щель между латеральной клиновидной и кубовидной костями может быть найдена как продолжение щели между 3-й и 4-й плюсневыми костями. В месте соединения латеральной клиновидной, кубовидной, 3-й и 4-й плюсневых костей на тыльной поверхности стопы прощупывается отчетливая ямочка.
У медиального конца ладьевидной кости легко прощупывается твердый вырост - это бугристость ладьевидной кости (рис. 2.1). Если идти от нее вперед, то быстро опознается медиальный край щели между ладьевидной и медиальной клиновидной костями. Если подниматься по этой щели вверх, то она превращается в щель между ладьевидной и промежуточной клиновидной костями. Двигаясь далее в латеральном направлении поперек стопы, легко прощупать наклоненную уже в латеральную сторону тыльно-латеральную поверхность ладьевидной кости и на ее переднем крае щель между ладьевидной и латеральной клиновидной костями. В самой латеральной точке этой щели имеется мягкая ямочка, нередко болезненная, соответствующая месту соединения ладьевидной, латеральной клиновидной и кубовидной костей.
Немного назад и вверх от бугристости ладьевидной кости можно прощупать щель между этой костью и головкой таранной кости и пройти вдоль этой щели, двигаясь поперек стопы латерально и вниз, а затем немного вниз, до отчетливо прощупываемой мягкой ямки, находящейся на месте передне-латерального выхода борозд пяточной и таранной костей; это углубление называется пазухой предплюсны. Сразу вниз от него по тыльно-латеральной стороне стопы можно прощупать узкую щель между пяточной и кубовидной костями (первая в месте соединения чуть выше, особенно если оттянуть вторую вниз).
Прямо под медиальной лодыжкой на 2-3 см ниже ее нижнего конца легко прощупать твердый бугорок - это опора таранной кости. Между ней и бугристостью ладьевидной кости располагается выпуклый медиальный край головки таранной кости - его легко прощупать, как и верхне-медиальную и верхнюю части поверхности этой головки вплоть до передней части медиальной и латеральной лодыжек. Над задней оконечностью опоры таранной кости прощупывается небольшая ямка - задне-медиальный выход борозд пяточной и таранной кости сразу под медиальной лодыжкой, на уровне ее заднего края. Двигаясь еще далее назад, можно прощупать задний отросток таранной кости, точнее, его медиальный бугорок, сразу под ним находится щель между таранной и пяточной костями. Сзади эту щель пропальпировать сложно (в частности, мешает ахиллово сухожилие), но с латеральной стороны, особенно спереди от латеральной лодыжки, она прощупывается сравнительно легко.
Идентификация костей и суставов предплюсны. В целом предплюсна состоит из малоподвижных суставов, однако в каждом из них имеется определенный объем движений, и если его актуализировать и отмассировать связки и мышцы стопы, то она оказывается удивительно мягкой, пластичной и податливой.
Массаж каждой отдельной кости следует проводить начиная с идентификации всех ее границ с соседними костями: в большинстве случаев эти границы пальпируются с тыльной или боковой стороны как узкие канавки. После этого массируем ее тыльную поверхность эллиптическим массажем Ковшиком или Стрелой, а затем переходим к массажу суставных поверхностей.
Суставные поверхности костей предплюсны, за исключением таранной, почти плоские (в какой-то мере седловидным является пяточно-кубовидный сустав, но и его смело можно массировать как плоский), поэтому основной прием, которым мы пользуемся при массаже суставных поверхностей, это притирание, а если суставная сумка совсем расслабилась, то и поперечное растяжение. Технически это выглядит так: массажист идентифицирует две соседние кости и с тыльной стороны щель между ними, после чего захватывает первую кость с тыльной и подошвенной стороны одной своей рукой, а вторую кость тем же способом другой рукой. Затем, удерживая первую кость неподвижно, двигает вторую попеременно вверх-вниз, то есть в тыльно-подошвенном направлении. В случае притирания массажист дополнительно прижимает кости друг к другу, в случае поперечного растяжения, наоборот, отводит их одну от другой. Осуществляя эти движения, следует учитывать особенности наклона суставных поверхностей, подробно описанные выше, сдвигая кости одну относительно другой всегда приблизительно в направлении, параллельном плоскости суставов. Например, сустав между 4-й и 5-й плюсневыми костями имеет плоскую суставную поверхность, наклоненную под углом около 45 градусов в латеральную сторону, поэтому, массируя этот сустав, мы фиксируем основание 4-й плюсневой кости и смещаем основание 5-й в латерально-тыльную, а затем в медиально-подошвенную сторону, а не просто вверх-вниз.
Особого внимания требует таранно-пяточно-ладьевидный сустав. Смежные суставные поверхности ладьевидной и таранной костей массируем притиранием, прижимая первую ко второй, удерживая таранную кость вместе с пяточной на месте и поворачивая ладьевидную вместе с дистальной частью стопы в плоскости подошвы попеременно в латеральную и медиальную стороны. Аналогично, но с растягиванием вместо прижимания, производится поперечное растяжение.
Производя массаж таранно-пяточного сустава, следует иметь в виду, что соответствующая (верхняя) суставная поверхность пяточной кости разделена бороздой на две части: вогнутую передне-медиальную над опорой таранной кости и выпуклую задне-медиальную и соответствующие изгибы имеются на нижней поверхности таранной кости, поэтому притирание в этом суставе производится в два этапа. Сначала массажист одной своей рукой фиксирует таранную кость вместе с обеими лодыжками и прижимает к ней сзади пяточную, отведя ее в латеральную сторону, после чего перемещает задний конец пяточной кости вверх-вниз - так массируется задняя суставная поверхность пяточной и таранной костей. Затем повторяем этот же прием, но пяточная кость отводится влево, прижимается к таранной вверх и перемещается вперед-назад - так массируются средние и передние суставные поверхности. Поперечное растяжение в суставе можно осуществлять, фиксируя таранную кость вместе с лодыжками, оттягивая от нее пяточную кость вниз-назад и перемещая последнюю параллельно самой себе горизонтально в латерально-медиальном направлении.
Маргинальные зоны предплюсны это прежде всего узкие суставные щели, которые пальпируются с тыльной и боковой сторон стопы и в которые, после массажа сустава притиранием и поперечным растяжением, можно пытаться войти двойным перекатом поперечной Кисточкой, выйдя в случае полного успеха с подошвенной стороны; при этом следует учитывать направление суставной щели. В щель между таранной и ладьевидной костями можно входить двумя Гребешками одновременно с тыльной и медиальной сторон, а в щель между таранной и пяточной - с медиальной (над опорой таранной кости) и латеральной сторон.
Следующая категория маргинальных зон - это тоннели, прободающие стопу насквозь с тыльной стороны до подошвенной и находящиеся в местах соприкосновения трех и более костей предплюсны. Этих тоннелей много, и каждый из них может быть пройден односторонним или двусторонним Ершиком, но наиболее важными автору представляются тоннели, проходящие в местах стыка:
медиальной и промежуточной клиновидной и 2-й плюсневой костей;
2-й и 3-й плюсневых и латеральной клиновидной костей;
3-й и 4-й плюсневых, латеральной клиновидной и кубовидной костей;
ладьевидной, латеральной клиновидной и кубовидной костей;
пяточной, кубовидной, ладьевидной и таранной костей.
Мышцы стопы.
Короткий разгибатель пальцев стопы, m. extensor digitorum brevis (рис. 2.8), находится на тыльной стороне стопы. Проксимальный конец мышцы прикрепляется к дистальной части тыльной поверхности пяточной кости. Следуя в дистально-медиальном направлении, брюшко делится на четыре маленьких брюшка, переходящие в сухожилия, прикрепляющиеся к основаниям средних фаланг 2-го - 5-го пальцев (иногда сухожилие, разгибающее мизинец, отсутствует).
Функция: разгибает 2-й - 5-й пальцы стопы, отводя их при этом несколько латерально.
Короткий разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis brevis располагается медиально рядом с предшествующей мышцей. Проксимальная часть брюшка прикрепляется рядом с предшествующей мышцей; идя в направлении к большому пальцу, брюшко сужается и около основания 1-й плюсневой кости превращается в сухожилие, прикрепляющееся к тыльной стороне проксимальной фаланги большого пальца.
Идентификация. Брюшки вышеописанных мышц слегка контурируются на тыльно-латеральной поверхности стопы, если попросить клиента с усилием разогнуть пальцы. При этом на худой стопе отчетливо проступают толстые сухожилия двух других мышц - длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца, к которым и прикрепляются на уровне головок плюсневых костей тонкие и практически не прощупываемые сухожилия рассматриваемых мышц.
Массаж. Сначала двойным перекатом подушечкой пальца массируем места прикрепления мышц, затем массируем брюшки по направлению волокон, начиная от проксимального места прикрепления фронтальным эллиптическим массажем гребешком.
Подошвенный апоневроз - довольно толстый, особенно в средней своей части, соединительнотканный листок, покрывающий нижнюю поверхность стопы спереди от пяточного бугра. Опытный массажист развивает чувствительность пальцев, позволяющую ему ощущать подкожные ткани, - в частности, толщину апоневрозов и их границы. Вообще массаж сухожилий и сухожильных растяжений (апоневрозов) очень важен, так как они нередко собирают на себе большое количество негативной для организма энергии и информации. В качестве основного приема очищения и восстановления апоневрозов автор предлагает мягкое поскребывание их ногтями (см. описание массажа ладонного апоневроза). Этот прием может вызвать у клиента защитную реакцию в виде чувства щекотки; в этом случае стопу предварительно можно попытаться промассировать Ковшиком от оснований пальцев к пятке глубоким эллиптическим массажем.
Тщательно промассировав апоневроз, можно переходить к массажу мышц подошвенной поверхности стопы.
Функция: сгибает и слегка отводит в медиальную сторону большой палец.
Идентификация. Мышца определяется и частично (в своей средней части) контурируется на медиально-подошвенном крае стопы, если с усилием согнуть бол
