ЧАСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Plexus cervicalis (шейное сплетение)
Образуется из соединения передних ветвей CI, СII, СIII и СIV спинальных нервов, лежит под m. sterno-cleido-mastoideus на шее и дает начало ряду нервов, из которых остановимся на рассмотрении лишь нескольких.
N. occipitalis minor (СII — CIII), малый затылочный нерв, чувствительный, иннервирующий кожу задней поверхности го¬ловы и частично — ушной раковины . При раздражении нерва возникают сильные боли (затылочная невралгия; болезненны точки выхода нерва при пальпации (позади m. sterno-cleido-mastoidei). Расстройства чувствительности обнаруживаются в зоне иннервации нерва.
N. auricularis magnus (CIII) — большой ушной нерв, чувстви¬тельный. Иннер-вирует кожу нижне-боковой поверхности лица и частично ушной раковины. При поражении нерва наблюдаются расстройства чувствительности, нередко и боли в указанной зоне.
Nn. supraclaviculares (CIII — CIV) — надключичные нервы, чувствительные. Иннервируют кожу надключичной, подключич¬ной, верхнелопаточной областей и верхне-наружного отдела плеча (см. рис. 4). При поражении их возникают нарушения чувст-вительности в соответствующей зоне и боли.
N. phrenicus (СIII — CIV) — нерв диафрагмы, смешанный. Двигательные волок-на иннервируют мышцу диафрагмы, чув¬ствительные — плевру, перикард, диафрагму и брюшину, покры¬вающую нижнюю поверхность последней. Поражения n. phrenici вызыва-ют паралич диафрагмы, одышку, затруднение в кашлевых движениях; при раздражении нерва может наблюдаться икота, одышка и боли, распространяющиеся в область над-плечья, плечевого сустава, шей и грудной клетки. Для распознава¬ния поражения диафрагмы имеет значение рентгеноскопия грудной клетки («парадоксальные» движе-ния диафрагмы на стороне поражения n. phrenici).
Plexus brachialis (плечевое сплетение)
Плечевое сплетение составляется из волокон передних вет¬вей V, VI, VII, VIII шейных, I и II грудного спинальных нервов
Первичные пучки сплетения образуются: верхний — от слия¬ния V и VI шейных, средний является продолжением VII шейной и нижний образуется от слияния VIII шейной и I и II груд¬ных передних ветвей (рис. 83).
Первичные пучки сплетения расположены в надключичной ямке.
Поражение корешков и первичных стволов
Поражение всего плечевого сплетения, вызывает вялый ат¬рофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпо-радиального рефлексов. При высоких поражениях сплетения при¬соединяется поражение лопаточных мышц и сим¬птом Горнера .
Поражение СV—CVI корешков или верхнего первичного пучка сплете¬ния (паралич Эрб — Дюшенна) ведет к выпаде¬нию функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. biceps, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachio-radialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего пуч¬ка присоединяется выпа¬дение функции и лопа¬точных мышц (mm. sup¬ra- и infraspi-natus, subscapularis, serratus anterior). Угасает сгибательно-локтевой и может быть ослаблен карпо-радиальный рефлексы.
Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением проксимального отдела верхней ко: нечности при сохранно¬сти функции кисти и пальцев. В этом слу-чае распределение анестетической зоны — по корешковому (CV — CVI) типу, на наружной поверхности плеча и предплечья (
Поражение СVIII — DII корешков или первичного нижнего пучка сплетения (па-ралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нер¬вов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки. В результате возникает дистальный паралич с преимущественным пора-жением и атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти — так называемый ниж-ний паралич сплетения. При высоком поражении, до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Горнер. Чувствительность нарушается по корешковому (СVIII — DII) типу, на внут¬ренней поверхности кисти, предплечья и плеча
Первичные пучки сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из пе-редних ветвей верхнего и среднего пучков (CV, CVI; СVII) составляется вторичный наружный пучок (fasciculus lateralis). Из передних же ветвей нижнего пучка (CVIII—DII) составляется вторичный внутренний пучок (fasciculus medialis). Нако-нец, из всех задних ветвей первичных пучков (CV, CVI, СVII, СVIII, DI, DII) об-разуется вторичный задний пучок (fasciculus posterior). Наименования вторичных пучков обуслов¬лены расположением их относительно a. axillaris, вокруг которой они расположены.
Вторичные пучки сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образу-ют нервные стволы верхней конечности: наружный пучок, — n. musculo-cutaneus и верхнюю ножку n. mediani; задний пучок. — n. axillaris и n. radialis, и внутрен-ний пучок. — n. ulnaris, нижнюю ножку n. mediani и пn. cutanei brachii и anti-brachii mediales
Поражение наружного пучка сплетения вызывает полное нарушение функции n. musculo-cutanei, частичное — n. mediani (волокон его верхней ножки, в частности m. pronator teres) и ограниченное — n. radialis (mm. brachio-radialis, supinator).
Поражение внутреннего пучка сплетения и поражение нижнего первичного пучка дают сходную клиническую картину, т. е. комбинацию поражения n. ulnaris, nn. cu-tanei brachii et anti¬brachii mediales и частичного поражения n. mediani, его нижней ножки. Симптома Горнера в данном случае, как при более ди¬стальном пораже-нии, не наблюдается (см. выше).
Поражение заднего пучка характеризуется комбинацией поражения n. axillaris и n. radialis (за исключением сохраненных mm. brachio-radialis и supinator). Сходство с клинической кар¬тиной поражения среднего первичного пучка состоит в одинако¬вом выпадении функции n. radialis; разница же в том, что при поражении первичного среднего пучка функция n. axillaris со¬храняется, но вместо этого час-тично нарушается функция n. mediani, его верхней ножки.
Таким образом, волокна нижнего первичного пучка переходят в состав вторич-ного внутреннего пучка сплетения, что обусловливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при поражении первичного среднего и вторичного заднего пучков, но в первом случае — в комбина-ции с частичным поражением n. mediani, a во втором (задний пучок) — с поражением n. axillaris.
Функция n. axillaris выпадает как при поражении первич¬ного верхнего, так и вторичного заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.
Наконец, n. musculo-cutaneus страдает одинаково и при по¬ражении первичного верхнего и вторичного наружного пучков, но в. первом случае — в комбинации с n. axillaris, а во втором — с частичным поражением n. mediani.
Первые свои ветви n. medianus, как и n. ulnaris, отдает только на пред¬плечье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем про¬тяжении от подмышечной ямки до верх¬них отделов предплечья одинакова.
При поражении n. mediani в средней трети предплечья, при котором сохра¬няются ветви, отходящие к m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palma¬ris longus, m. flexor digitorum sublimis, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг паль¬цев не страдают. При еще более низких пора-жениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев (m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus), и тогда все симптомы поражения ограничивают¬ся поражением мышц thenaris, lumbrica¬les и нару-шениями чувствительности в типичной зоне.
Основными тестами для определения двигательных рас¬стройств, возникающих при поражении срединного нерва, являются следующие.
1. При сжатии руки в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются
2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невозможно, как и «царапанье» указательным пальцем по столу при плотно прилегающей к нему кисти.
3. При пробе большого пальца (см. выше) больной не мо¬жет удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрям-ленным большим пальцем (m. adductor pollicis от сохраненного n. ulnaris),
N. cutaneus brachii media1is (кожный внутренний нерв плеча)
Чувствительный нерв, волокна которого возникают из CVIII — DI, ча¬стично и DII корешков и проходят в составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения и иннервируют кожу внут-ренней поверхности плеча.
N. cutaneus antibrachii medialis (кожный внутренний нерв предплечья)
Чувствительный нерв, волокна которого начинаются из тех же СVIII — DII корешков и проходят в соста-ве сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения и иннервируют кожу внутрен-ней поверхности предплечья.
При поражении нерва возникают нарушения чувствительности, возможно, и боли в зоне предплечья
Изолированные поражения на¬званных нервов редки. Поражение их чаще входит в клиническую картину повреждения нижнего или внутреннего пучков сплетения или наблюдается в комбинации с поражениями других нервов ко¬нечности.
Nn. thoracales (грудные нервы)
Nn. thoracales являются смешанными спинальными нервами (состав¬ляющимися из корешков DI — DХII (или ThI — ТХII).
Как все спинальные нервы, они по выходе из межпозвоночного канала де¬лятся на задние и передние ветви. Передние ветви I — II торакальных нервов при¬нимают участие в образовании плечевого, а передняя ветвь XII нерва — поясничного спле-тений. Задние ветви гг. posteriores, иннервируют двигательными волокнами мышцы спины и чувствительными — кожу спины (
Передние ветви, rr. anteriores, называются межреберными нервами (nn. in-tercostales). Посредством rr. communicantes они связаны с ганглиями симпатиче-ского пограничного ствола.
Двигательные волокна межреберных нервов (от шести верх¬них) иннервируют мышцы грудной клетки, принимающие уча¬стие в акте дыхания (mm. serrati, levatores costarum, intercosta¬les, subcostales, transversus thoracis). Двигательные волок-на от шести нижних межреберных нервов иннервируют мышцы брюш¬ного пресса (mm. recti, obliqui и transversi abdominis).
Чувствительные волокна межреберных нервов иннервируют кожу наружной (rr. cutanei lateralis) и передней поверхностей (rr. cutanei anteriores) грудной клетки и живота а также плевру и брюшину.
При поражении межреберных нервов возникают боли и расстройства чувствительности в соответствующих зонах, а при по¬ражении нижних шести нервов, кроме того, утрата брюшных рефлексов и парез мышц брюшного пресса.
Межреберная невралгия может достигать значительной ин¬тенсивности; боли носят опоясывающий характер. При редко наблюдающемся одновременном поражении межпозвоночных узлов (ганглионеврите) наблюдается высыпание пузырьков herpes zoster на участках кожи, иннервируемых пораженными нервами.
При поражениях rr. posteriores грудных нервов, если они множественны, развиваются парезы длинных мышц спины (mm. spinales и др.), лордоз, затруднения в движениях туловища и т.д. Расстройства чувствительности при этом возникают на спине
Plexus lumbalis (поясничное сплетение)
Поясничное сплетение составляется из передних ветвей LI, LII, LIII, части LIV и DХII спинальных нервов. Образует 3 поясничные петли (ansae): первая из LI и LII; вторая из LII—LIII и третья — из LIII—LIV. Сплетение расположено кзади от m. psoas major и кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков . Поражение поясничного сплетения вызы¬вает комбинированный паралич бедренного и запирательного нервов и нарушение функции n. cutanei femoris lateralis, причем повреждение бедренного нерва носит все черты высокого его поражения (см. ниже). Та же клиническая картина возникает при поражении LI — LIV корешков; при повреж-дении Lv кореш¬ка, входящего в крестцовое сплетение, присоединяется изоли¬рованный от других симптомов поражения седалищного нерва паралич m. tibialis anterioris (LV — тыльная флексия — разги¬бание стопы).
Основными нервами, исходящими из поясничного сплетения, являются следую-щие.
N. femoralis (cruralis — бедренный нерв)
Смешанный нерв, составляющийся из волокон LII, LIII и LIV корешков.
Двигательные волокна нерва иннервируют m. ilio-psoas, m. quadriceps и др.; чувствительные — кожу нижних двух третей передней поверхности бедра (n. cutaneus femoris anterior) и пе¬редне-внутренней поверхности голени (n. saphenus).
При поражении бедренного нерва ниже пупартовой связки невозможно разгиба-ние голени, заметна атрофия m. quadricipitis, утрачен коленный рефлекс, нарушена чувствительность в зоне, соответствующей иннервации n. sapheni (см. рис. 96).
При повреждении нерва выше пупартовой связки присо¬единяются расстройства чувствительности на передней поверх¬ности бедра, и, наконец, при самых высоких, наиболее редких поражениях, страдает функция m. ilio-psoas, что обусловливает невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении. Походка боль¬ного затруднена.
При раздражении нерва обнаруживается симптом Вассермана: в положении боль-ного на животе поднимание выпрям¬ленной ноги или сгибание голени в коленном сус-таве вызывает боль в паховой области или по передней поверхности бедра, по ходу нерва (растяжение n. femoralis).
N. obturatorius (запирательный нерв)
Нерв смешанный, составляется из волокон LII, LIII и LIV корешков. Дви¬гательные волокна иннервируют в основном всю группу приводящих бедро мышц (mm. adductores) и m. obturator externus. Чувствительные во-локна (г. cutaneus n. obturatorii) иннервируют нижнюю половину внутренней поверхности бедра. При поражении n. obturatorii приведение ноги затруднено, не¬возможно наложение одной ноги на другую (mm. adductores); за-труднен так¬же поворот ноги кнаружи (m. obturator externus). Чувствительные расстройства обнаруживаются на внутренней поверхности бедра (см. рис. 96).
N. cutaneus femoris lateralis (наружный кожный нерв бедра)
Чувствительный нерв, составляющийся из волокон LII — LIII корешков и иннервирующий кожу наруж-ной поверхности бедра. При поражении нерва возникают расстройства чувствительности в зоне его иннервации (см. рис.96); раздражение его сказывается появлением парестезий в виде «ползания мура¬шек», онемения, по-калывания в той же территории кожи (meralgia paraesthetica, или болезнь Рота).
N. genito-femoralis (бедренно-половой нерв)
Смешанный нерв из LI — LII корешков. Двигательные волокна (n. spermaticus externus) иннервируют m. crema. ster и tunica dartos, чувствительные (пп. lumbo-inguinalis, spermaticus internus) — кожу передней и внут-ренней поверх¬ностей бедра в верхней трети.
При поражении нерва угасает рефлекс кремастера и возникают расстройства чувствительности в соот-ветствующей зоне
Plexus sacralis (крестцовое сплетение)
Крестцовое сплетение составляется из волокон передних ветвей LV, SI, SII и части волокон LIV и SIII спинальных нервов и состоит из двух нижних поясничных и двух верхних крестцо¬вых петель (ansae): из LIV — LV, LV — SI, SI — SII и SII — SIII. Сплетение расположено на передней поверхности крестца. Исходящие из него нервы выходят через большое седалищное. отверстие. При посредстве части волокон передней ветви Liv спинального нерва крестцовое сплетение соединяется с пояснич¬ным .
Поражение крестцового сплетения или корешков, из кото¬рых оно составляется, вызывает выпадение функции всех нервов, из него исходящих.
N. ischiadicus (седалищный нерв)
Смешанный, самый мощный нерв человеческого тела, состав¬ляющийся из волокон LV, SI, SII и SIII корешков
Лишь очень высокое поражение его выше ягодичной складки дает, кроме выпа-дения функций большеберцового и малоберцо¬вого нервов, выпадение функции мышц, иннервируемых нервом на бедре, т. е. невозможность сгибания голени (поражение mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus). Такие высокие поражения часто сопровождаются одновременным пора¬жением и n. cutanei femoris posterioris (см. ниже). Естественно, что при полном поражении седалищного нерва страдают функ¬ции обеих его ветвей — тибиального и перонеального нервов, что дает основной симптомокомплекс в виде полного паралича сто¬пы и пальцев, утраты рефлекса ахил-лова сухожилия и. анестезии почти всей голени и стопы (кроме зоны n. sapheni — см. рис. 96).
Поражения n. ischiadici могут сопровождаться жестокими болями. При раздра-жении нерва характерным является симптом Ласега: если больному в положении лежа на спине сгибать в тазобедренном суставе (поднимать) выпрямленную в колен¬ном суставе ногу, то возникает боль по ходу седалищного нерва, т. е. по задней по-верхности бедра и голени (первая фаза); если же согнуть ногу в коленном суставе, то дальнейшее сгибание в тазобедренном суставе происходит безболезненно (вторая фаза приема Ласега)
N. peroneus (малоберцовый нерв)
Нерв смешанный, является одной из двух основных ветвей седалищного нерва и возникает в основном из волокон LIV, LV и SI корешков.
Двигательные волокна иннервируют, главным образом, раз¬гибатели стопы (m. tibialis anterior), разгибатели пальцев (mm. extensores digitorum) и мышцы, по-ворачиваю¬щие стопу кнаружи (mm. peronei).
Чувствительные волокна нерва иннерви¬руют кожу наружной поверхности голени (n. cutaneus surae lateralis) и тыльную по¬верхность стопы и пальцев (кожные вет-ви от n. peroneus superficialis и n. peroneus profun¬dus), как это показано на рис. 96.
При поражении малооерцового нерва не¬возможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кна¬ружи. Ахиллов рефлекс (n. tibialis) сохра¬няется.
Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной по¬верхности стопы (см. рис. 96).
Суставно-мышечное чувство в пальцах ног не нарушается (из-за сохранности чувстви¬тельности от n. tibialis). Боли обычно незна¬чительны или отсутствуют; то же относится и к трофическим расстройствам.
Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты (pes equino-varus — рис. 97). Заметно исхудание мышц на передне-наружной поверхности голени. Походка больного становится весьма ти¬пичной («перонеальная», «петушиная», stoppage): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, высоко под¬нимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.
Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении мало-берцового нерва, кроме указанной походки, существуют следующие основные тесты.
1. Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кнаружи, а так-же разгибание пальцев.
2. Невозможно становиться и ходить на пятках.
N. tibialis (большеберцовый нерв)
Смешанный нерв, является другой основной ветвью n. ischiadici и возникает из волокон от LIV до SIII корешков. В функцио¬нальном отношении он в значительной мере является антагони¬стом малоберцового нерва.
Двигательные волокна его иннервируют сгибатели стопы (m. triceps surae, т. е. m. soleus и две головки т. gastrocnemii), сгибатели пальцев (mm. flexores digitorum) и мышцы, повора¬чивающие стопу кнутри (главным обра¬зом m. tibialis posterior).
Чувствительные волокна нерва иннер¬вируют заднюю поверхность голени (n. cu-taneus surae medialis), подошву и подошвенную поверхность пальцев с за¬ходом на тыльную поверхность концевых фаланг (rr. cutanei от nn. plantares lateralis и medialis) и наружный край стопы (n. suralis, составляющийся от анастомо¬зов воло-кон малоберцового и больше¬берцового нервов), как это изображено на рис. 96.
Поражение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенная флексия) и поворачи¬вающих стопу кнутри. Ахиллов рефлекс ут-рачен.
Чувствительные расстройства возникают в зонах, указанных на рис. 96, т. е. на задней поверхности голени, подошве и по¬дошвенных поверхностях пальцев, на ты-ле их концевых фаланг. Суставно-мышечное чувство в пальцах стопы при сохранности функции n. peronei не страдает (оно нарушается только при со¬вместном поражении обоих нервов, т. е. малоберцового и боль¬шеберцового или основного ствола седа-лищного нерва).
Атрофии мышц обычно значительны и касаются задней группы мышц голени (m. triceps surae) и подошвы (углублен¬ный свод стопы, западение межплюсневых проме-жутков).
Стопа находится в положении экстензии; выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев оп¬ределяют наименование pes calcaneus (рис. 98).
Походка затруднена, но меньше, чем при «свисающей» перонеальной стопе: в данном случае больной становится на пятку в силу имеющейся экстензии стопы.
Тестами для определения двигательных расстройств при по¬ражении n. tibialis являются: 1) невозможность сгибания (по¬дошвенной флексии) стопы и пальцев и по-ворота стопы кнутри и 2) невозможность ходьбы на носках.
Боли при поражении n. tibialis (и волокон его в стволеn. ischiadici) воз-никают, как правило, и часто бывают крайне интенсивными. Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузалгический син¬дром. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства также обычно значительны. В этом отношении существует опреде¬ленное сходство большеберцового нерва со сре-динным, почему относительно каузалгии и трофических расстройств при пора¬жении его можно сослаться на сказанное выше в. разделе общей симптоматологии данной главы и в описании поражения сре¬динного нерва.
N. glutеus superior (верхний ягодичный нерв)
Двигательный нерв, составляющийся из волокон LIV, LV и SI корешков и иннервирующий mm. glutei medii, glutei minimi и m. tensor fasciae latae. Основной функцией нерва является отведение бедра кнаружи. При поражении его затруднено отведение бедра, а при двухстороннем — возникает валкая «утиная» походка.
N. g1utеus inferior (нижний ягодичный нерв)
Двигательный нерв, формирующийся из волокон LV, SI и SII корешков и иннервирующий m. gluteus maximus.
Основной функцией нерва является разгибание (отведение кзади) бедра, а при стоянии в согнутом впе-ред положении — выпрямление туловища.
При поражении его возникает слабость разгибания (отведения кзади) бедра и соответствующие указан-ному затруднения движений туловища.
N. cutaneus femoris posterior (задний кожный нерв бедра)
Чувствительный нерв, составляющийся из волокон SI, SII и SIII корешков и иннервирующий кожу ниж-них отделов ягодиц, частично промежности и, главным образом, задней поверхности бедра.
При поражении нерва могут быть боли, парестезии и возникают расстрой¬ства чувствительности, пре-имущественно в коже задней поверхности бедра
