Инородные тела трахеи и бронхов
Наиболее часто инородные тела
дыхательных путей встречаются у детей младшего возраста. Это объясняется тем,
что дети, познавая окружающий их мир, берут в рот различные предметы, а
защитные рефлексы у них недостаточно развиты.
Частота преимущественной
локализации инородных тел в дыхательных путях такова: в гортани - 13%, в трахее
- 22%, в бронхах - 65%, (Рокицкий М.Р., 1978). Другие авторы приводят приблизительно
такие же цифры.
Способствующими моментами
для проникновения инородных тел в дыхательные пути являются - плач, смех,
разговор во время еды, внезапное возбуждение, сопровождающееся глубоким вдохом
во время нахождения пищи или постороннего предмета (например булавки или иголки
- опасная и распространенная привычка!) во рту, алкогольное опьянение, а также
различные неврологические заболевания (бульбарный паралич).
Как только инородное тело
минует голосовую щель, наступает рефлекторный спазм. Голосовые складки плотно
смыкаются, не позволяя инородному телу быть выброшенным обратно, несмотря на
сильный кашель.
Подавляющее число инородных
тел (70 - 30%), размеры которых менее диаметра трахеи, приходятся на правый
бронх, являющийся почти прямым продолжением гортани (Супрунов 3.К., 1960).
Клиническая картина зависит
от характера инородного тела и степени его фиксации в просвете дыхательных
путей. Крупные инородные тела (кусок мяса) попавшие, во время разговора при еде
в дыхательные пути, могут, прежде всего, обтурировать голосовую щель гортани,
или, пройдя через нее, закрыть просвет бифуркации и вызвав асфиксию, быстро
привести к трагическому исходу.
Инородные тела растительного
происхождения (бобовые, семена подсолнуха), склонные к набуханию, способны
вызвать полную обтурацию бронха и ателектаз выключенного сегмента легкого, что
приводит к раннему инфицированию и развитию пневмонии. Колосья злаков имеют
тенденцию пенетрировать в легочную паренхиму, вызывая серьезные нагноительные
процессы (Митин Ю.В., 1994).
В клиническом течении
заболевания, вызванного инородным телом бронха, можно выделить три периода:
период острых респираторных нарушений, скрытный период и период осложнений.
Период респираторных
нарушений начинается с момента попадания инородного тела в дыхательные пути и
сопровождается бурными проявлениями. Характерен приступообразный, часто
повторяющийся очень мучительный для пострадавшего кашель, нередко переходящий в
рвоту, что может симулировать клинику инородного тела пищевода.
Скрытный период наступает
поле перемещения инородного тела по дыхательным путям с последующей его
фиксацией, выраженной в той или иной степени. При этом, чем дальше от главных
бронхов располагается инородное тело, тем менее выражены его клинические
проявления (Митин Ю.В., 1994). Этот период характеризуется исчезновением
внешних проявлений инородного тела. Дыхание стабилизируется, редкие приступы
кашля могут быть расценены как симптомы простудного заболевания.
Клиника инородных тел
бронхов определяется общей реактивностью организма, длительностью пребывания
инородного тела в бронхе и вариантом его обтурации. Различают три вида
обтурации бронха: сквозную, вентильную и полную.
В первом, наиболее благоприятном виде обтурации,
инородное тело не полностью закрывает просвет бронха и не вызывает
значительного нарушения газообмена. Воспалительный процесс в легком не
развивается или нерезко выражен.
Наиболее частый и неприятный
вид закупорки бронха - вентильный. Он возникает в тех случаях, когда инородное
тело почти соответствует диаметру бронха. Во время вдоха, при расширении
бронха, воздух попадает в легкое. При выдохе просвет бронха сокращается, что
приводит к его полной обтурации. В результате, дистальнее инородного тела,
играющего в этом случае роль вентильного клапана, впускающего, но не
выпускающего воздух, происходит избыточное накопление воздуха и развивается
эмфизема.
Полная обтурация бронха
выключает из дыхания закупоренный сегмент легкого и приводит к его ателектазу.
Ателектаз всего легкого
может наступить и рефлекторно, иногда он бывает двусторонним, что ведет к очень
тяжелым последствиям.
Длительное пребывание
инородного тела вызывает образование бронхоэктазий и нагноительный процесс
легкого, что и определяет в дальнейшем клиническую картину периода осложнений.
Диагноз инородного тела трахеи и бронхов основывается на анамнестических
данных и клинических проявлениях
характерных для того или иного вида обструкции.
В типичных случаях
диагностика инородного тела дыхательных путей, особенно трахеи не представляет
затруднения. Важным объективным симптомом является кашель, особенно беспокоящий
больного по ночам. Иногда приступы кашля сопровождаются синюхой и рвотой, напоминая
коклюш. Характерно появление приступообразного кашля при перемене положения
тела, что связано с перемещением инородного предмета в просвете дыхательных
путей и раздражением слизистой оболочки. Это перемещение инородного тела и
кашель иногда приводит к его самопроизвольному удалению.
Описан случай, когда у
пациента, с инородным телом бронха, совершающего поездку в больницу, тряска
железнодорожного вагона вызвала кашель, во время которого инородное тело
самостоятельно отошло.
В нашей практике мы наблюдали
пациента гиперстенического телосложения с короткой полной шеей, у которого при
глубоком вдохе в дыхательные пути попала вишневая косточка. Во время
дополнительного рентгеновского обследования, проводившегося после, не принесшей
успеха, бронхоскопии, она отошла внезапно с кашлем. Однако такие счастливые
примеры самостоятельного отхождения инородного тела дыхательных путей относятся
к казуистике.
Объективным симптомом
инородного тела трахеи является его баллотирование, аускультативно
улавливаемое, как хлопок. Это обусловлено ударом инородного тела,
подбрасываемого при кашле, о нижнюю поверхность голосовых складок, которые, в
ответ на прикосновение к ним, судорожно сжимаются, препятствуя его выхождению
из трахеи (Супрунов В.К. ,1960).
При полной обтурации бронха
над выключенным из дыхания участком легкого, определяется ослабленное дыхание и
притупление перкуторного звука.
В случае вентильной
обтурации устанавливаются физикальные признаки эмфиземы. Неполная обтурация
бронха не дает отчетливых перкуторных и аускультативных симптомов инородного
тела. Иногда в этих случаях возможно прослушивание стридорозного дыхания.
Рентгенологическое
исследование (рентгеноскопия и рентгенография) производятся во всех случаях
подозрения на инородное тело.
Необходимо иметь в виду, что
инородные тела могут быть рентгеноконтрастными не более чем в 20% случаев
(Митин Ю.В., 1994). Не останавливаясь на всех деталях рентгенологического
проявления инородного тела бронхов, следует отметить основные его признаки, с
которыми должны быть знакомы клиницисты. Так, при неполной сквозной закупорке
бронха, создается разница давления в обеих половинах грудной клетки. Вследствие
этого, при вдохе органы средостения - сердце и крупные сосуды, перемещаются в
пораженную сторону, а при выдохе вновь занимают срединное положение (симптом
Гольцкнехт-Якобсона). В случае вентильной закупорки бронха прозрачность пораженного
сегмента легкого повышается, органы средостения смещаются в здоровую сторону.
Экскурсия диафрагмы пораженной стороны заметно ограничена. При полной обтурации
бронха, в результате развившегося ателектаза, рентгенологически определяется
гомогенная тень, сливающаяся с тенями средостения и куполом диафрагмы.
Приведенная
клинико-рентгенологическая симптоматика инородных тел трахеи и бронхов, позволяет
с большей степенью вероятности установить правильный диагноз. В тех случаях,
когда клинические проявления недостаточно ясны и диагноз остается сомнительным,
единственно надежным методом является трахеобронхоскопия.
Таким образом,
трахеобронхоскопия должна производиться с диагностической целью при наличии
сомнительных клинических признаков инородного тела и во всех случаях его
нахождения в дыхательных путях для удаления.
В настоящее время инородные
тела трахеи и бронхов удаляются преимущественно через естественные пути
(верхняя трахеобронхоскопия) при помощи дыхательного бронхоскопа под общей
анестезией и с применением миорелаксантов. Широкое внедрение в клиническую
практику дыхательного бронхоскопа, а также волоконных фиброскопов, позволило, в
большинстве случаев, отказаться от нижней трахеобронхоскопии.
Иллюстрацией трудности
установления диагноза инородного тела дыхательных путей (бронхов) и непростых
обстоятельств, иногда складывающихся при его удалении, может служить следующее
собственное клиническое наблюдение.
Полный мужчина 37 лет во
время служебной командировки, при еде первого блюда, сопровождавшегося активным
обсуждением производственных дел, подавился мясной костью. При этом был сильный
кашель и рвота. В дальнейшем наступило относительное улучшение, пациент мог
свободно принимать пищу, голос и дыхание не были нарушены. Однако его
беспокоили повторяющиеся приступы кашля и неясные неприятные ощущения в груди.
По возвращению из командировки, неоднократно обследовался в различных лечебных
учреждениях города, однако нигде не было заподозрено инородное тело дыхательных
путей и устанавливалось "отсутствие инородного тела пищевода”. Примерно
через 1 1/2 месяца пациент вновь обратился в очередной дежурный ЛОР стационар,
который оказался городской клинической базой Военно-медицинской академии.
Дежурный врач, обратив внимание на частые приступы кашля, анамнез заболевания и
заподозрив инородное тело дыхательных путей, госпитализировал пациента.
Обращало на себя внимание характерное появление приступов кашля во время
изменения положения тела (при вставании с кровати). Кровохарканье
отсутствовало. Физикальное обследование, проведенное терапевтами больницы,
учитывая полноту пациента не установило достаточно отчетливых клинических
симптомов. При рентгенографии в левой половине грудной клетки ниже уровня
бифуркация определялась малоконтрастная тень, которую можно было принять за
инородное тело. Для уточнения диагноза и удаления возможного инородного тела,
была произведена верхняя трахеобронхоскопия с помощью дыхательного бронхоскопа
Фриделя. Было обнаружено подозрительное сужение дистального отдела левого
главного бронха, заполненного грануляциями. Инородное тело не
визуализировалось. Тем не менее, щипцами удалось нащупать твердое образование,
плотно вклинившееся в стенку бронха. После многократных попыток его удалось
сместить. Оно оказалось плотной мясной костью, напоминающей, по форме,
треуголку с острыми краями. Удаление инородного тела, не входившего в просвет
бронхоскопа, производилось одновременно с его выведением из дыхательных путей.
При прохождении голосовой щели, кость зацепилась за голосовые складки и
выскользнула из щипцов. Быстро введенным в глотку указательным пальцем удалось
перевести инородное тело в носоглотку. После интубации трахеи и восстановления
нормального хода наркоза, уже в спокойной обстановке, инородное тело было
окончательно удалено.
