Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью
группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов
забрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с
инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого
аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в
эпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшной
стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в
эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной
полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости)
или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и
правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы
после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается
нормальной. Симптом Щеткина -- Блюмберга при перфоративной язве хорошо
определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.
При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого
значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет
большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного
без "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие у
больного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острого
аппендицита.
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей в
правом подреберье с характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку,
многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего
после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышц
и симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко
удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела
больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольно
трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого
аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В
сомнительных случаях помогает лапароскопия.
Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При
остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в
эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо
определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота.
Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое
вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом
исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность
при надавливании в левом реберно-позвоночном углу характерный симптом острого
панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет
уточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого панкреатита.
Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной
кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину,
сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих
заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в
червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины
заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки
на протяжении
чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую
кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым
аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки
в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление
схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы
раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют
малоболезненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются отчетливые
симптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула и
газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке
выявляют слизь с кровью (цвета "малинового желе").
Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной
диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу
живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела.
При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных
заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации
определяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть
и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц
брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите,
как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого
аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые
должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с
подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность
придатков матки, инфильтрацию тканей болезненность при надавливании на шейку
матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу
острого аднексита.
Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков позволяющих отличить ее
от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку
менструации или изменение характера последней менструации (количество
излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из
влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота,
иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного
состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц
брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена
бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно
обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня
гемоглобина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при
надавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов влагалища. При ректальном
исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате
скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную
с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища
получают малоизмененную кровь.
Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто
приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном
расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление
очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в
поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю
поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно
выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по
поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В
моче определяют неизмененные эритроциты.
Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин -- Эпштейна.
Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения
окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром
аппендиците Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик
(проба Лорин -- Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной
колики.
Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой
кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом.
Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела,
указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от
острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу
прикрепления брыжейки тонкой кишки.
Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок,
особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением
мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального
обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.
При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают
хрипы, иногда шум трения плевры.
При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота.
Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.
Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита
схваткообразный характер болей в животе, многократ ная рвота пищей, понос.
Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота
не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц
брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют
нормальное количество лейкоцитов.
При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна--Геноха) могут возникать
мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это
приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации.
Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.
