ЭНЗИМОДЕФИЦИТНЫЕ ЭНТЕРОПАТИИ
Энзимодефицитные энтеропатии — невоспалительные заболевания кишечника, обусловленные отсутствием, недостатком или нарушением структуры определенных кишечных ферментов, обеспечивающих процессы пищеварения.
Наиболее частыми энзимодефицитными энтеропатиями являются глютеновая и дисахаридазодефицитная.
ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ
Глютеновая энтеропатия — заболевание кишечника, обусловленное непереносимостью одного из компонентов белка клейковины злаков — глютена вследствие врожденного дефицита расщепляющего его фермента.
Этиология
Причиной развития глютеновой энтеропатии являются врожденный дефицит или пониженная продукция тонкой кишкой фермента, расщепляющего глютен. Глютен содержится в злаках — пшенице, ржи, ячмене, овсе.
Непереносимость глютена передается по наследству и встречается у 0.03% в популяции. У 80% больных обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA-B8 и HLA-DW3, которые передаются по рецессивному типу.
Патогенез
Развитие глютеновой энтеропатии обусловлено следующими патогенетическими механизмами.
Накопление токсических веществ, повреждающих слизистую оболочку тонкой кишки
В связи с дефицитом специфических ферментов, в частности аминопептидаз, в кишечнике не происходит полного расщепления глютена, в состав которого входит L-глиадин, являющийся токсическим веществом. Продукты недостаточного расщепления глютена, низкомолекулярные кислые полипептидазы и, прежде всего, L-глиадин оказывают токсическое повреждающее влияние на тонкий кишечник. Механизм этого действия окончательно не изучен.
Развитие иммунологических реакций на пищевой глютен
В ответ на поступление в просвет кишки глютена вырабатываются антиглютеновые антитела, в продукции которых участвует и сам тонкий кишечник. Глютен связывается со специфическими рецепторами энтероцитов и взаимодействует с межэпителиальны ми лимфоцитами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Образовавшиеся антитела взаимодействуют с глютеном, развивается иммунологическая реакция с повреждением слизистой оболочки кишечника. Кроме того, сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины в ответ на воздействие глютена, которые усугубляют повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника.
В результате влияния вышеназванных патогенетических факторов происходит повреждение энтероцитов, развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с исчезновением ворсинок и гиперплазией крипт. Наблюдается также выраженная инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия лимфоцитами, а собственной пластинки — лимфоцитами и плазмоцитами. Атрофия слизистой оболочки приводит к развитию тяжелого синдрома мальаб-сорбции.
Клиническая картина
Заболевание начинает проявляться в младенческом возрасте, когда в рацион включаются продукты, изготовленные из пшеницы, ржи, ячменя, овса (например, манная, овсяная каша и др.). Далее при отсутствии лечения симптомы глютеновой энтеропатии усиливаются в периоде детства, а в юности уменьшаются, но в возрасте 30-40 лет снова возобновляются. У многих пациентов симптомы заболевания могут быть выражены очень незначительно, поэтому заболевание в детском и юношеском возрасте не распознается, и диагноз впервые ставится только в среднем или пожилом возрасте.
Наиболее характерными клиническими проявлениями глютеновой энтеропатии являются следующие.
1. Диарея. Наиболее частый симптом глютеновой энтеропатии, особенно при тяжелом течении заболевания. При значительном поражении кишечника наблюдается частый (до 10 и более раз в сутки) и обильный стул — водянистый или полуоформленный, светло-коричневый. Довольно часто кал пенистый или мазевидный (содержит большое количество непереваренного жира) со зловонным запахом.
2. Метеоризм. Часто наблюдается при глютеновой энтропатии и проявляется ощущениями вздутия, распирания в животе, затруднением дыхания. Метеоризм сопровождается отхождени-ем большого количества зловонных газов. У многих больных метеоризм не уменьшатся даже после дефекации.
Симптомы, обусловленные развитием синдрома мальабсорбции
1. Похудание. Потеря массы тела тем более выражена, чем обширнее и тяжелее поражение тонкой кишки и выраженность атрофии слизистой оболочки. Мышцы больных атрофичны, мышечная сила снижена значительно. Кожа сухая, тургор и
эластичность ее резко снижены. Пальцы напоминают «барабанные палочки», ногти — «часовые стекла». Падение массы тела сопровождается выраженной слабостью, быстрой утомляемостью.
2. Задержка роста и физического развития у детей. При развитии клинической симптоматики в раннем детском возрасте наблюдается выраженное отставание детей в росте, физическом и половом развитии.
3. Нарушение белкового обмена. Нарушение расщепления и всасывания белков в кишечнике приводит к значительным нарушениям белкового обмена, что проявляется похуданием, атрофией мышц, снижением содержания в крови общего белка и альбумина. При выраженной гипопротеинемии возможно появление гипопротеинемических отеков, иногда значительно выраженных.
4. Нарушение липидного обмена. Нарушение всасывания жиров приводит к снижению содержания в крови холестерина, триглицеридов, липопротеинов и проявляется похуданием, исчезновением подкожно-жировой клетчатки, появлением стеатореи.
5. Нарушение углеводного обмена. Нарушение расщепления и всасывания углеводов проявляется тенденцией к снижению содержания глюкозы в крови; иногда гипогликемия имеет клинические проявления: потливость, сердцебиение, головную боль, чувство голода.
6. Нарушение обмена кальция. Расстройство всасывания кальция в тонком кишечнике, сопровождающееся одновременно и нарушением всасывания витамина D, приводит к значительным нарушениям обмена кальция и костно-суставной системы. У больных снижается содержание кальция в крови, нарушается его поступление в костную ткань, развивается остеопороз (его развитию способствует гиперфункция паращитовидных желез в ответ на гипокальциемию). Клинически эти изменения проявляются болями в костях, особенно в поясничном отделе позвоночника, грудной клетке, костях таза, возможны патологические (т.е. возникающие без травмы) переломы костей. При выраженной гипокальциемии возможно появление судорог, чему способствует наблюдающийся нередко дефицит магния.
7. Анемия. Развитие анемии обусловлено нарушением всасывания железа в кишечнике, снижением его содержания в крови (железодефицитная анемия). Наряду с этим нарушается всасывание витамина В 12, что проявляется клиникой В^-дефицитной анемии анемии, обусловленной одновременным дефицитом витамина Biz и железа.
8. Нарушение функции эндокринных желез. Эндокринные дисфункции развиваются при тяжелом течении глютеновой энтеро-патии и резко выраженном синдроме мальабсорбции. Недостаточность коры надпочечников проявляется выраженной слабостью, пигментацией кожи и слизистой оболочки (кожа приобретает серовато-коричневый, светло-коричневый или бронзовый оттенок), артериальной гипотензией и головокружением, снижением содержания в крови натрия, хлора, кортизола.
Нарушения функции половых желез проявляются у мужчин снижением потенции, уменьшением выраженности вторичных половых признаков, атрофией яичек; у женщин — гипо- или аменореей.
Возможно развитие гипотиреоза в связи с нарушением всасывания в кишечнике йода. Недостаточная функция щитовидной железы проявляется пастозностью лица, увеличением массы тела, зябкостью, брадикардией, запорами, охриплостью голоса, сонливостью, снижением памяти, выпадением волос, сухостью кожи, снижением содержания в крови Тз, Ϊ4. В редких случаях возможно развитие аутоим-мунного сахарного диабета.
9. Полигиповитаминоз. Нарушение всасывания витаминов приводит к развитию симптомов гиповитаминоза. Недостаток витамина А проявляется сухостью кожи, снижением остроты зрения (особенно в сумерках); недостаток витамина Bi2 — макроцитарной анемией; витамина С — повышенной кровоточивостью, кожными геморрагиями, кровоточивостью десен, выраженной общей слабостью. Дефицит витамина b[ приводит к развитию периферической полинейропатии (снижению сухожильных рефлексов, чувствительности в дистальных отделах конечностей), ощущению парестезии, онемению ног). Поражение нервной системы усугубляется дефицитом витаминов Вб, Bi2, Вг, PP. При недостатке витамина Вг развивается ангулярный стоматит, витамина К — гипопротромбинемия.
10. Поражение других органов системы пищеварения. При осмотре полости рта отмечается глоссит (язык малиново-красный, потрескавшийся, сосочки сглажены), губы сухие, потрескавшиеся. Живот вздут, увеличен в объеме (за счет метеоризма), при развитии тяжелой гипопротеинемии возможно появление асцита. У некоторых больных увеличивается печень (признак нечастый), при УЗИ определяются ее диффузные изменения.
11. Поражение миокарда. У больных глютеновой энтеропатией развивается миокардиодистрофия, которая характеризуется появлением одышки и сердцебиений, особенно при
физической нагрузке, небольшим расширением левой границы сердца, глухостыо сердечных тонов, снижением зубца Т на ЭКГ.
Клинические формы глютеновой энтеропатни
В зависимости от особенностей клинического течения различают:
• типичную форму — характеризуется типичной симптоматикой и развитием болезни в раннем детском возрасте;
• стертую форму — характеризуется преобладанием в клинической картине внекишечных проявлений (анемии, остеопороза и др.).
• латентную форму — характеризуется малой выраженностью клинических проявлений, субклиническим течением и впервые проявляется у взрослых или даже в пожилом возрасте.
Лабораторные и инструментальные данные
1. OAK: гипохромная железодефицитная или В^-дефицитная макроцитарная гиперхромная анемия.
2. БАК: снижение содержания в крови общего белка и альбумина, протромбина, железа, натрия, хлоридов, глюкозы, кальция, магния, возможно небольшое увеличение содержания билирубина.
3. ОАМ: без существенных изменений, в тяжелых случаях — альбуминурия, микрогематурия.
4. Копрологический анализ: характерна
полифекалия. Кал водянистый, полуоформленный, желтовато-коричневый или
сероватого цвета, жирного
вида (блестящий). При микроскопическом исследовании
определяется большое количество
жира (стеаторея). За сутки выделяется значительно больше
5. Исследование всасывательной функции тонкого кишечника:
применяют пробы с Д-ксилозой, глюкозой (после пероральной нагрузки глюкозой определяется плоская гликемическая кривая), лактозой (после перорального применения лактозы констатируется увеличение концентрации выдыхаемого водорода). Пробы указывают на снижение всасывательной функции кишечника. Более подробно см. в гл. «Хронический энтерит».
6. Иммунологический анализ крови: наиболее характерно появление в крови антител к глютену, которые выявляют экспресс-методом, нанося на среды пшеничного зерна сыворотку крови больного. Циркулирующие в крови антитела
можно обнаружить также непрямой реакцией флюоресценции. Характерно также обнаружение аутоантител к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки. Возможно снижение содержания в крови иммуноглобулина А.
7. Гормональное исследование крови. В крови снижено содержание Тз, Ϊ4, кортизола, тестостерона, эстрадиола. Указанные изменения наблюдается при развитии гипофункции соответствующих эндокринных желез.
8. Рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта. Обнаруживается расширение петель тонкой кишки, исчезновение ее складок, изменение рельефа слизистой оболочки кишечника. Иногда в проксимальном отделе тонкой кишки наблюдается избыточное количество жидкости (в связи с нарушением всасывательной способности кишечника), что приводит к разведению контрастного вещества и вследствие этого в дистальных отделах тонкого кишечника рисунок слизистой оболочки кажется нечетким.
9. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки. Биоптат наиболее целесообразно брать из дуоденального соединения возле связки Трейтца (Л. П. Мягкова, 1996). В этом месте кишка фиксирована и поэтому биоптаты здесь взять легче. Характерными признаками глютеновой энтеропатии являются:
• увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке кишки;
• увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (более 40 на 100 эпителиоцитов кишечных ворсинок);
• атрофия ворсинок;
• инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия лимфоцитами, а собственной пластинки — лимфоцитами и плазмоци-тами.
Диагностические критерии
1. Появление диареи, синдрома мальабсорбции в раннем детском возрасте, отставание в росте и физическом развитии в детстве и юношестве.
2. Типичные результаты исследования биоптатов слизистой оболочки 12-перстной кишки или тощей кишки (см. выше).
3. Выявление в крови циркулирующих антител к глютену, а также аутоантител к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки.
4. Отчетливое клиническое и морфологическое (по результатам повторной биопсии) улучшение после исключения из диеты глютена (изделий из пшеницы, ячменя, ржи, овса).
5. Положительные результаты нагрузки с
глиадином (быстрое повышение уровня глутамина в крови после приема внутрь 350
мг глиадина на
ДИСАХАРИДАЗОДЕФИЦИТНЫЕ ЭНТЕРОПАТИИ
Дисахаридазодефицитные энтеропатии — поражение тонкого кишечника врожденного или приобретенного характера, обусловленное снижением активности или полным отсутствием одной или нескольких дисахаридаз.
Этиология и патогенез
В слизистой оболочке кишечника вырабатываются следующие ферменты — дисахаридазы:
• изомальтаза — расщепляет изомальтозу;
• термостабильная мальтаза II и III — расщепляет мальтозу;
• инвертаза — расщепляет сахарозу;
• трегалаза — расщепляет трегалозу;
• лактаза — расщепляет лактозу.
Указанные ферменты расщепляют дисахариды на моносахари-ды (в частности, инвертаза расщепляет сахарозу на фруктозу и глюкозу; мальтаза — мальтозу на две молекулы глюкозы; лактаза
• лактозу на глюкозу и галактозу).
Наиболее часто встречается дефицит лактазы, что обусловливает непереносимость молока (в нем содержится лактоза), инвертазы (непереносимость сахара), трегалазы (непереносимость грибов).
В связи с дефицитом дисахаридаз дисахариды не расщепляются и под влиянием бактерий распадаются в кишечнике; при этом образуются углекислый газ, водород, органические кислоты. Эти вещества раздражают слизистую оболочку тонкого кишечника, вызывают развитие бродильной диспепсии.
Дефицит дисахаридаз может быть первичным, врожденным (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) и вторичным (вследствие различных заболеваний желудочнокишечного тракта и приема определенных медикаментов — неомицина, прогестерона и др.). Такие заболевания как хронический энтерит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона могут вызывать развитие вторичной дисахаридазной недостаточности. Особенно часто наблюдается дефицит лактазы, к тому же активность этого фермента снижается с возрастом даже у здоровых людей.
Клиническая картина
Врожденная дисахаридазодефицитная энтеропатия развивается в раннем детском возрасте; приобретенная, вторичная — обычно позже. Клиническая картина первичной и вторичной дисахарида-зодефицитной энтеропатии одинакова и имеет следующую симптоматику:
• появление вскоре после приема дисахаридов или содержащих их продуктов (молоко, сахар), ощущения переполненности, вздутия живота, урчания, переливания, диареи (обильные водянистые поносы);
• выделение большого количества газов, почти без запаха;
• появление жидкого пенистого стула с кислым запахом, цвет кала светло-желтый, реакция кала резко кислая, в нем содержатся частички непереваренной пищи;
• обнаружение в кале при микроскопическом исследовании большого количества зерен крахмала, клетчатки, кристаллов органических кислот;
• развитие при продолжающемся длительном приеме дисахаридов синдрома мальабсорбции (клиника его описана в гл. «Хронический энтерит»).
Диагностические критерии
1. Указания в анамнезе на непереносимость дисахаридов (обычно молока, сахара) и уменьшение или исчезновение симптомов энтеропатии после исключения этих дисахаридов и продуктов, их содержащих, из пищевого рациона.
2. Характерные результаты копрологического анализа: кислая реакция кала, наличие пузырьков газа (бродильная диспепсия), непереваренного крахмала, клетчатки, молочной кислоты.
3. Результаты нагрузочной пробы с дисахаридами (лактозой, сахарозой) указывают на отсутствие повышения уровня
глюкозы в крови после приема внутрь лактозы (при лактазной недостаточности) или сахарозы (при дефиците инвертазы) и увеличение уровня гликемии после приема моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы).
4. Положительный водородный тест — повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе вследствие бактериального расщепления дисахаридов в толстой кишке.
5. Резкое снижение активности или полное отсутствие дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.
6. Ускорение перистальтики кишечника и
пассажа его содержимого после приема бария сульфата и
Программа обследования
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Копрологический анализ.
3. Бактериологический анализ кала.
4. БАК: содержание белка и белковых фракций, аминотрансфераз, билирубина, кальция, натрия, холестерина.
5. Определение активности дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки.
6. Определение гликемической кривой после пероральной нагрузки определенными дисахаридами.
7. Рентгеноскопия кишечника с добавлением дисахаридов к взвеси бария.
8. УЗИ органов брюшной полости.
ЭКССУДАТИВНАЯ ГИПОПРОТЕИНЕМИЧЕСКАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ
Экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия (идиопати-ческая гипопротеинемия, кишечная лимфангиэктазия, болезнь Гордона) — заболевание кишечника, характеризующееся телеанги-эктазией лимфатических сосудов слизистой оболочки тонкой кишки и значительной потерей белка через кишечник.
Этиология и патогенез
Этиология заболевания неизвестна. Возможна семейная предрасположенность к развитию болезни.
Патогенез заключается в усиленном белковом катаболизме и повышенной потере белков плазмы крови через эктазированные лимфатические сосуды кишечника.
Через кишечную стенку в просвет кишки происходит усиленная экссудация белка. В начальных стадиях болезни потеря белка с калом компенсируется усилением белковообразовательной функции печени, в дальнейшем компенсаторные возможности резко снижаются и появляется развернутая клиника белковой недостаточности.
Клиническая картина
Ранние стадии болезни могут протекать латентно. Выраженная клиническая картина характеризуется двумя группами симптомов:
желудочно-кишечных проявлений и нарушений обмена веществ, в первую очередь белкового.
Желудочнокншечные проявления
У больных наблюдаются упорный понос, полифекалия, характерны метеоризм, тошнота, рвота. При пальпации живота определяется болезненность в околопупочной области, шум плеска при пальпации слепой кишки.
Нарушения белкового и других видов обмена
Самым характерным в выраженной стадии заболевания является синдром нарушений белкового обмена. Он проявляется выраженными отеками лица, ног, рук, туловища, поясницы, живота, в очень тяжелых случаях развиваются асцит, гидроторакс. Характерны атрофия мышц, снижение мышечной силы, общая слабость, падение массы тела.
Остальные виды обмена при экссудативной энтеропатии страдают не так значительно, однако при резко выраженной форме заболевания нарушается обмен кальция (появляются боли в костях, судороги мышц, остеопороз), витаминов (глоссит, ангулярный
минозов см. в гл. «Хронический энтерит». Возможно нарушение всасывания жира в кишечнике, что проявляется гипохолестерин-емией, стеатореей.
Лабораторных данные
1. OAK: гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, лимфопения.
2. ОАМ: без изменений.
3. Копрологический анализ: стеаторея с преобладанием в кале жирных кислот и мыл — нерастворимых солей, которые образуются при взаимодействии с жирными кислотами ионов кальция. Характерно также повышенное выделение белка с калом, что можно определить методом электрофореза фекалий на бумаге.
4. БАК: снижение содержания общего белка и альбуминов, γ-глобулинов, холестерина, кальция, протромбина.
5. Иммунологический анализ крови: снижение содержания IgA и IgG.
6. Радиоизотопный метод определения потерь белка через желу-дочнокишечный тракт. О потере белка говорит повышение радиоактивности кала и снижение радиоактивности крови после внутривенного введения сывороточного альбумина, меченого I13' или ^Сг.
Инструментальные данные
1. Рентгеноскопия тонкого кишечника. Характерны дистония тонкой кишки (чаще гипотонического типа), утолщение складок слизистой оболочки, уровни жидкости в кишке.
2. Биопсия слизистой оболочки тощей кишки с морфологическим исследованием биоптатов.
Характерны следующие морфологические признаки:
• расширение и телеангиэктазии лимфатических сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя;
• скопления липофагов с пенистым содержимым в расширенных лимфатических сосудах;
• утолщение ворсинок слизистой оболочки (в тяжелых случаях).
Кроме первичной экссудативной гипопротеинемической энтеропатии выделяют также вторичную экссудативную энтеропатию при таких заболеваниях, как болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит), хронический энтерит, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, болезнь Уиппла, лимфома кишечника, абдоминальная форма лимфогранулематоза, неспецифический яз-
венный колит, саркоидоз, амилоидоз кишечника, цирроз печени, лучевая болезнь, системная красная волчанка и др.
Вторичная экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия диагностируется на основании сроков ее появления (как правило, она развивается спустя определенный промежуток времени после появления симптоматики названных выше заболеваний).
Программа обследования
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Копрологический анализ.
3. БАК: определение содержания общего белка, белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, холестерина, триглицеридов, кальция, натрия, калия.
4. Иммунологический анализ крови: определение содержания иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лим-фоцитов, циркулирующих иммунных комплексов.
5. ФЭГДС.
6. Рентгенография тонкого кишечника.
var container = document.getElementById('nativeroll_video_cont'); if (container) { var parent = container.parentElement; if (parent) { const wrapper = document.createElement('div'); wrapper.classList.add('js-teasers-wrapper'); parent.insertBefore(wrapper, container.nextSibling); } }
