Переломы лодыжек
Самые частые переломы
нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава,
возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма
травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2.
супинационные переломы лодыжек.
Пронационные переломы
возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация).
При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного
сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке
лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного
сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если
травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв
стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем,
упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального
межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным
фрагментом. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и
приводит к ее перелому на 5-
Супинационные переломы возникают при
чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е.
поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки
происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки,
или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать,
таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или
косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри (рис. 86).
Если
в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного
сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости,
а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края
большеберцовой кости.
Клиника.
Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю
опороспособности поврежденной ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При
осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная
гемартрозом и смещением стопы, боли при пальпации в месте перелома лодыжек,
ограничение активных и пассивных движений.
Диагноз
уточняет рентгенологическое обследование в двух проекциях. На рентгенограмме
пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением
диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки
на уровне щели сустава.
Супинационный
перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым
переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.
Лечение.
Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в
обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям
голени от коленного сустава с фиксацией стопы.
Основной метод лечения - консервативный.
При
изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении
связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до
кончиков пальцев в течение 3-4 недель.
При
переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим
обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и
пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную
внутреннюю лодыжку кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку
супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней
трети голени. При супинационных переломах
сначала осуществляется тракция по оси конечности, вправляют оторванную
внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют
циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе
заднего края стопе придается положение
тыльного сгибания под углом 10°-20° . При переломе
переднего края фиксация осуществляется в положении подошвенного сгибания под
углом 10°-20°.
Во
всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным
суставом во избежание сдавления конечности (рис.87). Больной должен быть
госпитализирован для дальнейшего наблюдения.
Контрольные рентгенограммы в
гипсовой повязке производят сразу после вправления и через 6-7 дней (после
спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается
в циркулярную сроком на 2-2,5 месяца,, в зависимости от тяжести перелома.
Оперативному лечению подвергаются открытые
переломы, при безуспешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения
в гипсовой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными
металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном
периоде и её сроки такие же, как при
переломах со смещением. Восстановление трудоспособности у больных наступает
через 3-4 месяца.
Переломы костей стопы.
К
ним относятся переломы таранной кости (изолированные переломы заднего отростка,
шейки и тела), пяточной кости (краевые, компрессионные), ладьевидной, кубовидной,
клиновидной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев.
Среди
всех переломов костей стопы чаще всего возникают переломы пяточной и плюсневых костей.
Причины
повреждений связаны как с прямой, так и с непрямой травмой.
Внешнее насилие действует непосредственно на кость при падении тяжести, нередко
переломы пяточной и таранной костей происходят при падении с высоты с
приземлением в положении стоя. При таком механизме травмы необходимо особое
внимание сосредоточить не только на диагностике повреждений стопы, но
обязательно обследовать позвоночник, так как возможны компрессионные переломы
его.
Клинически
переломы костей стопы сопровождаются болями (особенно при переломах пяточных
костей, они весьма интенсивные), нарушением опороспособности, усилением боли
при движении, кровоподтеком, деформацией и нарушением обычных контуров стопы.
Уточнить диагноз позволит рентгенограмма.
Первая
помощь такая же, как при повреждениях голеностопного сустава. Лечение преимущественно
консервативное. При переломах без смещения голень и стопу фиксируют глубокой
задней гипсовой шиной. При переломах со смещением проводят при показаниях -
одномоментное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой. фиксации
спицами Киршнера, а при переломе пяточной кости со смещением - скелетное
вытяжение или вправление и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных
аппаратов.
