ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ЕЕ ПОРАЖЕНИЯ
К периферической «анимальной» нервной системе относятся корешки и ганглии черепномозговых нервов, задние и передние корешки спинного мозга, межпозвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы, их сплетения и черепномозговые нервы (не считая периферических висцеральных нервных элементов).
Формирование периферического нерва происходит следую¬щим образом (рис. 82). Задние и передние корешки (7, 2), сближаясь, образуют на протяжении до межпозво-ночного ган¬глия так называемый корешковый нерв (3); после ганглия {4} следует спинальный нерв (5), или канатик (funiculus). Выходя из межпозвоночного канала, спинальные нервы делятся на зад¬ние ветви (6), иннервирующие затылочные и спинные мышцы, а также кожу задней поверхности шеи и спины, и передние (7), более мощ-ные, иннервирующие мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей. Пе-редние ветви грудных сег¬ментов образуют межреберные нервы; ветви шейных, пояс-нич¬ных и крестцовых сегментов вступают в определенные соеди¬нения, образуя пучки (fasciculi) сплетений: шейного, плечевого, поясничного, крестцового. От пучков сплетений отходят уже периферические нервные стволы (trunci) или периферические нервы.
Периферические спинномозговые нервы являются в боль¬шинстве своем смешанны-ми; они составляются из двигатель¬ных волокон передних корешков (аксонов клеток передних ро¬гов), чувствительных волокон (дендритов клеток межпозвоночных узлов) и вазомоторно-секреторно-трофических волокон (симпатических и парасимпатических) от соответствующих кле¬ток серого вещества спинного мозга и ганглиев симпатиче-ского пограничного ствола.
Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических расстройств.
Двигательные расстройства, естественно, носят характер периферического па-ралича или пареза с присущими им атонией, атрофией мышц и реакцией перерождения. Распространение параличей зависит от уровня повреждения нерва: при наибо¬лее про-ксимальном его поражении выпадают функции всех иннервируемых им мышц; при более дистальном поражении мышцы, получающие двигательную иннервацию от ветвей нерва, отходящих выше места поражения, свою функцию со¬храняют. Знание уровней ветвления нерва определяет возмож¬ность топической диагностики высоты поражения его.
Ограничение движений, обусловленное повреждениями мышц, сухожилий и суста-вов, может иногда создавать ложное впечатление поражения нерва. В равной мере иногда резкие боли могут вызывать длительную фиксацию, недеятельность, а позднее и стойкую контрактуру конечности.
В таких случаях правильная диагностика обеспечивается тщательным анализом имеющихся двигательных расстройств. Необходимо исключить зависимость их от туго-подвижности су¬ставов, укорочения сухожилий, стягивающих рубцов. Сущест¬венным яв-ляется и контроль имеющихся чувствительных рас¬стройств, а также исследование электровозбудимости.
Важным является установление комбинации поражения отдельных мышц и соот-ветствие ее тем сочетаниям, которые характерны для поражения того или иного нер-ва на данном уровне; решающим в последнем случае является наличие чув¬ствительных расстройств в типичных для данного нерва зонах.
Детальное исследование отдельных движений (схема иннер¬вации отдельных ос-новных мышц представлена на стр. 50) не¬обходимо еще и потому, что движение мышц с сопряженной функцией может диссимулировать повреждение нерва.
Так, например, мы знаем, что сгибание в локтевом суставе является функцией и m. bicipitis (n. musculo-cutaneus) и т. brachio-radialis (п. radialis). Поэто-му при поражении n. musculo-cutanei сгибание может быть сохранено, однако не в по¬ложении пронации, а только в положении супинации или сред¬нем (m. brachio-radialis).
Ладонное сгибание кисти при поражении локтевого нерва может быть сравни-тельно неплохо компенсировано функцией срединного, и наоборот; но при поражении локтевого нерва кисть, сгибаясь, слегка отводится в радиальную сторону (дей¬ствие сохраненного m. flexoris carpi radialis — n. medianus), a при поражении средин-ного — в ульнарную (действие m. flexoris carpi ulnaris — n. ulnaris).
Необходимо также помнить, что при одиночном поражении нерва иногда созда-ется впечатление о частичном поражении и другого. Так, при «свисающей» кисти (паралич лучевого нерва) из-за механических причин весьма затруднено разведение и сведение пальцев, что может быть принято за ослабление функ¬ции локтевого нер-ва.
Иногда не так легко дифференцировать расстройства, воз¬никающие при комби-нированном поражении нескольких нерв¬ных стволов, от симптомов ишемического пара-лича, возникаю¬щего в результате длительного наложения жгута, перевязки крупных артерий и т.д. Характерным в последнем случае является полиневритический дис-тальный тип двигательных и чувствительных расстройств, не дифференцированных по от¬дельным нервам, с обилием вазомоторно-секреторно-трофических расстройств и от-сутствие пульса в случае перевязки или закупорки артерии.
Практически важно уметь распознавать повреждения основ¬ных нервных стволов и в случае, если на верхнюю конечность наложена глухая гипсовая повязка. Иссле-дования остающихся обычно свободными от гипса пальцев достаточно, чтобы судить о функции основных нервов конечности. Отведение большого пальца и разгибание ос-новных фаланг остальных характери¬зует сохранность функции лучевого нерва; сгиба-ние концевой фаланги мизинца с нормальной поверхностной и проприоцеп¬тивной (сус-тавно-мышечной) чувствительностью в нем — локте¬вого; сгибание концевой фаланги указательного пальца и нор¬мальная поверхностная и проприоцептивная чувствитель-ность в ней указывают на сохранность функции срединного нерва.
Рефлекторные расстройства сопровождают поражения тех нервов, которые вхо-дят в состав рефлекторной дуги данного рефлекса. Так, при поражении кожно-мыщечного нерва угасает сгибательно-локтевой рефлекс, при высоком Поражении лу-че¬вого — разгибательно-локтевой. В сложной рефлекторной реак¬ции карпо-радиального рефлекса принимает участие несколько нервов. При поражении одного из них выпадает частично лишь один соответствующий компонент рефлекса; например при по¬вреждении лучевого нерва — сокращение m. brachio-radialis.
Изменения электровозбудимости в диагностике поражения периферических нер-вов имеют большое значение. Во-первых, они помогают дифференцировать ненейроген-ные атрофии мышц от дегенеративной атрофии при повреждении нервов (глава II). Во-вторых, они могут указывать на степень повреждения нерва; нормальная электро-возбудимость или наличие лишь частичной реакции перерождения — на неполное нару-шение проводимости нерва, хотя бы клинически и определялось полное выпадение его функций. Следует только учесть, что полная картина реак¬ции перерождения развива-ется обычно лишь к концу 2-й не¬дели после повреждения нерва или даже несколько позже.
Переход реакции перерождения в полную утрату электро¬возбудимости указывает на наступивший цирроз мышцы. Боль¬шое значение имеет исследование электропроводи-мости обна¬женного нерва при операциях на нем. Более чувствительным является ме-тод хронаксиметрии (глава II).
Чувствительные расстройства при поражениях нервов мо¬гут проявляться в виде симптомов раздражения, выпадения или сочетания тех и других. К числу весьма час-тых явлений отно¬сятся боли. Однако в этом отношении отдельные нервы доста¬точно индивидуальны.
При поражении ряда нервных стволов отчетливых болей не возникает, а отме-чаются лишь парестезии (лучевой нерв, кож¬ные нервы предплечья, бедра и др.); другие же нервы, наобо¬рот, выделяются частотой и интенсивностью болей (средин-ный, большеберцовый) при их поражении.
Отмечено, что ранения нерва с полным анатомическим пе¬рерывом вызывают ме-нее интенсивные боли, чем повреждения частичные, что, однако, не является прави-лом. Боли ощу¬щаются как по ходу нервного ствола, так и в зоне кожной ин¬нервации его. Возможны как «спонтанные», так и реактивные боли (при давлении, растяже-нии).
Пальпаторное исследование нерва при ранении его может иметь известное ди-агностическое значение. Если при давлении в области рубца или выше возникает боль, проецирующаяся в дистальном направлении, в зону иннервации, а ниже нерв безболезнен, то можно предположить полное нарушение про¬водимости чувствительных волокон нерва; если же боль весьма интенсивна и возникает не только при давле-нии, но и при лег¬ком постукивании пальцем по рубцу (Д.Г. Гольдберг), то можно предположить наличие невромы центральной культи нерва. На¬личие болезненности при давлении на нерв ниже места повреждения в ранние сроки после ранения может ука-зывать на со¬хранность проводимости по крайней мере части чувствительных волокон; появление же этой болезненности в более поздние сроки, после длительного периода отсутствия ее, может расце¬ниваться как один из признаков происходящей регенера-ции.
Совершенно особую и характерную именно для ранений нервов клиническую фор-му представляет собой так называемая каузалгия (синдром Пирогова — Вейр-Митчела). Она наблю¬дается обычно при ранениях срединного нерва (или первичного нижнего и вторичного внутреннего пучка плечевого сплетения) и большеберцового нерва (а также его волокон в стволе седа¬лищного нерва). Каузалгия чаще встреча-ется при частичном повреждении нерва, чем при полном анатомическом его пере¬рыве.
Следует указать, что при каузалгии мучительная, жгу¬чая боль и ощущение су-хости, вначале сосредоточивающиеся в зоне чувствительной иннервации одного нер-ва, постепенно распространяются на всю пораженную конечность, затем на здоровую, на остальные конечности, на другие участки тела. Это требует уже увлажнения не только больной руки или ноги, но и здоровых конечностей, лба и т.д. Возни¬кают резко выраженные синестезиалгии: любое раздражение, наносимое на здоровые участ-ки тела, вызывает мучительное усиление болей в пораженной конечности; то же яв-ление воз¬никает не только при прикосновении к больному, но и при яр¬ком свете, шуме, стуке, легком сотрясении постели больного, обращении к нему, волнении («реперкуссия»). Больные стре¬мятся к изоляции, требуют темноты, покоя, закрыва-ются с го¬ловой одеялом, становятся нелюдимыми, угрюмыми, раздражи¬тельными и по-давленными.
В зоне чувствительной иннервации нерва (и более диффузно) при исследовании отмечается резко выраженная гиперпатия. При каузалгии вследствие поражения сре-динного нерва кисть и пальцы фиксируются в своеобразном, иногда весьма причудли-вом положении. Типично раннее возникновение резко выраженных трофических рас-стройств, атрофии кожи пальцев, изменений ногтей, гипертрихоза, остеопороза. Каузалгия воз¬никает в результате вовлечения в процесс симпатических и таламо-кортикальных приборов.
При полном перерыве проводимости чувствительных во¬локон наблюдаются ане-стезии на участках кожи, соответствую¬щих иннервации данного нерва. Следует при-нять во внимание, что эти зоны, особенно в отношении болевой чувствительности, нередко бывают значительно меньшими, чем это указано на общепринятых схемах. От-меченные особенности объясняются тем, что известные участки кожи иннервируются не автономно одним нервом, а нередко также и соседними. Эти «перекрытия» подвер-жены большим индивидуальным колебаниям. В качестве примера укажем, что при пол-ном перерыве проводимости луче¬вого нерва территория чувствительных расстройств на кисти может быть ограничена областью «анатомической табакерки», а иногда и вовсе отсутствовать вследствие «перекрытия» иннер¬вацией других нервов — кожно-мышечного, срединного и лок¬тевого.
При полном нарушении проводимости чувствительных воло¬кон возникают анесте-зии; при раздражении нерва — гипересте¬зии. Из качественных же изменений чувстви-тельности чаще всего наблюдаются гиперпатии, наиболее типичные для опре¬деленных фаз регенерации нерва, в некоторых случаях ча¬стичного нарушения проводимости его и особенно при каузал¬гии.
В отношении расстройств суставно-мышечного чувства сле¬дует иметь в виду, что оно при одиночном ранении нерва на¬рушается только в тех пальцах, которые ав-тономно иннервиро¬ваны этим нервом (см. ниже).
Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства являются частыми сим-птомами при поражении одних нервов (срединного, большеберцового) и редки при по-вреждении дру¬гих (лучевого, малоберцового и др.). Сосудистые расстройства выра-жаются цианозом, реже (при раздражении нерва) гипере¬мией; при этом наступают со-ответствующие изменения кожной температуры. Из секреторных расстройств следует отметить ан-гидроз или гипергидроз. Зоны вазомоторных и секреторных рас¬стройств только более или менее совпадают с зонами наруше¬ний чувствительности. Из трофи-ческих расстройств, кроме обыч¬ной для паралича атрофии мышц, наблюдаются атрофия кожи, иногда гиперкератоз, гипертрихоз, потеря блеска, сухость, ис-черченность и ломкость ногтей, остеопороз костей, трофические язвы. Особенно выраженными быва-ют трофические расстрой¬ства, если ранения нервов сочетаются с одновременным по-вреж¬дением сосудов.
Из осложнений, развивающихся иногда после ранений нер¬вов, следует, кроме каузалгии, упомянуть еще о рефлекторных, параличах и контрактурах. Двигательные расстройства типа ги¬потонического пареза (чаще контрактуры) сосредоточиваются обычно в дистальном отделе конечностей, выходя по своему распространению за пре-делы области, иннервируемой повреж¬денным нервом; иногда наблюдается дрожание. Обычно присо¬единяются также того или иного характера чувствительные рас¬стройства, также довольно диффузные. Типичны значительные секреторные, сосуди-стые и трофические расстройства. Наблю¬дается повышение сухожильных рефлексов и механической воз¬будимости мышц. В генезе этих рефлекторных («физиопатических») расстройств имеет также значение ирритация симпати¬ческих нервных приборов (С.Н. Давиденков).
